新形勢下醫(yī)院醫(yī)保資金財務(wù)調(diào)控方案研究

馬青牧

摘要：現(xiàn)行醫(yī)療保險制度下醫(yī)保費(fèi)用差額結(jié)算制度將會對醫(yī)院的財務(wù)運(yùn)行情況產(chǎn)生重要影響。醫(yī)保統(tǒng)籌資金財務(wù)調(diào)控管理是醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理工作的重要組成部分。本文分析了醫(yī)保結(jié)算制度改革的變化趨勢和對醫(yī)院收入的影響，就新形勢下對醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)調(diào)控改革提出政策建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保資金;醫(yī)院;財務(wù)調(diào)控

醫(yī)療保險制度是我們國家為了滿足人民群眾基本醫(yī)療需求、提高人民群眾健康水平和生活質(zhì)量的一項(xiàng)重要的社會保障制度。

隨著我國醫(yī)保全民化、人口老齡化等社會經(jīng)濟(jì)變化趨勢凸顯，醫(yī)保資金的支出總量快速增長，國家財政的撥款總額難以支撐日益增長的醫(yī)保資金需求，變革醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算制度是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革深化發(fā)展的重要環(huán)節(jié)和必然選擇。醫(yī)療保險結(jié)算制度政策改革的新形勢給醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營管理帶來了巨大的壓力，也對醫(yī)院的醫(yī)保財務(wù)管理工作提出了嶄新的挑戰(zhàn)。醫(yī)保財務(wù)管理作為醫(yī)院財務(wù)管理的重要組成部分，如何完善醫(yī)保會計核算，控制醫(yī)保資金超支，保障醫(yī)院經(jīng)濟(jì)平穩(wěn)運(yùn)行對醫(yī)院發(fā)展起到非常重要的作用，是醫(yī)院在財務(wù)管理工作中必須積極和慎重考慮的重要事項(xiàng)。

一、醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)調(diào)控辦法改革的必要性

為了解決百姓“看病難，看病貴”的問題，我國近年來不斷提高醫(yī)療保險覆蓋率，目前我國參與基本醫(yī)療保險的人數(shù)超過了13億，全國基本醫(yī)療保險覆蓋率超過95%。對于公立醫(yī)院來說，全民參保意味著醫(yī)院未來的主要收入將來源于醫(yī)保患者，所以醫(yī)保收入的償付情況對醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀態(tài)具有重要影響。

從醫(yī)保財務(wù)管理的角度看，醫(yī)?；颊哚t(yī)療費(fèi)用結(jié)算具有特殊性，需要由醫(yī)保局來支付患者公費(fèi)報銷部分的款項(xiàng)。醫(yī)保局在向醫(yī)院支付這部分款項(xiàng)時實(shí)行差額結(jié)算制度，使醫(yī)院接診醫(yī)?；颊叩氖杖肟偞嬖跓o法償付的部分。這部分結(jié)算差額會嚴(yán)重制約醫(yī)院接診醫(yī)?；颊叩膶?shí)際收入。結(jié)算差額的大小取決于醫(yī)療保險管理體制采用何種結(jié)算辦法，在不同醫(yī)保結(jié)算方式下結(jié)算差額會有顯著差別，因此當(dāng)政府的醫(yī)保結(jié)算制度改革時，醫(yī)院也有必要在財務(wù)管理制度方面做出調(diào)整，這也是提高政治敏感度把國家政策方針落到實(shí)處的具體辦法。

二、新形勢下醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)調(diào)控的目標(biāo)

醫(yī)保收入結(jié)算差額調(diào)控對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的影響是一把雙刃劍。因?yàn)獒t(yī)保結(jié)算制度改革的目標(biāo)是控制醫(yī)保資金支出的過度增長，減少醫(yī)保資金不必要消費(fèi)，這于醫(yī)院追求營業(yè)額擴(kuò)大經(jīng)濟(jì)發(fā)展的目標(biāo)是不一致的。醫(yī)院醫(yī)保收入越高，花費(fèi)的醫(yī)保資金就越多，醫(yī)保超支金額也就會越大。在目前的政策環(huán)境下，對于醫(yī)院來說過度縮小醫(yī)保超支會抑制經(jīng)濟(jì)增長，無限增大醫(yī)保超支會造成虛假繁榮。所以我們對醫(yī)保超支的總量要進(jìn)行適度調(diào)節(jié)，將超支控制在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行可承受的范圍之內(nèi)，在經(jīng)濟(jì)增長和適度超支之間把握醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營的平穩(wěn)發(fā)展。

醫(yī)保結(jié)算政策改革代表著國家對醫(yī)保資金應(yīng)用方向的政策指導(dǎo)，結(jié)算辦法的變化使醫(yī)院在同種經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀態(tài)下的醫(yī)保超支缺口差異巨大，所以我們要隨時追蹤醫(yī)保結(jié)算辦法的變化，搞清楚我們國家目前政策控制的關(guān)鍵點(diǎn)是什么，鼓勵的關(guān)鍵點(diǎn)又是什么。要根據(jù)醫(yī)療保險結(jié)算制度的變化來調(diào)整醫(yī)院的財務(wù)管理策略，制定出對應(yīng)的管理辦法，才能跟得上時代的發(fā)展，才能有的放矢地進(jìn)行管理。我擔(dān)任醫(yī)保會計期間一直致力于研究適應(yīng)醫(yī)保結(jié)算政策發(fā)展變化的醫(yī)院醫(yī)保超支調(diào)控管理策略，協(xié)助領(lǐng)導(dǎo)制定醫(yī)院醫(yī)保統(tǒng)籌資金使用核算和超支管理辦法。

三、適應(yīng)政策變革的醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)調(diào)控方案設(shè)計

（一）調(diào)控方案的總體思路

醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)調(diào)控的總體思路是根據(jù)結(jié)算政策找出產(chǎn)生醫(yī)保財務(wù)虧損的管控要點(diǎn)，明確到底是哪一部分醫(yī)療費(fèi)用的增長是國家政策控制的主要范圍，進(jìn)一步分析哪些醫(yī)療行為是受到國家政策所抑制的，哪些醫(yī)療行為是被國家政策允許的。通過對醫(yī)保結(jié)算制度的研究和對醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)的多年跟蹤測算。我們逐漸發(fā)現(xiàn)了醫(yī)保結(jié)算差額產(chǎn)生的規(guī)律。醫(yī)院接診醫(yī)?；颊哂虚T診和住院兩種形式。門診患者一般情況沒有醫(yī)保報銷待遇，所以不使用國家醫(yī)保資金，與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)往來不產(chǎn)生結(jié)算差額。只有少數(shù)情況下門診患者的費(fèi)用結(jié)算會產(chǎn)生結(jié)算差額，即有部分門診大病患者享受住院患者的待遇，還有少數(shù)特殊人員和特殊病種門診醫(yī)療享受特別待遇，這部分情況產(chǎn)生的結(jié)算差額數(shù)量相對較少，從管理角度我們可以忽略不計。醫(yī)保結(jié)算差額產(chǎn)生的主要醫(yī)療行為是收治住院患者。需要住院的患者基本病情偏重，本身消費(fèi)額就比門診患者大，由于住院患者幾乎都要啟動醫(yī)保報銷待遇，需要消費(fèi)國家醫(yī)保資金多，是國家政策需要重點(diǎn)管控和嚴(yán)格審查的對象。所以醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)調(diào)控的范圍應(yīng)該放在住院方面，對住院患者的費(fèi)用總額進(jìn)行整體把控。

我們對醫(yī)保住院費(fèi)用的控制也要進(jìn)行深化和細(xì)致的管理。通過多年對醫(yī)保結(jié)算報表的數(shù)據(jù)分析我們發(fā)現(xiàn)并非全部住院費(fèi)用都要進(jìn)行醫(yī)保財務(wù)控制范疇，在患者住院費(fèi)用中醫(yī)保有醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)支付給醫(yī)院的應(yīng)收賬款可以分為兩部分。一部分是個人賬戶的資金，另一部分是醫(yī)?；鸬馁Y金。這兩部分資金中個人賬戶資金是屬于個人擁有的財產(chǎn)，在醫(yī)保結(jié)算的過程中全額償付不產(chǎn)生差額，而醫(yī)保基金的部分是國家的公共財產(chǎn)，醫(yī)保結(jié)算政策只對這一部分執(zhí)行差額償付制度。醫(yī)院在進(jìn)行醫(yī)保財務(wù)管理時，只需要正對醫(yī)保統(tǒng)籌基金部分的醫(yī)療消費(fèi)進(jìn)行管理即可，這樣的精細(xì)化管理重點(diǎn)突出，切合實(shí)際。在實(shí)際管控的過程中，不能把管理只停留在醫(yī)院層面，應(yīng)該要把核算的具體指標(biāo)明確細(xì)化到科室，到學(xué)科分組。管理越細(xì)致，政策的傳遞效果越明顯。我們在財務(wù)核算方面要將每個科室的醫(yī)保超支額度核算出來，便于作為管理結(jié)果的數(shù)據(jù)參考比較標(biāo)準(zhǔn)。

（二）次均定額時期的調(diào)控方案

從醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理的角度來看，醫(yī)保結(jié)算形勢的變化可以劃分為兩大個階段，分別是次均定額時期和總額預(yù)付時期。2012年是醫(yī)保結(jié)算辦法改革的分水嶺。在此之前，醫(yī)保收入償付采用次均定額結(jié)算方式，即患者每次住院時在統(tǒng)籌基金部分無論消費(fèi)多少，都按照固定的統(tǒng)籌定額來結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用，醫(yī)院采用的醫(yī)保財務(wù)管理策略是以全部統(tǒng)籌基金支出扣減次均定額來計算每名住院患者的超定額，再將患者的超支情況匯總歸集到科室，作為科室的考核指標(biāo)，鼓勵科室多收治患者，降低平均住院費(fèi)用。

（三）總額預(yù)付時期的調(diào)控方案

從2012年開始，醫(yī)保結(jié)算方式發(fā)生重大改革，從次均定額向以總額預(yù)付為主體的復(fù)合付費(fèi)方式轉(zhuǎn)變，這種變化對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營產(chǎn)生巨大影響。在總額付費(fèi)方式下，醫(yī)院全年的醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入是固定的，醫(yī)院再也不能像過去那樣通過住院人次的增長調(diào)節(jié)醫(yī)保收入。在新形勢下，如果不采取措施對醫(yī)保收入總量及結(jié)構(gòu)加以控制，醫(yī)院將面臨大額應(yīng)收醫(yī)療款壞賬壓力，加大財務(wù)運(yùn)營風(fēng)險。所以醫(yī)院實(shí)施醫(yī)保統(tǒng)籌資金調(diào)控是勢在必行。

在這種形式下，醫(yī)院醫(yī)保管理面臨一個重要難題，就是如何核算各個科室的醫(yī)保超支情況。在總額預(yù)付情況下，已經(jīng)不能像過去那樣計算出每一名患者的費(fèi)用結(jié)算差額了，這時改革醫(yī)保超支核算辦法是實(shí)施醫(yī)保統(tǒng)籌資金調(diào)控的重要手段。在總額預(yù)付結(jié)算制度下，將費(fèi)用調(diào)控從醫(yī)院傳導(dǎo)到科室及臨床醫(yī)生的前提是把總額指標(biāo)在科室之間進(jìn)行合理、科學(xué)、公平的拆分。為了解決這一難題，我參照醫(yī)保付費(fèi)體制改革的總體精神進(jìn)行新政策下醫(yī)保統(tǒng)籌資金分配辦法的研發(fā)，反復(fù)測算多個指標(biāo)，經(jīng)過多次方案修改，最終確定了醫(yī)院目前正在使用的醫(yī)保總額分配及調(diào)控方案。新方案綜合考慮每個科室的門診量、床位數(shù)、住院人次、住院自費(fèi)部分和公費(fèi)部分的消費(fèi)總額等數(shù)量指標(biāo)按照相應(yīng)比例計算出在總額分配中的占比。以新方案為依據(jù)，我們每年測算醫(yī)院醫(yī)?？傤~資金規(guī)模，計算分配療區(qū)醫(yī)保定額，同時編制各療區(qū)每月醫(yī)保資金運(yùn)行情況表，對各療區(qū)過度超支提出預(yù)警，為領(lǐng)導(dǎo)決策醫(yī)保超支宏觀調(diào)控方向提供參考。這套方案執(zhí)行后有效控制新結(jié)算制度下醫(yī)院醫(yī)保超支嚴(yán)重且增長過快的局面，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)保資金良性運(yùn)行和經(jīng)濟(jì)的平穩(wěn)發(fā)展。

四、結(jié)束語

醫(yī)保財務(wù)管理的發(fā)展是一項(xiàng)任重而道遠(yuǎn)的工作，學(xué)習(xí)和研究的道路永無止境。伴隨黨中央健康中國的宏偉發(fā)展戰(zhàn)略，醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)將會蓬勃發(fā)展，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革還將深入推進(jìn)，醫(yī)保費(fèi)用的支付方式改革也在不斷的探索之中，這會對公立醫(yī)院的財務(wù)管理水平持續(xù)提出新的要求。我們要繼續(xù)努力深入研究國家政策的發(fā)展變化方向，制定配合國家政策導(dǎo)向的醫(yī)院財務(wù)管理模式，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)增長和社會效益的平衡發(fā)展。