原發(fā)性肝癌的64排128層螺旋CT肝動(dòng)脈血管成像與DSA對(duì)照分析

蔣光仲，鄧俊耀，陸佳華，葉梅英，蔣河君，唐名杰，唐祖軍

（廣西桂林市婦幼保健院 廣西 桂林 541001）

多層螺旋CT血管造影術(shù)（multi-slice spiral CT angiography,MSCTA）是近十幾年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)新興的無(wú)創(chuàng)性血管成像技術(shù)，64排128層螺旋CT以其掃描速度快、時(shí)間空間分辨率高等優(yōu)點(diǎn)，為多角度、多方位觀察肝癌病灶形態(tài)及周?chē)鞴偈芮智闆r提供了可能，且能重建出更高質(zhì)量的三維血管影像，長(zhǎng)期以來(lái)均以肝動(dòng)脈造影及門(mén)靜脈造影DSA檢查作為診斷肝癌血管性病變的金標(biāo)準(zhǔn)，但其為有創(chuàng)性檢查方法。有關(guān)原發(fā)性肝癌64排128層螺旋CT多期肝血管造影與DSA進(jìn)行對(duì)比研究的報(bào)道相對(duì)較少，本文對(duì)64排128層螺旋CT多期肝血管造影的成像技術(shù)、優(yōu)勢(shì)及其與DSA的相關(guān)性行進(jìn)一步探討。

1 資料與方法

1.1 資料

研究對(duì)象：收治我院2015年1月—2018年9月期間的原發(fā)性肝癌患者90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均經(jīng)臨床檢查及病理證實(shí)為原發(fā)性肝癌；（2）所有患者心肺功能、腎功能正常，且無(wú)介入栓塞治療禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有高血壓、糖尿病等內(nèi)科基礎(chǔ)疾病的患者；（2）既往存在碘過(guò)敏史且無(wú)法耐受增強(qiáng)掃描者。男、女性患者的比例分別為55例、35例；年齡范圍：下限值為34歲，上限值為80歲，年齡平均值（54.56±3.97）歲。肝功能Child分級(jí)：A級(jí)58例，B級(jí)32例。術(shù)后病理診斷：膽管細(xì)胞癌10例，肝細(xì)胞癌73例，混合細(xì)胞癌7例。

1.2 方法

64排128 層螺旋CT肝血管成像檢查方法：檢查前禁食6小時(shí)以上，掃描前10～20分鐘口服清水600～800ml，上床檢查前再喝500ml左右，并訓(xùn)練病人做屏氣動(dòng)作。

所用儀器為 64排128層螺旋CT（GE美國(guó)通用電氣公司），對(duì)患者進(jìn)行掃描時(shí)，將各參數(shù)進(jìn)行以下設(shè)定：管電壓120kV；轉(zhuǎn)速0.8s/r；螺距：0.984:1；層厚5mm；準(zhǔn)直64×0.625mm。所用對(duì)比劑為碘海醇或歐乃派克350mgl/ml，首先對(duì)患者建立肘靜脈通路，以3～5ml/sec左右的注射流率將80～100ml的對(duì)比劑高壓注入。隨后選用智能追蹤觸發(fā)掃描技術(shù)從右側(cè)膈頂部到髂骨嵴連線(xiàn)上緣水平進(jìn)行掃描，值得注意的是，掃描前囑患者屏氣，直至掃描結(jié)束后可正常呼吸。隨后將掃描所得原始數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)重建，重建層厚為0.625mm，再將重建數(shù)據(jù)傳至后處理工作站(Advantage Windows4.6，GE MedicalSystems)利用多平面重建技術(shù)（MPR），最大密度投影法（MIP）與容積再現(xiàn)（VRT）等進(jìn)行動(dòng)脈期血管重建技術(shù)，隨后對(duì)患者肝動(dòng)脈正常解剖結(jié)構(gòu)或異常、腫瘤供血?jiǎng)用}的支數(shù)及來(lái)源，以及門(mén)靜脈栓子、動(dòng)靜脈瘺等情況進(jìn)行對(duì)比。此外，利用Refomat軟件獲得冠狀、矢狀及橫斷面的二維多平面重建（MPR）圖像，用于顯示肝實(shí)質(zhì)。

DSA檢查：在患者介入治療期間進(jìn)行DSA檢查。利用改良Seldinger穿刺技術(shù)和18G穿刺針對(duì)左/右股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，穿刺成功后，留置血管鞘將5FRH導(dǎo)管置入，直至到達(dá)肝動(dòng)脈。注射非離子型碘對(duì)比劑，輸注速率為4～6ml/s，進(jìn)行肝動(dòng)脈超選造影，對(duì)肝動(dòng)脈分支、走形、病變?nèi)旧闆r以及供血?jiǎng)用}進(jìn)行明確，觀察是否存在動(dòng)靜脈瘺。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察肝動(dòng)脈的正常解剖及變異情況；對(duì)腫瘤供血?jiǎng)用}情況及腫瘤血管顯示情況進(jìn)行觀察；觀察門(mén)靜脈栓子、門(mén)脈高壓、動(dòng)靜脈瘺等情況；觀察病灶強(qiáng)化情況；觀察介入治療前后原病灶栓塞情況、是否有其他新生血管供血，判斷碘油沉積情況、新發(fā)病灶出現(xiàn)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將兩組各項(xiàng)觀察指標(biāo)數(shù)據(jù)錄入統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS21.0中進(jìn)行處理，用[n(%)]的形式表示計(jì)數(shù)資料，卡方檢驗(yàn)，用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）的形式予以表示計(jì)量資料，t檢驗(yàn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)為P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 肝動(dòng)脈的正常解剖及變異情況

CTA檢查顯示，按照Michels[1]分型標(biāo)準(zhǔn)對(duì)肝動(dòng)脈解剖及變異情況進(jìn)行進(jìn)一步劃分，90例患者中肝動(dòng)脈正常解剖即I型68例，肝動(dòng)脈解剖變異22例，其中屬于MichelsII型6例，Ⅲ型3例，Ⅴ型4例（圖2、3、4），Ⅵ型2例，Ⅷ型1例，Ⅸ型3例，腹腔干與腸系膜上動(dòng)脈共干3例，以DSA為標(biāo)準(zhǔn)，CTA對(duì)肝動(dòng)脈解剖變異的診斷符合率高達(dá)百分之百。

見(jiàn)表1所示：

表1 對(duì)比肝動(dòng)脈的正常解剖及變異情況（n=90，n,%）

圖1 肝左葉外側(cè)段巨塊型肝癌。圖2、3顯示增粗迂曲的腫瘤血管湖及肝左動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈分支血管供血。圖4 DSA清楚顯示腫瘤的供血血管與CTA相同。

2.2 不同后處理技術(shù)的肝動(dòng)脈顯示情況

重建血管質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照Tanikahe[2]的肝動(dòng)脈評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，肝動(dòng)脈以左右支為一級(jí)分支，依次往下類(lèi)推分出血管的2、3、4、5級(jí)分支。MIP、VR技術(shù)對(duì)于1級(jí)、2級(jí)肝動(dòng)脈的顯示清晰度一致，在3級(jí)肝動(dòng)脈方面對(duì)比差異不大（P＞0.05），MIP技術(shù)對(duì)4級(jí)及以上肝動(dòng)脈的顯示數(shù)據(jù)比VR技術(shù)高（P＜0.05），MIP與DSA在腫瘤血管的顯示方面基本一致，兩者之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ，CTA在顯示肝動(dòng)脈的1、2、3級(jí)血管與DSA相仿（P＞0.05），但在顯示末梢血管方面較DSA差（P＜0.05）。具體見(jiàn)表2、3、4。

表2 比較MIP技術(shù)、VR技術(shù)的肝血管顯示情況 [（n=90，n,%）]

表3 對(duì)比MIP、VR技術(shù)的腫瘤供血?jiǎng)用}、腫瘤血管的顯示能力[n=90，n,%]

表4 MSCTA與DSA對(duì)肝動(dòng)脈圖像質(zhì)量對(duì)比[n=90，n,%]

2.3 腫瘤血供類(lèi)型

90例原發(fā)性肝癌患者的供血?jiǎng)用}經(jīng)多種后處理技術(shù)除3例彌漫型肝癌患者未能明確供血?jiǎng)用}外，其余均明確顯示；結(jié)節(jié)型肝癌22例，肝左動(dòng)脈供血2例，肝右動(dòng)脈供血14例，肝左右動(dòng)脈供血6例；巨塊型肝癌65例（見(jiàn)圖1），肝左動(dòng)脈供血8例，肝右動(dòng)脈供血48例，肝左右動(dòng)脈供血9例；90例患者中肝外動(dòng)脈供血30例，其中右膈肌動(dòng)脈供血20例。除了3例彌漫型肝癌患者之外，供血分支情況如下，單支供血?jiǎng)用}45例，2支供血?jiǎng)用}36例，3支供血?jiǎng)用}4例，4支供血?jiǎng)用}2例，DSA檢查均得到證實(shí)。

2.4 原發(fā)性肝癌腫瘤病灶的表現(xiàn)

87例原發(fā)性肝癌患者共發(fā)現(xiàn)病灶100個(gè)，平掃呈低或稍低密度，增強(qiáng)以動(dòng)脈期明顯不均勻性強(qiáng)化、門(mén)靜脈期及平衡期強(qiáng)化程度下降為主要表現(xiàn)；3例彌漫性肝癌患者，平掃呈片狀及結(jié)節(jié)狀低密度影，邊緣欠清，動(dòng)脈期呈明顯不均勻性強(qiáng)化，門(mén)靜脈期及平衡期呈低密度改變。病變伴發(fā)相應(yīng)血管改變?nèi)绫?所示，其中8例動(dòng)靜脈瘺病例在DSA治療中均得到證實(shí)，DSA發(fā)現(xiàn)門(mén)靜脈癌栓21例，CTA門(mén)靜脈癌栓檢出率明顯高于DSA（P＜0.05），如表6所示。

表5 不同腫塊類(lèi)型的影像學(xué)表現(xiàn)（n）

表6 門(mén)靜脈癌栓檢出率

2.5 原發(fā)性肝癌介入治療前后評(píng)估

43例患者經(jīng)過(guò)兩次或以上的DSA、CTA對(duì)照研究，包括22例結(jié)節(jié)型肝癌和21例巨塊型肝癌。43例患者在介入手術(shù)治療前經(jīng)64排128層螺旋CT增強(qiáng)檢查，治療后進(jìn)行復(fù)查，針對(duì)原病變的碘油沉積情況、供血?jiǎng)用}栓塞及供血情況、原病灶有無(wú)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移等，再次進(jìn)行介入栓塞治療。

43例患者經(jīng)過(guò)介入治療后復(fù)查CTA示：6例患者腫塊碘油沉積為完全型，9例缺損型（圖5），22例斑塊型，6例稀疏型，12例碘油沉積密實(shí)，碘油沉積欠佳31例。6例患者腫瘤病灶栓塞好，其中1例又出現(xiàn)新發(fā)病灶，37例病灶（圖6）仍有供血，4例患者原腫瘤供血?jiǎng)用}已栓塞，通過(guò)肝右動(dòng)脈或肝左動(dòng)脈的側(cè)支動(dòng)脈供血，CTA檢查未顯示，DSA造影檢查發(fā)現(xiàn)，1例病人右側(cè)膈肌動(dòng)脈供血已栓塞，但肝右動(dòng)脈仍然參與供血，3例患者治療過(guò)程中出現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶，CTA發(fā)現(xiàn)原病灶復(fù)發(fā)4例，DSA發(fā)現(xiàn)6例，其中2例因碘油沉積的影響在原始軸位圖像上可以看到原病灶周?chē)母螌?shí)質(zhì)有不同程度的強(qiáng)化，但是在CTA未能夠清晰顯示病灶的供血?jiǎng)用}，CTA漏診胃左動(dòng)脈分支血管供血1例，DSA檢查發(fā)現(xiàn)。

圖5 顯示腫瘤介入術(shù)后碘油呈缺損型沉積。

圖6 腫瘤介入術(shù)后腫瘤供血血管顯示較前細(xì)小，腫瘤血管顯示不清。

3 討論

64排128 層螺旋CT即CTA利用多種后處理技術(shù)可顯示肝臟血管解剖變異情況，且具有較高的敏感度，對(duì)1級(jí)、2級(jí)及3級(jí)肝血管的顯示率為100.00%；同DSA對(duì)照，在3級(jí)及以下肝血管的顯示情況無(wú)明顯差異，提示CTA對(duì)肝動(dòng)脈解剖變異的診斷率為100.00%，且肝臟4級(jí)及以上的血管分支CTA圖像顯示為動(dòng)脈血管邊緣毛糙、呈鋸齒狀改變，但是CTA能將原發(fā)性肝癌的臨床診斷要求滿(mǎn)足。隨著肝血管成像研究的深入，越來(lái)越多的血管變異類(lèi)型被檢出，本次研究中的肝動(dòng)脈解剖變異性較高說(shuō)明了CTA在此方面的優(yōu)勢(shì)。

原發(fā)性肝癌的供血類(lèi)型包括規(guī)則性供血、變異性供血、寄生性供血三種，當(dāng)肝臟內(nèi)出現(xiàn)腫瘤時(shí)，肝動(dòng)脈終末支及鄰近臟器側(cè)支循環(huán)的開(kāi)放，易引起肝外供血的發(fā)生，其中以肝右動(dòng)脈供血比較常見(jiàn)，本次研究中肝左動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈、肝左右動(dòng)脈供血分別為10例、62例、15例證明了上述觀點(diǎn)的真實(shí)性。另外64排128層螺旋CT能夠準(zhǔn)確判斷腫瘤供血?jiǎng)用}的來(lái)源，確定不同腫塊類(lèi)型的供血?jiǎng)用}支數(shù)，能夠評(píng)估腫瘤血管改變情況。原發(fā)性肝癌的CTA表現(xiàn)為腫瘤血管的迂曲、扭曲、擴(kuò)張、僵直、移位等，存在腫瘤血管染色不均情況。原發(fā)性肝癌患者多存在肝硬化、門(mén)靜脈高壓的情況。另外通過(guò)分析CTA影像學(xué)表現(xiàn)，可觀察到腫瘤病灶的強(qiáng)化情況[3]，并發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈瘺、門(mén)脈癌栓、下腔靜脈癌栓、腸系膜上靜脈癌栓、脾靜脈癌栓、門(mén)脈海綿樣變性、門(mén)脈高壓等并發(fā)癥，分別為8例、34例、5例、3例、2例、5例、40例。動(dòng)靜脈瘺在周?chē)?、巨塊型肝癌中的發(fā)生率較高，在CT增強(qiáng)動(dòng)脈期會(huì)出現(xiàn)血管強(qiáng)化情況，呈“毛刷狀”；門(mén)脈癌栓是由來(lái)自肝動(dòng)脈血供的富血供腫瘤栓子進(jìn)入門(mén)靜脈形成栓子所致，CTA表現(xiàn)為門(mén)靜脈血管壁強(qiáng)化。

64排128 層螺旋CT其應(yīng)用在介入栓塞治療中，可對(duì)碘油沉積情況進(jìn)行觀察[4]，明確新生血管供血情況，判斷是否存在新發(fā)病灶或原發(fā)病灶復(fù)發(fā)情況[5]，當(dāng)原發(fā)性肝癌患者經(jīng)介入栓塞治療后CTA顯示病灶內(nèi)碘油沉積量＞75%時(shí)表明可提高患者的生存率。本組病例中有4例患者可見(jiàn)新生血管供血，6例原發(fā)病灶復(fù)發(fā)，4例患者出現(xiàn)新發(fā)病灶，這可能與介入栓塞治療后，肝臟裸區(qū)出現(xiàn)側(cè)枝血管供血有關(guān)，因此介入手術(shù)治療前對(duì)肝癌患者行128層螺旋CT血管成像檢查，不僅可以提供血管變異情況以供手術(shù)方案的制備，也能夠?qū)πg(shù)后預(yù)后進(jìn)行有效評(píng)估[6]，通過(guò)與DSA的對(duì)照研究，便于在介入栓塞治療前確定碘油用量及治療具體步驟，從而促進(jìn)療效的提高。

總之，通過(guò)CTA與DSA的對(duì)照，說(shuō)明64排128層螺旋CT對(duì)于肝血管顯示的準(zhǔn)確性較高，對(duì)介入治療提供有價(jià)值的指導(dǎo)。