高依賴病房的建立

祁 琴，金國榮，荊 迪，陳 蕾

(1.浙江明州康復(fù)醫(yī)院護理部，杭州 312000；2.浙江明州康復(fù)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，杭州 312000)

臨床上習(xí)慣把病情稍不穩(wěn)定并可能發(fā)生并發(fā)癥的患者均送往ICU，造成ICU床位、設(shè)備及人員相對不足的同時有些患者在ICU也容易產(chǎn)生監(jiān)護室綜合征[1]；有時又不得不將某些較重的患者直接送回普通病房，給普通病房加大工作壓力，也增加重?；颊咧胤礗CU的幾率。設(shè)置高依賴病房(High Dependency Unit)，可以彌補這方面的遺憾[2]。HDU病房可以為患者提供24小時密切醫(yī)療監(jiān)測和護理，同時可以開展早期積極床旁康復(fù)訓(xùn)練和健康教育[3]，為積極提高重癥患者的康復(fù)預(yù)后起到關(guān)鍵的作用。本中心于2016年5月建立高依賴病房(HDU)，設(shè)有床位16張，運作效果良好，2017年5月床位增加至31張。此舉有效緩解本院ICU床位緊張的問題，并幫助ICU患者把握住最佳治療時機早期進行綜合康復(fù)治療，運行至今，成效顯著。

1 HDU硬件和人員配置

本院選擇將ICU對面的普通病房改建為HDU病房。每個病房配備相應(yīng)的呼吸機、監(jiān)護儀、氣墊床、營養(yǎng)泵等，整體醫(yī)療設(shè)備配置需求比ICU少。每個病房配備一套護士專用桌椅；另設(shè)立單獨的治療室、處置室、護士站。再增設(shè)門禁系統(tǒng)與普通病房隔開，工作人員按指紋解鎖后方可進入。HDU在硬件設(shè)施上，更強調(diào)的是大型康復(fù)設(shè)備的接入，每個病房有足夠大的空間放置床邊腳踏車、輪椅轉(zhuǎn)移設(shè)備、床邊站立床等?；颊呷绮∏榧又鼗蛐钃尵?，可直接轉(zhuǎn)回ICU進一步救治；如病情好轉(zhuǎn)可轉(zhuǎn)出至門禁外的普通病房，即ICU-HDU-普通病房形成一個完整的治療鏈。HDU對醫(yī)師、治療師、護士的配置有嚴格的要求，不但要擁有扎實的臨床各學(xué)科基礎(chǔ)知識，更要熟練掌握康復(fù)治療技術(shù)。護理團隊以經(jīng)過ICU專業(yè)培訓(xùn)、工作3年以上的護士為主，醫(yī)師由ICU醫(yī)師兼顧。床∶護比例為1∶0.3～1，床∶醫(yī)比例為1∶0.25～0.17，另再配置護工4名；相比原來ICU的配置，節(jié)省很多人員的開支。

2 HDU患者收治及轉(zhuǎn)出的標準及相關(guān)制度建立

收治HDU患者的標準不易確立，本院主要參照美國zimmerman[4]及國外常用的兩個評分系統(tǒng)，即Cullen改良的TISS及Morgan改良的APACHE評分系統(tǒng)(表1)。本院臨床根據(jù)這兩個評分系統(tǒng)再結(jié)合臨床實際、患者具體病情進行綜合評估，提出：康復(fù)早期(此期為疾病的急性期)患者經(jīng)ICU、急診及相關(guān)臨床?？浦委熀?，病情較重但血流動力學(xué)穩(wěn)定，有嚴重或明顯功能障礙、康復(fù)潛力較大并具有一定的認知功能，即可轉(zhuǎn)入HDU。根據(jù)臨床收治的經(jīng)驗逐漸確立HDU的收治標準為：①經(jīng)ICU搶救后生命體征穩(wěn)定仍需康復(fù)治療的患者；②顱腦損傷伴意識障礙或帶有氣切套管；③腦血管意外伴意識障礙或帶有氣切套管；④脊髓損傷帶有氣切套管或循環(huán)不穩(wěn)定；⑤呼吸衰竭需長期使用呼吸機或需進行序貫撤機；⑥慢性心功能不全終末期需行心臟康復(fù)治療；⑦缺血缺氧性腦病伴意識障礙或帶有氣切套管。根據(jù)患者的病情，當患者停用呼吸機、氣切套管拔除后，生命體征及病情平穩(wěn)，無泌尿及呼吸道感染，無深靜脈血栓及壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生，患者ADL評分提高，家屬照顧患者能力的評分提高，兩項評分中有一項達到60分以上，患者可遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)接受治療。

表1 APACHE評分

注：無論向左向右，評分越多，預(yù)后越差。根據(jù)病情可能惡化的傾向性，決定是否收入HDU

同時根據(jù)HDU病房醫(yī)護人員工作的實際情況及24小時開放式陪護的特點重新制定一套HDU的管理制度：《HDU每日工作流程》、《HDU各班護士工作職責》、《HDU院感質(zhì)控標準》、《HDU應(yīng)急預(yù)案》、《HDU陪護、探視制度》等，使得病房運作有據(jù)可依，并根據(jù)運行過程中的實際情況，及時進行相關(guān)制度的修改及完善。

3 結(jié) 果

本院HDU自開科以來，共收治患者270例，男194例、女76例，年齡12～93歲、平均42.5歲。其中20例發(fā)生病情加重轉(zhuǎn)回ICU，15例轉(zhuǎn)至外院行進一步治療，241例好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出至普通病房。入住時間2～120天，平均65天。200例氣管切開患者，145例成功拔除氣切套管；175例患者ADL評分由入病房時的17.1分上升至32.1分；患者家屬能掌握為患者擦身、翻身、拍背、更換衣褲、協(xié)助進餐、留置胃管的護理、大小便的護理、協(xié)助患者床和平車及輪椅之間的轉(zhuǎn)換、協(xié)助患者床邊坐立及行走等方法。入住期間發(fā)生意外拔除胃管5例，拔除深靜脈置管1例，拔除氣管套管1例，發(fā)生難免壓瘡2例，無跌倒、墜床、燙傷、走失、自殺等意外事件發(fā)生，患者及家屬滿意率為97.13%。

4 體 會

4.1節(jié)約醫(yī)院的經(jīng)營成本HDU病房介于ICU和普通病房的醫(yī)護人數(shù)配比，比ICU較少儀器設(shè)備要求，相比ICU節(jié)省很多設(shè)備和人員的開支[5]，同時也減輕ICU工作人員的工作負荷[6]，大幅度節(jié)約醫(yī)院的經(jīng)營成本，加快ICU床位的周轉(zhuǎn)率。

4.2降低患者醫(yī)療費用入住HDU病房，縮短患者ICU的住院天數(shù)，使得住院消費大幅度降低；同時由于患者多數(shù)自理能力差或者不能自理，需請護工照顧，家屬經(jīng)濟負擔很重。HDU病房實行24小時開放式陪護，醫(yī)護人員可指導(dǎo)陪護的家屬參與患者的基礎(chǔ)護理和生活照顧，節(jié)省其雇傭陪護的費用，減輕家屬的負擔[7]。

4.3縮短患者ICU住院時間抓住最佳康復(fù)治療時機ICU患者雖生命體征平穩(wěn)，但因無法脫離呼吸機，病情相對較重，無法直接轉(zhuǎn)入普通康復(fù)病房，這就造成ICU床位積壓，周轉(zhuǎn)率低下。HDU病房的建立，使得以上這部分患者能及時從ICU轉(zhuǎn)出，加快ICU的床位周轉(zhuǎn)，縮短患者ICU住院時間。ICU患者長期臥床、制動，無法進行任何活動，器官、關(guān)節(jié)、肌肉等都會出現(xiàn)功能障礙[8]，有的患者會出現(xiàn)譫妄癥狀[9]。HDU的建立，打破這種常規(guī)，患者即便帶著呼吸機，也可以在病房里進行相關(guān)的康復(fù)訓(xùn)練，如床上踏車、床邊站立，呼吸機攜帶下高壓氧治療等，為患者抓住早期康復(fù)治療的時機。

4.4提高患者全身功能水平減少并發(fā)癥的發(fā)生HDU病房給患者提供密切的醫(yī)療監(jiān)測和護理，并同步對患者進行全面的康復(fù)治療，使得患者更早更快地進入到康復(fù)治療的循環(huán)過程。這一舉措大幅度提高患者的全身功能水平，減少并發(fā)癥的發(fā)生，同時感染風(fēng)險大大降低[10]。醫(yī)師、護士、治療師、護工、家屬的全程參與各司其職，使得患者能合理、有效地接受康復(fù)、診治，創(chuàng)建區(qū)別于ICU的良好、合理的診療環(huán)境。

4.5改變護士的服務(wù)理念提高家屬滿意度HDU病房的建立，限定一個家屬可24小時陪護，在救治患者的同時，護士需改變服務(wù)理念，根據(jù)患者及家屬的心理狀況、社會文化背景及健康需要，掌握溝通交流的方式和技巧；同時家屬24小時陪護在旁，還可以消除或減輕清醒患者心理問題，降低ICU綜合征的發(fā)生[11]。護士在完成本職護理工作的同時，指導(dǎo)家屬照顧患者，使家屬參與到患者的護理中，并對護士的工作有了全面的了解，既增加護理的透明度，也提高家屬對護理工作的理解和支持度，提高患者及家屬的滿意度。

4.6院感需要嚴格把控本院的HDU患者除從本院ICU轉(zhuǎn)入外，其余全來自外院，在入住本院前在外院已接受過手術(shù)或緊急處置，多半攜帶有多重耐藥菌及肺部感染，所以入院第一步做好感染的篩查登記、感染患者的隔離以及后續(xù)跟蹤很重要。24小時開放式的家屬陪護，也增加患者感染的風(fēng)險。每一個患者入住HDU病房后，責任護士需對陪護的家屬進行院感基礎(chǔ)知識的宣教，主要從洗手、床邊環(huán)境的管理、隔離衣的穿脫要求、生活垃圾與醫(yī)療垃圾的正確分類、陪護與探視的時間與要求等方面進行講解，并及時進行評估家屬的掌握度，未達到完全掌握的家屬，護士每日再進行宣教直至家屬完全掌握。同時病區(qū)的院感質(zhì)控護士每月定期進行1～2次統(tǒng)一院感健康講座，讓家屬認識到院感把控的重要性，提高其參與性和配合度。

HDU病房的運行，醫(yī)師需要把控好收治標準，醫(yī)護人員需要嚴格按照新病房制定的制度和流程去管理、工作，并在運行中不斷提出改進的意見。HDU病房的建立既緩解ICU的床位緊張，便于一般危重患者(單一器官衰竭)從HDU病房安全過渡到普通病房，又便于部分病情加重的患者及時轉(zhuǎn)回ICU進行搶救。其節(jié)約醫(yī)院的經(jīng)營成本；縮短患者在ICU的停留時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，也能很大程度減輕患者的經(jīng)濟負擔，保證更好的功能恢復(fù)水平；改變護士的服務(wù)理念，提高家屬的參與度與滿意度，值得推廣。