醫(yī)院急危重?fù)尵然颊咛攸c(diǎn)及轉(zhuǎn)歸現(xiàn)狀

鄧興興,席淑華,李 蕊,彭 飛

(海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院，上海 200003)

分級(jí)診療是指不同層級(jí)、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間通過多種實(shí)現(xiàn)方式，在醫(yī)療服務(wù)上的一種分工合作的狀態(tài)，其實(shí)質(zhì)是一種基于醫(yī)療服務(wù)需求的逐級(jí)診治過程，以及醫(yī)療資源配置和使用效率最大化、患者管理服務(wù)精細(xì)化的醫(yī)療服務(wù)形態(tài)[1]。與很多分級(jí)診療制度較完善的國(guó)家相比，我國(guó)當(dāng)前建立分級(jí)診療體系存在較多的現(xiàn)實(shí)問題，其中之一就是各級(jí)各類醫(yī)院功能定位不清，臨床診療技術(shù)的引進(jìn)和使用未得到有效管理[2]。2017年，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》[3]明確了各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)的功能定位：城市三級(jí)醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)；城市二級(jí)醫(yī)院主要接收三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性病恢復(fù)期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者及危重癥穩(wěn)定期患者。鑒于此，本文通過分析現(xiàn)階段上海市兩所不同區(qū)域二級(jí)甲等醫(yī)院收治的急危重癥搶救患者的來源、特點(diǎn)及轉(zhuǎn)歸，以期對(duì)即將開展的急危重癥患者的轉(zhuǎn)診及上下聯(lián)動(dòng)救治急危重癥患者提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象選取2017年1—9月到上海市兩所二級(jí)甲等醫(yī)院急診就診且在急診救治的過程中實(shí)施搶救的急危重癥患者，排除在入急診時(shí)已經(jīng)死亡的患者，共計(jì)528例。甲院為郊區(qū)中心醫(yī)院共計(jì)332例，男性186例、女性146例，年齡為13～100歲、平均年齡67±2.38歲。乙院為市中心醫(yī)院196例，男性89例、女性107例，年齡為18～100歲、平均年齡72±3.36歲。

1.2方法

1.2.1 數(shù)據(jù)采集 查閱兩所醫(yī)院急診搶救患者的病史，且隱去患者的姓名信息，實(shí)地走訪，回顧性分析甲、乙兩院急診搶救患者的來源、搶救時(shí)間、搶救成功率、疾病類型、患者轉(zhuǎn)歸，經(jīng)兩人核實(shí)后，共同進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，并進(jìn)行信息錄入的清理和糾錯(cuò)。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，描述資料采用構(gòu)成比，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1甲乙兩院急診搶救患者的來源主要以120送入為主(380，70.9%)、其次為自行就診(150，27.99%)(表1)。

表1 甲乙兩院急診搶救患者的來源

2.2甲乙兩院搶救患者疾病類型分布以心血管疾病(136，25.76%)、普外科、腦外科(100，18.94%)、外傷(73，13.83%)、腦血管系統(tǒng)(86，16.29%)、呼吸系統(tǒng)(65，12.31%)為主(表2)。

2.3甲乙兩院搶救患者的轉(zhuǎn)歸以留觀為主(242,51.71%)，其次是回家(97，20.73%)與住院(97，20.73%)，而轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院的較少(表3)。

表2 甲乙兩院搶救患者病癥

表3 甲乙兩院搶救患者的轉(zhuǎn)歸

2.4甲乙兩院搶救后死亡患者的病種及死亡人數(shù)情況死亡人數(shù)居多的疾病以心血管疾病(占35.5%)與腦血管疾病(占30.6%)為主，其次為呼吸系統(tǒng)疾病(占19.4%)(表4)。

表4 搶救后死亡患者的病因

2.5甲、乙兩院搶救患者的年齡搶救患者主要以老人居多，共363人(占68.8%)。其中61～70歲有83人(占15.7%)，71～80歲有73人(占13.8%)，最多的是81～100歲的患者，有207人(占39.2%)(表5)。

表5 甲乙兩院搶救患者的年齡情況分布

2.6甲乙兩院氣管插管與胸外按壓的情況甲院實(shí)施氣管插管的人數(shù)占了33.7%，實(shí)施胸外按壓的人數(shù)占了18.7%；而乙院實(shí)施胸外按壓與氣管插管的人數(shù)幾乎為零(表6)。

表6 甲乙兩院氣管插管與胸外按壓

3 討 論

3.1120救護(hù)在急危重癥患者救治過程中起重要作用從調(diào)查的兩所二級(jí)甲等醫(yī)院急危重癥搶救患者的來源看，主要是120送入為主，占70.9%，尤其是郊區(qū)中心醫(yī)院，占75.90%。由此可見，120救護(hù)在急危重癥患者院前急救中起到非常重要的作用，已經(jīng)成為分級(jí)診療中重要組成部分。如果能為120院前急救中心建立一個(gè)快速又準(zhǔn)確的病情預(yù)警評(píng)估工具，對(duì)分級(jí)診療的實(shí)施效果較為明顯。首先，120接到急救電話后，在見到患者的第一時(shí)間，使用預(yù)警評(píng)估系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行初步評(píng)估、初步判斷，根據(jù)病情的輕重緩急，提出意見，尊重家屬的意愿，選擇最合適的醫(yī)院就診。對(duì)于病情相對(duì)比較輕的患者，對(duì)患者提出有效的信息，同時(shí)尊重患者的選擇，將患者送往相對(duì)較專業(yè)的醫(yī)院；而對(duì)于病情相對(duì)較嚴(yán)重者，應(yīng)及時(shí)就近送入三級(jí)醫(yī)院，減少患者的就診時(shí)間，增加患者的搶救成功率。在120設(shè)立預(yù)警評(píng)估系統(tǒng)，也符合120“就近、救急、同時(shí)尊重患者意愿，綜合考慮醫(yī)院醫(yī)療資源與人員配備的原則”，充分發(fā)揮其引導(dǎo)作用[4]。

3.2加強(qiáng)急危重老年患者的病情預(yù)警評(píng)估可以提高危重患者救治的成功率本研究顯示，二級(jí)醫(yī)院的急危重癥患者以老年人為主，占68.8%;尤其是80歲以上的老人，占總?cè)藬?shù)達(dá)39.2%，對(duì)于此類患者應(yīng)加強(qiáng)病情的評(píng)估，及時(shí)安排提前就診或搶救。地區(qū)醫(yī)院搶救患者病種主要集中在心、腦血管疾病，分別占25.8%和16.3%。死因中最常見的疾病也是心、腦血管疾病，占66.1%。因此，預(yù)警評(píng)估系統(tǒng)應(yīng)加強(qiáng)此類患者的評(píng)估。當(dāng)患者主訴有心血管疾病或者腦血管疾病時(shí)，醫(yī)務(wù)人員使用預(yù)警評(píng)估系統(tǒng)加強(qiáng)評(píng)估，病情較輕者及時(shí)就診，病情較重者立即搶救或及時(shí)轉(zhuǎn)診，做出有效處理。

3.3做好二級(jí)甲等醫(yī)院急危重患者的分析能夠推動(dòng)分級(jí)診療的具體實(shí)施地區(qū)醫(yī)院搶救患者的轉(zhuǎn)歸主要以留觀、入住EICU為主，而轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院的比例較少，甲乙兩家醫(yī)院轉(zhuǎn)歸情況分別為4.74%和5.15%，可以看出甲乙兩院的轉(zhuǎn)診率相對(duì)較低；造成此現(xiàn)象的原因有以下幾點(diǎn)。一方面是醫(yī)院，在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)下，醫(yī)院更傾向于接收更多的患者提高業(yè)務(wù)收入，獲得更多的利益，所以讓患者轉(zhuǎn)入地區(qū)醫(yī)院及以下醫(yī)院的積極性不高。而對(duì)于地區(qū)醫(yī)院及以下的機(jī)構(gòu)，主要是醫(yī)療設(shè)施不齊全，常見檢查設(shè)備與藥品短缺，不能在疾病后期康復(fù)治療中提供全面的支持?；颊叻矫?，因?yàn)榛颊邔?duì)三級(jí)醫(yī)院的依賴性，不信任三級(jí)以下的醫(yī)療服務(wù)水平，養(yǎng)成不管任何疾病，一定要去上級(jí)醫(yī)院的心態(tài)，而不相信三級(jí)以下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。另一方面是至今沒有相關(guān)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，至今為止還沒有統(tǒng)一的急危重癥患者快速病情評(píng)估工具。不能對(duì)患者的病情準(zhǔn)確及時(shí)地做出判斷，判斷患者是否留在二級(jí)醫(yī)院或轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。因此，最終實(shí)現(xiàn)突破最重要的是跨部門和跨學(xué)科的合作形式，因?yàn)橹挥型ㄟ^合作和整體治療工作流程才能防止不必要的重復(fù)檢查，個(gè)人化的定制治療，以及基于創(chuàng)新的有效競(jìng)爭(zhēng)形式才能成為可能[6]。

3.4提高二級(jí)以上綜合醫(yī)院以及院前急救的人員風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警培訓(xùn)是關(guān)鍵環(huán)節(jié)表6可見，甲乙兩院實(shí)施胸外按壓與氣管插管的人數(shù)占總?cè)藬?shù)比例中較少的一部分，甲院實(shí)施氣管插管的人數(shù)占33.7%，實(shí)施胸外按壓的人數(shù)占18.7%，乙院實(shí)施胸外按壓與氣管插管的人數(shù)幾乎為零。醫(yī)務(wù)人員對(duì)于氣管插管與胸外按壓相關(guān)知識(shí)、臨床實(shí)踐的掌握度相對(duì)比較缺乏，更應(yīng)加強(qiáng)急診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警的培訓(xùn)，一方面應(yīng)定期開展高級(jí)生命支持培訓(xùn)，而高級(jí)生命支持則可以引進(jìn)現(xiàn)在國(guó)際最先進(jìn)的Link-CPR心肺復(fù)蘇質(zhì)量監(jiān)測(cè)手表、ePAQ掌上監(jiān)護(hù)儀、PalmCPR、機(jī)械胸外按摩儀等設(shè)備和信息傳輸系統(tǒng)，讓每個(gè)醫(yī)務(wù)人員掌握最新、最前沿、最專業(yè)的操作技能。開展急診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警的培訓(xùn)，可以提高醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)性，在對(duì)患者實(shí)施搶救的同時(shí)還可以減少搶救的時(shí)間，使患者能在第一時(shí)間得到較專業(yè)的救治。對(duì)于人工氣道方面的相關(guān)培訓(xùn)，則可以使用高仿真插管模型，其結(jié)合語音提醒功能，不但能展示口咽、鼻咽通氣管的插管方式、方法、固定、困難氣道的處理等，同時(shí)也可以看到喉鏡下對(duì)經(jīng)口氣管插管也進(jìn)行演示，更好地讓醫(yī)務(wù)人員對(duì)該操作的了解與熟練掌握，這些專業(yè)性的演示與操作會(huì)讓醫(yī)務(wù)人員操作技術(shù)更專業(yè)，在面對(duì)搶救的時(shí)候做到井然有序、不慌不忙，更好地配合醫(yī)師實(shí)施搶救，能在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)病情的變化，及時(shí)做出相應(yīng)的護(hù)理措施。搶救的成功往往與兩部分密切相關(guān)，一部分是時(shí)間，另一部分是醫(yī)療資源及人力資源的配置，減少就診時(shí)間，就能為搶救爭(zhēng)取更多的時(shí)間，而使用哪種預(yù)警評(píng)估系統(tǒng)，國(guó)內(nèi)尚無統(tǒng)一的模式及規(guī)范。無法及時(shí)有效地對(duì)急危重癥患者的病情進(jìn)行快速評(píng)估，對(duì)患者是否留院或者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院尚沒有一定的標(biāo)準(zhǔn)。因此，建立一套標(biāo)準(zhǔn)化的急危重癥患者的病情評(píng)估工具刻不容緩。一套標(biāo)準(zhǔn)化的急危重癥患者的病情評(píng)估工具不但能快速評(píng)估患者的病情，使患者第一時(shí)間得到救治，也能減少不必要的評(píng)估時(shí)間，從而增加患者的搶救時(shí)間。

4 小 結(jié)

一次搶救的成功需要多方位的合作與配合，基于基層醫(yī)院的現(xiàn)狀，120在接到患者的第一時(shí)間應(yīng)給出有效合理的意見，對(duì)于心血管疾病、腦卒中等患者，應(yīng)送入就近的具有胸痛中心、卒中中心的醫(yī)院，幫助患者爭(zhēng)取更多的搶救時(shí)間，提高疾病的搶救成功率，同時(shí)加強(qiáng)120救護(hù)人員的培訓(xùn)，同時(shí)建立急危重癥患者病情的快速評(píng)估工具，能使救護(hù)人員及醫(yī)護(hù)人員及時(shí)地對(duì)病情做出一定的判斷，判斷患者是否留在二級(jí)醫(yī)院或直接轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，減少患者的就診時(shí)間，能有效地增加患者的搶救成功率。對(duì)于那些急救知識(shí)模糊的民眾，政府應(yīng)加強(qiáng)急救基本知識(shí)的普及，增強(qiáng)患者的急救意識(shí)，不斷完善相關(guān)體系，建立良好的轉(zhuǎn)診體系，實(shí)現(xiàn)上下聯(lián)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)資源共享，達(dá)到就診及轉(zhuǎn)診的有效率。由于本文僅調(diào)查兩所二級(jí)甲等醫(yī)院，所得的數(shù)據(jù)有局限性，后續(xù)將進(jìn)行大規(guī)模的調(diào)研，以更好為分級(jí)診療做數(shù)據(jù)支撐。