產(chǎn)后訪視雙向轉(zhuǎn)診臨床路徑的試用效果評(píng)價(jià)研究*

劉小瓊 葉延銘 易泉英 陳愛(ài)玲

目前，產(chǎn)后訪視傳統(tǒng)工作模式是以醫(yī)院為中心的婦幼保健體系，即由分娩醫(yī)院負(fù)責(zé)產(chǎn)后訪視工作[1]。產(chǎn)后康復(fù)治療主要局限在住院期間進(jìn)行，出院后缺乏有效、連續(xù)的產(chǎn)后康復(fù)治療和指導(dǎo)，醫(yī)院與家庭存在脫節(jié)現(xiàn)象，難以滿足家庭對(duì)母嬰保健的全方位、多層次的要求。本課題組于2014年3-6月通過(guò)分析國(guó)內(nèi)外關(guān)于產(chǎn)后訪視雙向轉(zhuǎn)診臨床路徑的研究現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢(shì)，組織東莞市的有關(guān)專家運(yùn)用德?tīng)柗疲―elphi）法，制定了一套產(chǎn)后訪視雙向轉(zhuǎn)診的臨床路徑，內(nèi)容主要包括產(chǎn)后訪視雙向轉(zhuǎn)診的技術(shù)路徑、產(chǎn)后訪視雙向轉(zhuǎn)診的管理路徑及產(chǎn)后訪視雙向轉(zhuǎn)診參考指南。搭建了醫(yī)院與家庭的橋梁，讓醫(yī)院、社區(qū)、家庭三者有機(jī)結(jié)合，使整個(gè)圍生期保健做到無(wú)縫鏈接，以促進(jìn)母嬰健康。本研究是對(duì)產(chǎn)后訪視雙向轉(zhuǎn)診臨床路徑進(jìn)行試用，觀察其效果、效益，評(píng)價(jià)該路徑的可操作性和可推廣性，為進(jìn)一步修改和完善產(chǎn)后訪視雙向轉(zhuǎn)診臨床路徑奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 （1）產(chǎn)婦及新生兒：2014年7月1日-11月30日，在常平醫(yī)院選取296例產(chǎn)婦及新生兒，隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各148例產(chǎn)婦及新生兒。本次調(diào)查對(duì)象中，產(chǎn)婦的年齡19~39歲，平均（27±2.3）歲；孕產(chǎn)史：經(jīng)產(chǎn)婦68例，初產(chǎn)婦228例。兩組產(chǎn)婦的年齡、孕產(chǎn)史、胎兒大小的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。產(chǎn)婦及新生兒均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥、內(nèi)科合并癥。（2）醫(yī)務(wù)人員：選取常平醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)師、兒科醫(yī)師及社區(qū)全科醫(yī)師各10名作為訪談對(duì)象。（3）孕、產(chǎn)婦：在常平醫(yī)院和社區(qū)之中隨機(jī)選取進(jìn)行產(chǎn)檢的孕婦各25名，隨機(jī)選取在常平醫(yī)院分娩的產(chǎn)婦50名作為訪談對(duì)象。

1.2 方法

1.2.1 前期調(diào)查 （1）問(wèn)卷調(diào)查：?jiǎn)柧戆ㄡt(yī)務(wù)人員及孕產(chǎn)婦的臨床路徑使用情況調(diào)查表，調(diào)查他們對(duì)該路徑的知曉程度及實(shí)施該路徑的必要性、合理性和實(shí)用性。（2）深入訪談：對(duì)實(shí)施產(chǎn)后訪視雙向轉(zhuǎn)診臨床路徑的醫(yī)生在實(shí)施該路徑過(guò)程中和結(jié)束時(shí)分別訪談，了解該路徑的特點(diǎn)及存在的不足；對(duì)孕、產(chǎn)婦進(jìn)行訪談，了解她們對(duì)該路徑的需求、流程的合理性及要求等。

1.2.2 具體方法 對(duì)照組按照常規(guī)的方法診療與隨訪，健康教育及隨訪主要局限在住院期間進(jìn)行，根據(jù)病情需要進(jìn)一步由產(chǎn)婦或（和）新生兒前往醫(yī)院就診。觀察組按照該路徑進(jìn)行診療與隨訪，對(duì)參加該路徑的醫(yī)師進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，嚴(yán)格按照該路徑的要求各司其職：（1）向下轉(zhuǎn)診：凡在常平醫(yī)院分娩的產(chǎn)婦及新生兒，出院后醫(yī)院將產(chǎn)婦及新生兒信息利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)全部上傳到社區(qū)，讓醫(yī)院與社區(qū)信息對(duì)接，實(shí)現(xiàn)資源共享，同時(shí)書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)診單，產(chǎn)婦攜帶轉(zhuǎn)診單、病歷本及社?？▉?lái)到社區(qū)，社區(qū)再根據(jù)產(chǎn)婦的地理位置，選擇就近的站點(diǎn)預(yù)約免費(fèi)開(kāi)展產(chǎn)后訪視工作。產(chǎn)后訪視分上門訪視及電話隨訪，主要是上門訪視，對(duì)不方便上門的可采用電話隨訪。（2）向上轉(zhuǎn)診：社區(qū)醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行產(chǎn)后訪視及產(chǎn)后42 d體檢過(guò)程中，若發(fā)現(xiàn)異常，經(jīng)處理后仍符合轉(zhuǎn)診指征的，需立即進(jìn)行轉(zhuǎn)診，書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)診單，并留下聯(lián)系方式以便回訪，患者攜帶轉(zhuǎn)診單、病歷本及社保卡回到醫(yī)院做進(jìn)一步治療，需康復(fù)治療的又可按向下轉(zhuǎn)診的程序再回到社區(qū)，繼續(xù)跟蹤治療、隨訪。為了檢驗(yàn)該路徑的有效性、可行性，將評(píng)價(jià)指標(biāo)分為兩個(gè)部分，即從該路徑的合理性及實(shí)用性分別評(píng)價(jià)，合理性的評(píng)價(jià)指標(biāo)為：轉(zhuǎn)診率、產(chǎn)后訪視率及患者滿意度；實(shí)用性的評(píng)價(jià)指標(biāo)為：發(fā)病率、人均就診時(shí)間及人均就診費(fèi)用。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0軟件和Excel 2007進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料用（±s）表示，比較用u檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)師及孕產(chǎn)婦對(duì)臨床路徑相關(guān)知識(shí)知曉情況比較 對(duì)醫(yī)師及孕產(chǎn)婦的臨床路徑相關(guān)知識(shí)知曉情況調(diào)查結(jié)果示：醫(yī)師對(duì)相關(guān)知識(shí)掌握達(dá)90%以上，而孕產(chǎn)婦對(duì)這方面知識(shí)掌握情況都低于60%，非常熟悉的不到10%，特別是“為什么要使用該路徑”項(xiàng)，有61%的孕產(chǎn)婦完全不熟悉，她們以前對(duì)轉(zhuǎn)診的理解就是因?yàn)楦鞣N原因要求轉(zhuǎn)去大醫(yī)院的單向轉(zhuǎn)診，完全不知道可以根據(jù)病情的需要開(kāi)展的雙向轉(zhuǎn)診[2]。因此，需加大宣傳力度，讓更多的人了解該路徑，以期合理利用資源，保證該路徑的順利實(shí)施，見(jiàn)表1。

2.2 兩組轉(zhuǎn)診率、發(fā)病率、產(chǎn)后訪視率及患者滿意度比較 觀察組的向上轉(zhuǎn)診率低于對(duì)照組，向下轉(zhuǎn)診率明顯高于對(duì)照組，產(chǎn)婦及新生兒發(fā)病率均低于對(duì)照組，產(chǎn)后訪視率及患者滿意度明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表1 醫(yī)師及孕產(chǎn)婦對(duì)臨床路徑相關(guān)知識(shí)知曉情況比較 例（%）

表2 兩組評(píng)價(jià)效果比較 例（%）

2.3 兩組人均醫(yī)療費(fèi)用和人均就診時(shí)間比較 觀察組人均醫(yī)療費(fèi)用明顯低于對(duì)照組，人均就診時(shí)間明顯短于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 產(chǎn)后訪視雙向轉(zhuǎn)診臨床路徑能規(guī)范產(chǎn)后訪視雙向轉(zhuǎn)診的流程及轉(zhuǎn)診指征 近幾年，全國(guó)各地對(duì)醫(yī)院與社區(qū)之間的雙向轉(zhuǎn)診制度展開(kāi)了探索，但雙向轉(zhuǎn)診實(shí)際運(yùn)轉(zhuǎn)不容樂(lè)觀，社區(qū)向醫(yī)院的“單向轉(zhuǎn)診”占大多數(shù)，而在醫(yī)院確診后的慢性病治療和手術(shù)后的康復(fù)轉(zhuǎn)至社區(qū)的并不多見(jiàn)，“上轉(zhuǎn)容易，下轉(zhuǎn)難”成了當(dāng)前雙向轉(zhuǎn)診制度實(shí)施的難點(diǎn)[3-7]。在本研究中，觀察組中向上轉(zhuǎn)診率明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），原因分析是因觀察組定期進(jìn)行了產(chǎn)

表3 兩組人均醫(yī)療費(fèi)用和人均就診時(shí)間比較（x-±s）

后訪視（產(chǎn)后訪視率98.0%），很多問(wèn)題都能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，而對(duì)照組由于產(chǎn)婦缺乏產(chǎn)褥期的相關(guān)知識(shí)，且出院后沒(méi)有專業(yè)人員給予相應(yīng)的健康指導(dǎo)，故而向上轉(zhuǎn)診率高。觀察組的下轉(zhuǎn)率高達(dá)99.3%，遠(yuǎn)高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），原因是觀察組運(yùn)用的是雙向轉(zhuǎn)診臨床路徑，而該路徑對(duì)向上轉(zhuǎn)診和向下轉(zhuǎn)診都制定了統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，確定了轉(zhuǎn)診的程序，醫(yī)師必須嚴(yán)格按照轉(zhuǎn)診指南開(kāi)展雙向轉(zhuǎn)診，故向下轉(zhuǎn)診率高。而對(duì)照組是按照常規(guī)的方法診療與隨訪，產(chǎn)后訪視工作主要還是在分娩醫(yī)院開(kāi)展，很少進(jìn)行轉(zhuǎn)診，這一方面是因?yàn)楫a(chǎn)婦對(duì)產(chǎn)后訪視雙向轉(zhuǎn)診的流程及開(kāi)展產(chǎn)后訪視的相關(guān)信息不甚了解，另一方面是由于崇上心理而盲目選擇醫(yī)院或者聽(tīng)從醫(yī)務(wù)人員的安排，不愿主動(dòng)轉(zhuǎn)到社區(qū)，導(dǎo)致下轉(zhuǎn)率低[8]?？梢?jiàn)，產(chǎn)后訪視雙向轉(zhuǎn)診臨床路徑可規(guī)范產(chǎn)后訪視雙向轉(zhuǎn)診的流程及醫(yī)生的轉(zhuǎn)診行為，使其在轉(zhuǎn)診過(guò)程中有章可循，有據(jù)可依，避免了轉(zhuǎn)診的隨意性、盲目性、單向性。

3.2 產(chǎn)后訪視雙向轉(zhuǎn)診臨床路徑能規(guī)范產(chǎn)后訪視，促進(jìn)母嬰健康 目前產(chǎn)后訪視的現(xiàn)狀不容樂(lè)觀，存在：（1）訪視率低且次數(shù)不夠[9]。（2）訪視內(nèi)容不完善[1]。（3）訪視的滿意度差[10]。從表2可以看出，觀察組的產(chǎn)后訪視率高達(dá)98.0%，遠(yuǎn)高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。分析原因，一方面是因?yàn)樵撀窂讲捎矛F(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，讓醫(yī)院與社區(qū)信息對(duì)接，實(shí)現(xiàn)資源共享，使社區(qū)能全面了解產(chǎn)婦及新生兒的相關(guān)信息，這是開(kāi)展產(chǎn)后訪視的前提條件。另一方面是在住院期間醫(yī)院已對(duì)觀察組的產(chǎn)婦進(jìn)行了轉(zhuǎn)診，同時(shí)對(duì)有關(guān)雙向轉(zhuǎn)診及產(chǎn)后訪視的相關(guān)知識(shí)進(jìn)行宣教，為產(chǎn)后訪視工作順利開(kāi)展打下基礎(chǔ)。而對(duì)照組按照常規(guī)的方法進(jìn)行隨訪，產(chǎn)后康復(fù)還只是在住院期間進(jìn)行，因沒(méi)有全面的網(wǎng)絡(luò)信息作支撐，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員無(wú)法進(jìn)行跟蹤隨訪，這才導(dǎo)致訪視率低。另外，觀察組的產(chǎn)婦及新生兒的發(fā)病率較對(duì)照組低，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），主要是因?yàn)橛^察組的產(chǎn)后訪視率高，通過(guò)產(chǎn)后訪視，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情，及時(shí)處理，同時(shí)給予相應(yīng)的健康指導(dǎo)，預(yù)防疾病的發(fā)生、發(fā)展。可見(jiàn)，科學(xué)、規(guī)范的產(chǎn)后訪視雙向轉(zhuǎn)診工作，直接關(guān)系到產(chǎn)婦及新生兒能否得到及時(shí)、正確、有效的治療，是促進(jìn)母嬰康復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是保障兩代人健康的基礎(chǔ)，也為產(chǎn)后訪視規(guī)范化的發(fā)展提供依據(jù)[11]。

3.3 產(chǎn)后訪視雙向轉(zhuǎn)診臨床路徑能優(yōu)化衛(wèi)生資源，構(gòu)建合理就醫(yī)模式 目前我國(guó)各級(jí)醫(yī)院雖有分工，但醫(yī)院和社區(qū)都是獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)利益主體，收入直接取決于患者和服務(wù)項(xiàng)目的多少，存在利益沖突，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的化驗(yàn)結(jié)果尚難以互認(rèn)，這是極為現(xiàn)實(shí)又難以解決的問(wèn)題[12]。本研究中觀察組的人均醫(yī)療費(fèi)用比對(duì)照組低，兩組差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），這跟李肖肖等[13]調(diào)查結(jié)果相似，一方面是因?yàn)橛^察組定期開(kāi)展了產(chǎn)后訪視，減少了疾病的發(fā)病率，另一方面是實(shí)現(xiàn)了信息共享，避免了重復(fù)檢查。觀察組的就診時(shí)間比對(duì)照組要少，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），是由于觀察組實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診，醫(yī)院或社區(qū)通過(guò)共享的網(wǎng)絡(luò)信息及轉(zhuǎn)診的資料，都能初步了解患者的病情，節(jié)約了診療時(shí)間。通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診還能給產(chǎn)婦及新生兒提供連續(xù)性、可及性、個(gè)性化的服務(wù)，贏得產(chǎn)婦及家屬對(duì)醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)可，患者滿意度調(diào)查情況也說(shuō)明了這一點(diǎn)，見(jiàn)表3。同時(shí)通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診，合理分流患者，構(gòu)建“小病在社區(qū)，大病到醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的合理格局，這也是關(guān)系到我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵問(wèn)題[14]。

3.4 產(chǎn)后訪視雙向轉(zhuǎn)診臨床路徑的局限性 本路徑還只在常平醫(yī)院及其所屬社區(qū)應(yīng)用和推行，尚沒(méi)有大面積的推廣，有可能存在實(shí)施期限較短，研究對(duì)象的樣本量較小，還可能存在本次研究所選取的評(píng)價(jià)指標(biāo)不夠全面等原因。因此，產(chǎn)后訪視雙向轉(zhuǎn)診臨床路徑還需進(jìn)一步完善和擴(kuò)大應(yīng)用范圍，以檢驗(yàn)其客觀性和有效性。

綜上所述，該路徑在應(yīng)用上雖有一套較完善的轉(zhuǎn)診流程及轉(zhuǎn)診指征，但缺乏激勵(lì)和約束機(jī)制，醫(yī)院與社區(qū)之間的雙向轉(zhuǎn)診缺乏強(qiáng)有力的內(nèi)在動(dòng)力，也無(wú)外在的激勵(lì)和約束機(jī)制，這些問(wèn)題都可能影響該路徑的順利實(shí)施。

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