論柴胡四物湯與婦科血證

樊蘭艷

（柳州市人民醫(yī)院中醫(yī)科，廣西壯族自治區(qū) 柳州 545000）

女性其生理病理均異于男性，一生要經(jīng)歷經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳五個特殊階段，且上述階段均以血為用，易于耗血、傷血，女子絕經(jīng)前后也常表現(xiàn)為血虛之證?！皻鉃檠畮?，血為氣之母”，血虛則氣隨之脫，氣虛則無以攝血或血行不暢，聚而成瘀，血虛生熱，故女性多見血虛、血瘀之象，并可兼雜虛熱之象。五臟中肝主疏泄、藏血，故有“女子以肝為本”之說，脾主統(tǒng)血，亦密切相關。柴胡四物湯由小柴胡湯與四物湯加減變化形成。小柴胡湯出自東漢張仲景《傷寒論·辨少陽病脈證并治》第96條，主要功效為和解少陽，由柴胡、半夏、黃芩、人參、炙甘草、生姜、大棗共七味藥物組成。功能特點在于“和”，為和解劑之代表方?？汕逍股訇栔疅幔婧臀笟猓剐箽獾媒?，樞機得利，脾胃調和。在《傷寒雜病論》中用于婦人熱入血室及產(chǎn)后郁冒兩證。四物湯出自《太平惠民和劑局方》，由熟地黃、當歸、白芍、川芎四味藥物組成，主治氣血不足，最初出于唐代藺道人《仙授理傷續(xù)斷秘方》，用于治療跌撲閃挫，腸內瘀血，后常用于調經(jīng)補血，為“婦科第一方”。后世廣泛運用于內、外、婦、兒凡血虛有瘀血之證，不拘泥于婦科。至東漢，劉完素在《素問·病機氣宜保命集》一書中創(chuàng)立了柴胡四物湯，用于治療女性產(chǎn)后發(fā)熱。而后世醫(yī)家將該方運用不斷拓展，用于治療血虛夾瘀型的多種婦科疾病，亦是以女性的以血為用的生理、病理特點為基礎。

1 女性生理特點

女子與男子有異，因女子有經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳五個特殊階段，上述五個階段均以血為本，以肝為用。經(jīng)指的是月經(jīng)。經(jīng)血為陰血，女子二七氣血充盈，天癸乃至，下注沖任，血海盈溢，發(fā)為月經(jīng)。“其血上應太陰，下應海潮，月有盈虧，潮有朝夕，月事一月一行”，故月經(jīng)亦名月事。帶者，指帶下，需在腎氣盛，天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下的同時才開始明顯分泌的。在脾、腎、任脈、帶脈的共同作用下得以發(fā)生，布露于陰竅。所謂“精血同源”，隨著帶下陰液的丟失，精血也被損耗。胎指孕育胚胎，也依賴于精血濡養(yǎng)，“血旺則經(jīng)調子嗣”?！秼D人大全良方·產(chǎn)門難》：“肝之血必旺，自然灌溉胞胎，合腎水而并協(xié)養(yǎng)胎力”。如瘀血阻絡，沖任、胞絡不通，可發(fā)為不孕。產(chǎn)者，分娩時汗出及出血，且產(chǎn)后流出血性惡露，血、汗均為陰液，陰液受損，母體失血嚴重，血虛之象形成，且氣隨血脫，易合并血瘀、虛熱內生之象，可出現(xiàn)產(chǎn)后發(fā)熱、產(chǎn)后血暈、產(chǎn)后汗證等。乳者，“血旺則生”，乳汁為精血所生，哺乳狀態(tài)下精血耗傷，亦可出現(xiàn)血虛。至七七之后，經(jīng)水涸，陰陽俱虛，面色黃、發(fā)墮、齒枯，亦為陰血虧虛機體失養(yǎng)之現(xiàn)。綜上所述，女子的一生中必須經(jīng)歷的特殊階段包括月經(jīng)、帶下、懷胎、生產(chǎn)、泌乳及平穩(wěn)度過暮年皆離不開精血的供奉。《靈樞·五音五味》中有云“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫于血也”，高度概括出女子以血為主，血之于女性的正常生理作用的重要性及女性常處于血虛狀態(tài)。久虛必瘀，虛、瘀皆可生熱，故臨床上婦女常見血虛、血瘀、虛熱之象。

2 女性病理特點

清代葉天士提出“女子以肝為先天”，因女子以血為本，而肝主藏血及疏泄。肝屬木，主藏血和疏泄。肝藏血是肝臟疏泄功能得以實現(xiàn)的基本物質基礎。女子一生經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳五個階段均傷于血，至絕經(jīng)期陰陽俱衰，精血亦不足，故多見血虛者。血虛者，精血不足，肝氣得不到充足的血液滋養(yǎng)則升發(fā)無力，疏泄失常，肝木未能得到條達，故郁而成??；氣為陽，血為陰，氣血、陰陽互根、互用，血不足則氣有余，陰不制陽，虛陽外越，亦會使疏泄失常而致病。而血虛則氣虛，氣虛陽則不足，無以溫煦脈內，再兼血虛氣行不暢，聚而成瘀，瘀血留著，積久成瘕：瘀血是一種病理產(chǎn)物，又是一種致病因素。瘀血留而不去，久則積成瘢塊，瘢塊不散，則瘀血不去，二者惡性循環(huán)，故女子亦常見血瘀之癥。陽虛無以制陰，或瘀阻脈道，均可致發(fā)熱。脾主統(tǒng)血，且脾為后天之本，主運化，脾司其職，水谷運化后化生精血，血液充盈，機體得以濡養(yǎng)，肝血旺盛，肝方得以疏泄如常。女性發(fā)病的病理特點，其本在“血”，其臟在“肝”，與脾密切相關。

3 柴胡四物湯在婦科中的應用及臨床化裁

柴胡四物湯，出于金·劉完素《素問病機·氣易保命集·婦人胎產(chǎn)論第二十九》，由小柴胡湯去大棗、生姜，加上四物湯組成。方中以小柴胡湯調和氣機，加以四物湯補血調血，主治微有寒熱，日久虛勞，脈沉而浮。后世古代醫(yī)家也多在此方基礎上加減變化用于產(chǎn)后發(fā)熱證。如明代王肯堂在《女科證治準繩》中寫到：“三之一湯，治產(chǎn)后虛勞發(fā)熱，日久不安。柴胡、黃芩、人參、半夏、川芎、當歸、芍藥、熟地黃、甘草（各一錢半）作一服，水二盅，姜三片，紅棗一枚，煎一盅，無時服?！比粶?，即由小柴胡湯合四物湯化裁而得。明·趙養(yǎng)葵在《邯鄲遺稿·產(chǎn)后》中強調說：“產(chǎn)后日晡發(fā)熱轉甚，非柴胡不能治以四物湯加柴胡，或四物湯合小柴胡湯治之亦可?！苯F(xiàn)代醫(yī)家將小柴胡湯合四物湯加減的方劑統(tǒng)稱為柴胡四物湯。并在臨床實踐中根據(jù)女性的特點，將主治疾病范圍不斷拓展。例如：（1）治療經(jīng)期感冒：陳瑞春教授用四物湯合于小柴胡湯之中，外祛表邪，內和氣血［1］。（2）治療婦科諸多疾?。簞⒍芍劢淌冢?］將柴胡四物湯用于治療各種月經(jīng)不調而屬于肝郁血虛者。他認為小柴胡湯治在氣分而不涉及血分，四物湯治在血分，故柴胡四物湯可以順其陽用，補血柔肝以滋其體陰，且疏肝解郁。聶惠民教授［3］將柴胡四物湯用于治療肝郁氣滯，氣機不暢之痛經(jīng)、閉經(jīng)、不育、更年期綜合征等。梅國強教授［4］認為小柴胡湯和解少陽，手足少陽分屬三焦與膽，與臟腑關系密切俱在三焦綱絡之內。（3）治療產(chǎn)后、經(jīng)期郁冒：“郁冒”為婦科常見證，可見于產(chǎn)后及月經(jīng)期。陳馬力［5］認為本病病性為本虛，以氣血虛弱為本，因經(jīng)期來臨，陰血趨下，孤陽上越，氣隨血脫而發(fā)病，治療宜選用柴胡四物湯。以柴胡四物湯為主方，伴有胸脅、乳房脹痛者加青皮、生麥芽；經(jīng)潮期或后期發(fā)病，伴有小腹疼痛者，加山楂、延胡索、紅花。（4）治療免疫性不孕：柴胡與黃芩配伍既有免疫抑制雙向調節(jié)作用，又可提高淋巴細胞的轉換率，增加白細胞的吞噬功能；丹參、丹皮具有抗炎作用，能降低毛細血管通透性，減少炎癥滲出，促進吸收，并具有抑制細胞和體液免疫的作用，特別對于子宮內膜抗體陽性者，使用這類活血化瘀藥物可使子宮內膜抗體的瘀濁化去從而使抗體轉陰。李順景［6］認為，體虛沖任不及，腎陰不足，陰虛火旺，熱灼津液均可引發(fā)免疫性不孕，臨床上使用加味柴胡四物湯，既可疏肝養(yǎng)血、益氣滋陰又可活血，調理全身的氣血，糾正肝腎虧損恢復機體陰陽平衡，還可清除局部的毒邪，使抗體轉陰。免疫性不孕合并輸卵管炎癥者，加炒薏苡仁、敗醬草；月經(jīng)量多且延長者，加烏賊骨、茜草、黑荊芥；月經(jīng)量偏少者，加當歸用量；排卵不良者，加鹿角霜、仙靈脾。如張智華［7］認為肝病日久易累及血分，或暗耗營血，或郁久化熱，深伏于血分，在應用柴胡四物湯時，棄用參、棗、姜等溫陽之品，以清熱涼血、養(yǎng)陰生津的生地代替熟地；兼血瘀者，白芍以赤芍代之，或赤、白芍同用，或以桃仁、丹參等活血散瘀；伴乳脹者，加橘核、荔枝核通絡散結；肝郁化火者，還可加夏枯草、炒川楝子疏肝泄熱；疼痛劇烈者，合金鈴子散、郁金等活血行氣止痛；綠萼梅、月季花、玫瑰花三藥同用以舒調氣血。（5）梅國強［8］治療少陽經(jīng)脈不利、沖任不固之經(jīng)間期出血、月經(jīng)前期，以柴胡四物湯加艾葉炭、血余炭、貫眾炭等止血；腰腹疼痛加杜仲、續(xù)斷強筋健骨；頭暈加石菖蒲醒神開竅。本人在臨床實踐中常以該方為底方用于治療痛經(jīng)、月經(jīng)過少及月經(jīng)后期，如血瘀明顯者可加用三七粉、紅花、沒藥；如腎陽虛衰者，加用巴戟天、淫羊藿、干姜。

4 結語

女性的特殊生理使其以肝為本、以血為用，故其病理常處于血虛、血瘀的狀態(tài)，并可兼雜虛熱之象。肝藏血，血虛肝臟無以為藏、無以為用而疏泄失職，可產(chǎn)生瘀血這個病理產(chǎn)物，引起血虛、血瘀發(fā)熱之癥，脾主統(tǒng)血，為后天之本，司水谷運化之職，水谷運化如常方能化生氣血。臨床運用時，應重視女性的“血虛”及“血瘀”特點，在疏肝理氣的同時亦佐以健脾益氣養(yǎng)血之品，使得氣血生化充足，肝得以藏血，肝血充盈方能疏泄有度，女性生理功能正常則百病不生。故柴胡四物湯在婦科臨證中應用廣泛，收效匪淺。