國內(nèi)骨質(zhì)疏松性骨折預(yù)測方法的研究進(jìn)展

唐孝華 李峰 朱鈞

骨質(zhì)疏松癥（Osteoporosis，OP）是一種常見的骨骼疾病，其特征是骨密度和骨質(zhì)量降低，以及骨的微觀結(jié)構(gòu)退化，導(dǎo)致骨強(qiáng)度降低和骨折風(fēng)險增加。隨著人類長壽及老齡化社會的到來，骨質(zhì)疏松癥已經(jīng)成為了老年人常見的慢性疾病。目前我國60歲以上人口已經(jīng)超過2.1億，是世界老年人口大國[1]。Noel SE等人對波士頓波多黎各骨質(zhì)疏松癥研究數(shù)據(jù)庫（BPROS）進(jìn)行了分析，指出參與者的骨質(zhì)疏松癥和低骨量總體患病率分別為10.5%和43.3%[2]。骨質(zhì)疏松癥最常見的并發(fā)癥是骨質(zhì)疏松性骨折（OF），或稱脆性骨折，即受到輕度創(chuàng)傷或在平時生活中便出現(xiàn)的骨折，近些年來，骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率在我國上升趨勢明顯。骨質(zhì)疏松性骨折除了直接傷殘和疼痛外，還會增加殘疾和死亡率，這不僅嚴(yán)重影響了患者的預(yù)期壽命、身心健康，也增加了家庭和社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)疏松性骨折，尤其是骨盆和脊柱骨折后繼發(fā)的并發(fā)癥，以及他們的制動、生活無法自理、抑郁和焦慮等，死亡率顯著增加。骨質(zhì)疏松性骨折的醫(yī)療費(fèi)用支出也相當(dāng)驚人，僅 2012年美國在脊柱骨質(zhì)疏松骨折的醫(yī)療費(fèi)用就超過7億美金，且逐年增加[3]。因此，早期發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松性骨折的高危人群，避免骨折的發(fā)生，無疑是預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松癥最重要的策略。

1 骨密度與骨折風(fēng)險

骨強(qiáng)度的下降是發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的主要原因。相關(guān)研究表明，目前用來評估骨強(qiáng)度的最佳方法是測定骨礦物質(zhì)密度（bone mineral density，BMD）[4]，其可用于預(yù)測骨折[5]。世界衛(wèi)生組織于1994年公布了OP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，確定了骨質(zhì)疏松癥的T值≤-2.5SD。邱貴興和裴福興等人也指出T值≤-2.5 SD為骨質(zhì)疏松癥，伴有一處或多處非暴力性骨折為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥[6]，骨密度被用作診斷OP的金標(biāo)準(zhǔn)和預(yù)測骨折風(fēng)險的主要指標(biāo)。隨著BMD的降低，被檢測的骨骼區(qū)域的骨折風(fēng)險將會增加[7]，何渝煦等人指出，許多前瞻性的研究表明BMD每下降1SD，骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險增加1.5～3.0倍[8]。目前還未有特定的BMD值被確定為骨折閾值。

診斷標(biāo)準(zhǔn)誕生的最重要的價值是，在骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生之前，骨折的風(fēng)險可以通過骨密度來判斷，以避免骨折的發(fā)生。然而，有些人骨密度低，沒有發(fā)生骨折，有些人骨密度雖不低卻發(fā)生了骨折。骨密度雖然是反映OF風(fēng)險的重要指標(biāo)，然而單純使用骨密度預(yù)測OF風(fēng)險的準(zhǔn)確性仍值得商榷。通過骨密度與骨折風(fēng)險的相關(guān)性預(yù)測骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險是一個總體風(fēng)險，是相對的，并不能代表個體的絕對風(fēng)險，低骨密度之外的其它危險因素在OF的發(fā)生中也起到了不同程度的作用。

2 骨折風(fēng)險預(yù)測工具（FRAX）

2008年英國謝菲爾德大學(xué)的Kanis教授等人研發(fā)了一種用于計(jì)算骨折風(fēng)險的評估工具，即FRAX（fracture risk assessment tool），該軟件通過臨床危險因素來評估每個人發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的絕對風(fēng)險[9]。FRAX工具需要輸入患者的性別、年齡、體質(zhì)量、身高及WHO推薦的7個骨折臨床危險因素：是否既往有低能量骨折史、是否父母有髖部骨折史、目前是否吸煙、是否長期服用糖皮質(zhì)激素類藥物、是否有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、是否有其它繼發(fā)性骨質(zhì)疏松因素和是否每日飲酒超過3個單位，同時還可以選擇性輸入股骨頸骨密度測量值，便可計(jì)算出10年內(nèi)主要部位和髖部骨質(zhì)疏松性骨折的概率[10]。目前可在互聯(lián)網(wǎng)上直接訪問網(wǎng)址：http：//www.shef.ac.uk/FRAX/index.htm。FRAX模型可被應(yīng)用于31個國家和地區(qū)，并提供13種語言支持，包括中文。

無骨折病史但低骨量（T值＞-2.5）的人，在臨床難以作出治療決策時，F(xiàn)RAX工具可方便快捷地計(jì)算出每個人的絕對骨折風(fēng)險，為制定治療策略提供有力依據(jù)。臨床上已經(jīng)確診骨質(zhì)疏松（T值＜-2.5），或已發(fā)生了脆性骨折的人，應(yīng)及時開始抗骨質(zhì)疏松治療，無需使用FRAX進(jìn)行評估。FRAX系統(tǒng)還可用于評估無DXA檢查設(shè)備或無法測量BMD的地區(qū)人群的骨折風(fēng)險[11-12]。自2008年被推薦以來，該方法已經(jīng)成為了最為廣泛使用的骨折風(fēng)險評估工具[13]。在美國，風(fēng)濕病學(xué)會建議使用FRAX來篩查骨質(zhì)疏松癥人群骨折的風(fēng)險[14]，歐洲各國家也建議使用此工具盡早識別骨折高危人群并做出治療決策[15-16]。

FRAX也存在一些不足之處。它沒有考慮到地區(qū)和種族的差異，而且由于流行病學(xué)數(shù)據(jù)有限，并非所有的區(qū)域都可以應(yīng)用；未能納入其它與骨折相關(guān)的因素，比如跌倒、糖尿病、癌癥等；干涉閾值不通用，F(xiàn)RAX僅根據(jù)前瞻性的數(shù)據(jù)分析計(jì)算個體的骨折風(fēng)險，并未提供預(yù)防性治療閾值的一般推薦值；未包括其它的骨量測量方法，也沒有按照新的研究信息及時更新，不同的醫(yī)生對骨質(zhì)疏松的診治會稍有差異。盡管有其局限性，但其價值仍然是不可否認(rèn)的，目前的主流觀點(diǎn)還是承認(rèn)FRAX在預(yù)測骨質(zhì)疏松性骨折時的科學(xué)性和實(shí)用性。

3 骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物

骨組織中同時進(jìn)行著骨形成與骨吸收，新骨連續(xù)替換舊骨的動態(tài)過程稱為骨轉(zhuǎn)換。骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物是指骨轉(zhuǎn)換期間，釋放到血液中或從尿液中排出的相關(guān)離子、分子及其調(diào)節(jié)激素，代表了破骨細(xì)胞或成骨細(xì)胞活性，反映骨吸收或骨形成的速率，間接反映骨骼的代謝情況，提示潛在的骨骼疾病。骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物檢測在起始治療數(shù)日后便可快速反映療效，可更早地評估骨質(zhì)疏松，因此人們期待使用它來預(yù)測骨質(zhì)疏松性骨折。相關(guān)的Meta分析指出，隨著骨吸收標(biāo)志物的減少，相應(yīng)的骨折風(fēng)險度將會降低[17]。上海市糖尿病研究所的研究人員認(rèn)為Ⅰ型原膠原N-端前肽（P1NP）和血清Ⅰ型膠原交聯(lián)C-末端肽（β-CTX）較其它指標(biāo)更敏感，將其納入其中[18]。國際骨質(zhì)疏松基金會（IOF）也推薦使用上述檢測指標(biāo)。

骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物易于操作，可在無創(chuàng)下預(yù)測骨量丟失和骨折風(fēng)險，應(yīng)用前景廣闊[19]。但其種類較多，統(tǒng)計(jì)方法不完全一致，還受到節(jié)食、晝夜節(jié)律等因素影響，使其應(yīng)用于骨折預(yù)測的研究結(jié)論尚存在爭議，也限制了骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物廣泛應(yīng)用于臨床。

4 定量骨超聲技術(shù)（QUS）

QUS測量一般采用透射法，測量指標(biāo)主要是超聲傳播速度（speed of sound，SOS）、超聲寬幅衰減（broadband attenuation，BUA），不僅反映骨密度情況，還涉及骨的結(jié)構(gòu)力學(xué)、骨彈性和骨脆性。目前最常用的骨超聲測量部位是跟骨，還應(yīng)用于諸如橈骨、指骨及脛骨等部位的測量，研究表明，跟骨QUS對骨折風(fēng)險的評估效果更高[20]。

QUS具有成本低、檢測費(fèi)用低、無電離輻射、簡便快速、可反映骨的微結(jié)構(gòu)等優(yōu)點(diǎn)，在骨折風(fēng)險的臨床預(yù)測方面有著廣闊的前景。但是，由于QUS儀器的特定技術(shù)及測量位置不同，所檢測的指標(biāo)的差異也頗大，不能進(jìn)行統(tǒng)一質(zhì)控[21]，這限制了QUS在臨床應(yīng)用推廣。如果能有效解決上述問題，QUS有望成為早期發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松、檢測病情變化的首選工具。

綜上所述，在眾多的骨折風(fēng)險評估工具中，作為WHO推薦的骨折風(fēng)險評估工具FRAX盡管存在一些局限，但其價值不可否認(rèn)。而且，WHO在推廣使用FRAX時，也在不斷地更新研究。當(dāng)前的主流觀點(diǎn)還是認(rèn)可FRAX在預(yù)測骨質(zhì)疏松性骨折方面更具有普遍性和科學(xué)性，如果將FRAX與骨密度聯(lián)合一起使用，其預(yù)測骨折的結(jié)果將更具有科學(xué)性?，F(xiàn)在沒有任何一個工具既能夠準(zhǔn)確識別發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的高危人群，又能夠避免對正常人群進(jìn)行治療。FRAX預(yù)測骨折風(fēng)險的方法簡便易行，是目前我國預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松骨折的有力武器，了解和掌握FRAX工具對于評估骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險非常重要。