如何提高皮膚科臨床實(shí)習(xí)生教學(xué)質(zhì)量的探索

楊瑩 陳曉紅 張延 曾霓 楊英

皮膚病與性病學(xué)是一門實(shí)踐性強(qiáng)的形態(tài)學(xué)科。其種類繁多, 已發(fā)現(xiàn)和報(bào)告的皮膚病在2 000種以上, 常見病就達(dá)數(shù)百種，使得其臨床表現(xiàn)千變?nèi)f化，疾病的發(fā)展及變化快，在臨床中不同的皮膚疾病可出現(xiàn)相同的表現(xiàn)，而同一種疾病在不同患者身上又可出現(xiàn)不同的表現(xiàn)，這就導(dǎo)致實(shí)習(xí)醫(yī)師在學(xué)習(xí)認(rèn)知過程中容易對疾病產(chǎn)生偏差、模糊不清、云里霧里、難以鑒別。而傳統(tǒng)的教學(xué)模式理論已經(jīng)很難適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，臨床實(shí)習(xí)[1]的過程就是一個(gè)將平時(shí)所學(xué)的理論知識進(jìn)行實(shí)踐，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際、掌握基本技能、養(yǎng)成良好臨床思維能力的關(guān)鍵一年，在工作中不斷加強(qiáng)教學(xué)方法的改革，現(xiàn)將存在的問題和體會(huì)總結(jié)如下。

1 皮膚科實(shí)習(xí)教學(xué)存在的問題

皮膚性病學(xué)雖然是醫(yī)學(xué)院校的科目之一，但很多醫(yī)學(xué)生認(rèn)為皮膚科是“小科室”，對該專業(yè)的學(xué)習(xí)和臨床實(shí)習(xí)缺乏重視，再加上皮膚病種類繁多,不易鑒別，學(xué)習(xí)起來比較單一枯燥、乏味無趣，同時(shí)實(shí)習(xí)生面臨升學(xué)和擇業(yè)雙重壓力下，目前皮膚科就業(yè)形勢也不容樂觀,影響了實(shí)習(xí)生的積極性，醫(yī)患關(guān)系緊張、發(fā)病部位的隱私等因素導(dǎo)致有些病人拒絕配合臨床教學(xué)工作。本科的擴(kuò)招導(dǎo)致實(shí)習(xí)生增多，而部分帶教老師的時(shí)間精力有限從而降低了帶教質(zhì)量。很多實(shí)習(xí)學(xué)生僅僅是被動(dòng)、勉強(qiáng)的跟隨帶教老師查房，只是單純的完成帶教老師吩咐的工作，只為應(yīng)付畢業(yè),而對疾病的認(rèn)識缺乏自己的獨(dú)立思考，缺乏創(chuàng)新的思維能力，很難做到融會(huì)貫通。很多皮膚科的重癥疾病如：剝脫性皮炎型藥疹、大皰型表皮松解型藥疹、重癥多型紅斑型藥疹、天皰瘡、膿皰型銀屑病等，患者全身大部分皮膚屏障功能破壞，一些涉及到生殖器部位、性病的患者時(shí)，其對隱私權(quán)極為敏感，不適合用來做示范教學(xué)病例，這樣就很難做到現(xiàn)場的詳細(xì)講解，從而降低了教學(xué)效率及質(zhì)量。而教學(xué)醫(yī)院的臨床醫(yī)生往往承擔(dān)臨床（手術(shù)、門診、會(huì)診）、科研、教學(xué)（專業(yè)課程的理論教學(xué)、規(guī)培生、進(jìn)修生及研究生的臨床帶教），工作繁多，故用于臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的時(shí)間和精力也就比較有限。

2 探索采用多種教學(xué)模式

2.1 加強(qiáng)師資培訓(xùn)及意識

皮膚科實(shí)習(xí)教學(xué)存在教學(xué)時(shí)間緊、教學(xué)任務(wù)重而學(xué)生面臨考研就業(yè)等對實(shí)習(xí)重視不夠的多重矛盾。皮膚科的臨床教學(xué)工作中帶教老師的責(zé)任尤為重要和關(guān)鍵，目前許多高校的教學(xué)醫(yī)院往往忽略了對青年教師的人才培養(yǎng)工作，青年教師由于教學(xué)經(jīng)驗(yàn)不足，所以我們首先要加強(qiáng)自身師資隊(duì)伍的建設(shè)，以培養(yǎng)醫(yī)德高尚、醫(yī)術(shù)精湛的醫(yī)學(xué)教育工作者為目標(biāo)。具體由科室教學(xué)秘書根據(jù)臨床學(xué)院及教研室制定的詳細(xì)的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)計(jì)劃，安排相對固定帶教老師，帶教老師要有豐富的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識、不斷學(xué)習(xí)的意識和自覺性，組織教師參加國內(nèi)及國家學(xué)術(shù)會(huì)議，提升其專業(yè)知識覆蓋面，培養(yǎng)教師的全面綜合素質(zhì)。讓教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的老教師、優(yōu)秀教師和青年教師交流教學(xué)的心得體會(huì)，進(jìn)行職業(yè)道德、臨床技能知識等培訓(xùn)，定期參加各種針對實(shí)習(xí)帶教的培訓(xùn)，醫(yī)院組織相關(guān)專家組不定期對其帶教水平進(jìn)行考核，教研室要定期安排臨床帶教老師輪流舉辦專業(yè)知識小講座。教學(xué)醫(yī)院定期舉辦師資隊(duì)伍繼續(xù)教育工作，做到“育人先育己”，不斷改進(jìn)示教方法、轉(zhuǎn)換示教方式[2-3]，不斷提高臨床帶教老師的帶教水平及意識，為其未來的發(fā)展打下堅(jiān)實(shí)而良好的基礎(chǔ)，努力做到在帶教過程中平易近人，使臨床實(shí)習(xí)生在輕松的氛圍中學(xué)習(xí)皮膚病專業(yè)知識,熟練掌握皮膚病的臨床技能。

2.2 結(jié)合多種教學(xué)模式

皮膚科臨床實(shí)習(xí)很難在短時(shí)間看到大部分疾病，這就需要結(jié)合其他多種教學(xué)模式來提高實(shí)習(xí)質(zhì)量，近年以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（problem-based learning，PBL）[4]在歐美許多醫(yī)學(xué)院校逐步開展起來，是目前國際上普遍采用的一種教學(xué)模式，其更注重臨床實(shí)踐性教學(xué)。在臨床實(shí)習(xí)帶教工作中發(fā)現(xiàn)學(xué)生常對繁多的皮疹形態(tài)感到茫然無措、一頭霧水，而PBL教學(xué)法強(qiáng)調(diào)的是理論聯(lián)系實(shí)際，將臨床病例引入臨床帶教中，加強(qiáng)了學(xué)生對疾病認(rèn)識的主觀性，增強(qiáng)了學(xué)生對所學(xué)內(nèi)容的獨(dú)立思考能力，提出問題、討論問題、并解決問題，把在課堂上所學(xué)到的理論知識與臨床實(shí)踐有機(jī)的相結(jié)合，從而融會(huì)貫通、舉一反三，能使學(xué)生更加深刻的理解皮膚病的發(fā)病機(jī)理，建立科學(xué)、敏銳的臨床思維能力，提高探索、分析、歸納、總結(jié)等多方能力。有研究報(bào)道[5-6]通過對PBL教學(xué)方法的嘗試，證實(shí)其對提高皮膚性病學(xué)教學(xué)質(zhì)量、促進(jìn)教學(xué)改革具有積極的現(xiàn)實(shí)意義。

多媒體輔助教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)是使抽象、枯燥的內(nèi)容變得具體、生動(dòng)，相比傳統(tǒng)教學(xué)更具優(yōu)勢，比如：蕁麻疹的基本皮損為風(fēng)團(tuán)；銀屑病的基本皮損為紅斑、丘疹、斑塊、鱗屑；過敏性紫癜的基本皮損為瘀點(diǎn)、瘀斑等，成篇的繁瑣枯燥的文字描述不如運(yùn)用豐富的PPT及教學(xué)視頻，可將圖像、聲音、文字很好的融合在一起，相比傳統(tǒng)的單一、枯燥的文字?jǐn)⑹龈欣_拓學(xué)生的視野，激發(fā)學(xué)習(xí)的興趣。皮膚科臨床實(shí)習(xí)時(shí)間較短，學(xué)生在短時(shí)間內(nèi)不一定能看到所有典型病例，這就可以通過教師將平時(shí)收集的典型及罕見的病例資料通過多媒體播放給學(xué)生來進(jìn)行學(xué)習(xí)。皮膚病皮損的文字描述較為抽象，把這部分學(xué)生難以區(qū)分的內(nèi)容以多媒體課件形式講解、展現(xiàn)出來，學(xué)生更容易理解和掌握。也彌補(bǔ)了一些罕見病、少見病、重癥病臨床資源的不足。此外，多媒體教學(xué)形式能讓學(xué)生、教師以及網(wǎng)絡(luò)三者之間的相互交流，取長補(bǔ)短，從而使學(xué)生能更快、更多地掌握基礎(chǔ)理論知識[7]。

翻轉(zhuǎn)課堂是教育界在追求“積極學(xué)習(xí)”過程中，隨著網(wǎng)絡(luò)、多媒體技術(shù)、智能手機(jī)不斷普及，在網(wǎng)絡(luò)平臺的支持下應(yīng)運(yùn)而生的一種課堂教學(xué)形式。國內(nèi)外教育界對“翻轉(zhuǎn)課堂”的研究極為關(guān)注，它打破了傳統(tǒng)教學(xué)方式，是一種基于網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的新型教學(xué)模式，其將傳統(tǒng)課堂講授知識與課后完成作業(yè)的教學(xué)結(jié)構(gòu)翻轉(zhuǎn)過來，其實(shí)質(zhì)是讓理論學(xué)習(xí)在課前完成，讓學(xué)生在課前通過借助網(wǎng)絡(luò)平臺觀看及查閱相關(guān)資料、完成課前練習(xí)，教師在課上與學(xué)生進(jìn)行交流、組織和參與小組活動(dòng)、解答問題和指導(dǎo)學(xué)生完成作業(yè)等。PBL教學(xué)目的在于激發(fā)學(xué)習(xí)者的興趣和主動(dòng)性，課前的學(xué)習(xí)不再是單一的閱讀課本，而是通過教學(xué)微視頻、提出問題、回答問題等方式自主學(xué)習(xí)，無形中強(qiáng)化了對知識點(diǎn)的記憶和領(lǐng)悟。即便學(xué)生在課前學(xué)習(xí)中遇到不能解決的問題和困難，課堂中也能及時(shí)得到教師的指導(dǎo)、同學(xué)的幫助，從而使疑惑不解的問題得到解決；翻轉(zhuǎn)課堂已在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課生理學(xué)、病原生物學(xué)、免疫學(xué)等[8-10]課程的教學(xué)中進(jìn)行了初步探索，并受到學(xué)生的廣泛歡迎和接受[11]，提高了學(xué)生的主觀能動(dòng)性、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力及創(chuàng)新思維等，為信息時(shí)代的教與學(xué)提供新的思路[12-13]。這些新模式的帶教方法可以加深學(xué)生對皮膚性病學(xué)深刻地理解,有效地提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。但是由于受到師資隊(duì)伍薄弱、教學(xué)資源匱乏、如何制作編寫合格的微視頻及課堂教材等諸多因素的限制，翻轉(zhuǎn)課題學(xué)習(xí)模式要在我國大規(guī)模推廣還需要一段時(shí)間。

3 結(jié)束語

總之，臨床實(shí)習(xí)的過程就是一個(gè)將平時(shí)所學(xué)的理論知識進(jìn)行實(shí)踐，使自己的理論知識在這些臨床的醫(yī)學(xué)實(shí)踐中得以鞏固、提高并達(dá)到學(xué)以致用的過程，是高等醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分, 也是每一位醫(yī)學(xué)生成長為優(yōu)秀的臨床醫(yī)師的必然階段，其包含了諸多方面：醫(yī)患關(guān)系、臨床技能、醫(yī)療與社會(huì)關(guān)系、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)等。醫(yī)學(xué)生在理論知識方面的學(xué)習(xí)，以及在臨床教學(xué)中的實(shí)踐是高等醫(yī)學(xué)教學(xué)中的重要環(huán)節(jié)，只有充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性、主動(dòng)性，提高教師的教學(xué)能力，才能取得滿意的教學(xué)效果。提高醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量是一個(gè)需要我們醫(yī)學(xué)教育工作者長期研究、探討的課題，是一個(gè)漫長而任重道遠(yuǎn)的過程，僅有精湛的醫(yī)術(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，只有不斷探索、不斷學(xué)習(xí)、善于總結(jié)，結(jié)合多種教學(xué)模式、取長補(bǔ)短，在有限的實(shí)習(xí)過程中教導(dǎo)學(xué)生以患者為中心，加強(qiáng)醫(yī)德教育，培養(yǎng)醫(yī)患溝通能力，盡量避免醫(yī)患矛盾，努力培養(yǎng)具有較高醫(yī)學(xué)知識、實(shí)踐能力和職業(yè)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)臨床人才。