后路病灶清除仿生植骨聯(lián)合內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎結(jié)核的療效

脊柱結(jié)核是肺外結(jié)核最為常見的類型，因循環(huán)障礙及結(jié)核感染引發(fā)椎體病變所致。據(jù)統(tǒng)計(jì)，其占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的首位，其中以椎體結(jié)核居多，附件結(jié)核十分罕見，臨床多表現(xiàn)為“低熱、疲倦、消瘦、盜汗”等癥狀，嚴(yán)重影響患者的正常生活及工作[1]。鑒于脊柱結(jié)核具有“椎體骨質(zhì)破壞、脊柱穩(wěn)定性差”等生理特征，臨床常需要采用手術(shù)進(jìn)行治療，以達(dá)到清除病灶、矯正脊柱后凸畸形、解除脊髓神經(jīng)壓迫”的效果，但是關(guān)于手術(shù)方案的選擇尚存在爭議[2]。本研究以91例胸腰椎結(jié)核患者為例，采用對(duì)比分析法主要探討后路病灶清除仿生骨支撐植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療的臨床效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后，選取2014年2月—2016年8月我院收治的91例胸腰椎結(jié)核患者作為研究對(duì)象。其中，男55例、女36例，年齡32～74歲，平均（53.7±3.4）歲；其中胸椎（T4～T10）結(jié)核42例，胸腰段（T11～L2）結(jié)核30例，下腰椎（L3～L5）結(jié)核19例。

1.2 方法

91例胸腰椎結(jié)核患者均進(jìn)行后路病灶清除仿生骨支撐植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療?；颊弑３指┡P位，在C型臂X線機(jī)透視作用下查找病椎節(jié)段，定位后以此處為中心作正中切口，促使上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、橫突及病變節(jié)段上下各2～3節(jié)雙側(cè)椎板完全顯露。針對(duì)單節(jié)段病變患者，分別于患處上下2個(gè)椎體位置加入椎弓根螺釘；累及多節(jié)段病變患者，結(jié)合椎弓根螺釘把持力情況，于病變節(jié)段上下各選取2～3個(gè)脊椎內(nèi)置入椎弓根螺釘。若病變椎體破壞＜2/3，且椎弓根或椎體后1/4完整，可在病椎處置入較短椎弓根螺釘。于椎體骨質(zhì)破壞較輕處固定連接棒以穩(wěn)定病椎，然后切除病變椎體及對(duì)側(cè)橫突，胸椎結(jié)核則還需切除對(duì)應(yīng)肋骨，結(jié)扎、切斷肋骨間神經(jīng)及動(dòng)脈，剝離骨膜，向前牽引胸膜及腹膜壁層，促使病椎間隙、椎旁膿腫灶顯露，切除壞死組織、刮除死骨及肉芽組織（術(shù)后送檢），將膿腫清除、引流，保留正常骨組織。若病灶破壞椎體后壁，則要切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、黃韌帶等，促使椎管內(nèi)硬膜囊顯露，側(cè)方則需將后縱韌帶切除，從椎體后緣-腹側(cè)進(jìn)行病灶清理。若徹底清除可使用骨刀修整出完整骨床，術(shù)腔采用生理生理鹽水進(jìn)行沖洗，并采用異煙肼局部浸潤。然后結(jié)合患者影像學(xué)檢查結(jié)果對(duì)后凸畸形進(jìn)行矯正，直至C型臂X線檢查可見畸形改善或病變節(jié)段脊柱曲度改善為止。將術(shù)中切除的肋骨及橫突進(jìn)行修整為緊密骨粒，將其填塞至四川國納科技有限公司生產(chǎn)的圓柱形仿生骨籠支撐體。使用椎弓根釘棒系統(tǒng)將椎間隙撐開后，將其與椎體骨質(zhì)破壞程度較輕一側(cè)連接棒固定連接好，另一側(cè)連接棒去除，從對(duì)側(cè)處置入仿生骨籠，確認(rèn)位置無誤后將對(duì)側(cè)連接棒安裝好，兩側(cè)均縱向合攏加壓。術(shù)畢，常規(guī)雙側(cè)放置引流管，對(duì)于胸膜破裂者采用胸腔閉式引流。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄患者手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。（2）患者術(shù)后均隨訪1年，統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥及植入融合情況。（3）患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月均進(jìn)行X線片及CT檢查，計(jì)算病變節(jié)段Cobb角。（4）術(shù)前、術(shù)后2周及末次隨訪時(shí)，采用視覺模擬法（VAS）對(duì)患者手術(shù)疼痛程度進(jìn)行評(píng)估?？偡?0分，得分越高說明疼痛程度越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

本研究91例胸腰椎結(jié)核患者手術(shù)成功率100.0%。平均手術(shù)時(shí)間為（309.8±21.4）min，平均術(shù)中出血量為（865.4±38.7）mL。

2.2 并發(fā)癥及植骨融合情況

術(shù)后切口均實(shí)現(xiàn)Ⅰ期愈合，未出現(xiàn)切口出血、感染及固定物松動(dòng)的現(xiàn)象。住院期間，有2例（2.2%）患者出現(xiàn)胸膜破裂，臨床給予及時(shí)處理后正常出院。術(shù)后半年，80例患者植骨實(shí)現(xiàn)良好融合，占比87.9%；術(shù)后12個(gè)月患者植骨區(qū)域可見骨性融合，植骨融合率達(dá)100.0%。

另外隨訪1年期間，患者未出現(xiàn)結(jié)核癥狀加重、肋間神經(jīng)損傷、淋巴管漏、深靜脈血栓等并發(fā)癥。

2.3 VAS評(píng)分變化

本研究91例患者VAS評(píng)分結(jié)果顯示：術(shù)前（8.2±0.9）分、術(shù)后2周（5.4.±1.1）分、末次隨訪時(shí)（2.2±0.7）分。與術(shù)前相比，術(shù)后2周、末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分均顯著下降，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=18.793、50.200，P=0.000、0.000）。

2.4 Cobb角變化

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：術(shù)前Cobb角為（28.2±8.3）°，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月分別為（16.5±4.4）°、（8.8±2.3）°、（9.1±2.5）°。與術(shù)前相比，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月Cobb角明顯更低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.881、21.487、21.019，P=0.000、0.000、0.000）。

3 討論

胸腰椎結(jié)核多破壞前、中柱結(jié)構(gòu)，累及椎體、椎間盤組織而導(dǎo)致椎體塌陷、椎間隙高度丟失，形成后凸畸形及膿腫。采用前路病灶清除術(shù)術(shù)野清晰，操作者能夠在直視狀態(tài)下進(jìn)行操作，且經(jīng)實(shí)踐證實(shí)效果確切。但是術(shù)中需要大范圍切斷肌肉，對(duì)周圍組織創(chuàng)傷明顯，再加之部分節(jié)段操作需要經(jīng)腹、胸腔入路，入路復(fù)雜，因而會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。若病變節(jié)段過長，前路病灶清除后實(shí)施內(nèi)固定的難度較大，術(shù)中臨時(shí)中轉(zhuǎn)其他術(shù)式或者改變體位均會(huì)增強(qiáng)手術(shù)時(shí)間及風(fēng)險(xiǎn)，特別是后凸畸形嚴(yán)重患者治療效果更不理想[5-6]。近年來隨著脊柱外科技術(shù)及醫(yī)療器械不斷改進(jìn)，后路手術(shù)逐步在臨床得以推廣，聯(lián)合植骨融合內(nèi)固定術(shù)用于早期胸腰椎結(jié)核治療，對(duì)后凸畸形矯正效果顯著。本研究中91例胸腰椎結(jié)核患者采用后路病灶清除仿生骨支撐植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療，平均手術(shù)時(shí)間為（309.8±21.4）min，平均術(shù)中出血量為（865.4±38.7）mL，成功率達(dá)100.0%。隨訪結(jié)果顯示：術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月Cobb角與術(shù)前相比明顯縮小，VAS評(píng)分術(shù)后2周、末次隨訪時(shí)顯著下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明術(shù)后1年患者后凸畸形明顯改善，也可起到緩解疼痛的效果。衛(wèi)永鯤等[4]研究中，采用對(duì)比分析法對(duì)前路、后路術(shù)式的臨床效果進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果顯示：后路病灶清除組后凸畸形矯正率達(dá)67.62%，功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)分明顯降低，與前路手術(shù)組對(duì)比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），充分論證了這一觀點(diǎn)，為本研究結(jié)論提供了理論支持。相對(duì)前路手術(shù)而言，后路手術(shù)優(yōu)勢具體體現(xiàn)在：（1）創(chuàng)傷小、操作熟練、適用范圍廣；（2）可完整保留膈肌，對(duì)呼吸及消化系統(tǒng)影響較?。唬?）后路椎弓根螺釘內(nèi)固定穩(wěn)定性好，生物力學(xué)優(yōu)勢明顯；（4）可進(jìn)行病變節(jié)段及相鄰節(jié)段的長節(jié)段固定，實(shí)現(xiàn)后凸畸形的理想矯正[7-8]。

仿生骨材料是單獨(dú)一種或多種材料復(fù)合而成的植骨材料，可通過骨生成、骨傳導(dǎo)、骨誘導(dǎo)有效促進(jìn)骨愈合[9-10]。其組織相容性好、具有傳導(dǎo)性，可以人工骨（移植）為支架，實(shí)現(xiàn)宿主血管、細(xì)胞與植骨塊的良好融合，在移植骨逐步吸收過程中被新骨取代[10-11]。本研究所采用的納米仿生骨材料平均孔徑為233 μm，植入人體內(nèi)能夠促進(jìn)微小血管、骨組織等長入及營養(yǎng)、代謝物質(zhì)輸送，引導(dǎo)骨細(xì)胞爬行；另一方面由于材料自身的特點(diǎn)，能夠增加孔徑促進(jìn)骨細(xì)胞生產(chǎn)，促進(jìn)新骨形成。本研究將其用于胸腰椎病灶清除術(shù)后骨缺損重建，術(shù)后患者切口均實(shí)現(xiàn)Ⅰ期愈合，未出現(xiàn)切口出血、感染及固定物松動(dòng)的現(xiàn)象；1年隨訪結(jié)束時(shí)植骨融合率達(dá)100.0%，且未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，與焦云龍等[12]相一致，證實(shí)仿生骨材料安全性、優(yōu)越性明顯。

綜上所述，后路病灶清除仿生骨支撐植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎結(jié)核的臨床效果顯著，安全性高。