關(guān)于非醫(yī)學(xué)影像專業(yè)住院醫(yī)師超聲醫(yī)學(xué)診斷的教學(xué)體會(huì)

隨著超聲醫(yī)學(xué)的發(fā)展，它在臨床工作中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用，同時(shí)也越來(lái)越受到臨床醫(yī)生的重視。超聲醫(yī)學(xué)作為醫(yī)學(xué)影像學(xué)科的重要組成部分，以往它的教學(xué)主體是醫(yī)學(xué)影像專業(yè)的學(xué)生，而非影像專業(yè)的學(xué)生多為臨床實(shí)習(xí)學(xué)生?，F(xiàn)在隨著我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的完善，作為醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要階段，需要越來(lái)越多非醫(yī)學(xué)影像專業(yè)的學(xué)生進(jìn)行超聲診斷的學(xué)習(xí)。這其中不僅包括非醫(yī)學(xué)影像專業(yè)的本科生住院醫(yī)師還包括非醫(yī)學(xué)影像專業(yè)（如內(nèi)科、外科、麻醉、病理等專業(yè)）的專業(yè)型碩士。與醫(yī)學(xué)影像專業(yè)學(xué)生的規(guī)范化培訓(xùn)目標(biāo)不同，非醫(yī)學(xué)影像專業(yè)學(xué)生的超聲科培訓(xùn)目標(biāo)是學(xué)習(xí)了解常見疾病的超聲影像表現(xiàn)，將超聲作為日后臨床工作的有用工具和輔助檢查手段，明確超聲影像學(xué)能為臨床做什么。比如超聲診斷的結(jié)果是否準(zhǔn)確、超聲報(bào)告能為臨床診斷及治療提供哪些有用的信息等，從而進(jìn)一步提高自身臨床診療水平[1]。因此針對(duì)超聲醫(yī)學(xué)教學(xué)不斷擴(kuò)大的學(xué)生群體，根據(jù)不同專業(yè)和不同基礎(chǔ)的學(xué)生，教學(xué)醫(yī)院的帶教教師需要及時(shí)采取有效的、多元化的教學(xué)方法，用于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率，使得非醫(yī)學(xué)影像專業(yè)學(xué)生超聲診斷教學(xué)效果得以不斷提高，也更有利于教學(xué)計(jì)劃、教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)任務(wù)的順利完成。本文以日常教學(xué)工作中的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)為探討基礎(chǔ)，以期為非醫(yī)學(xué)影像專業(yè)學(xué)生的超聲醫(yī)學(xué)診斷教學(xué)提供借鑒和參考。

1 非醫(yī)學(xué)影像專業(yè)學(xué)生超聲規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)的困難與挑戰(zhàn)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段非醫(yī)學(xué)影像專業(yè)的學(xué)生多為臨床專業(yè)及其相關(guān)專業(yè)，在校期間學(xué)生對(duì)于醫(yī)學(xué)影像學(xué)的知識(shí)掌握較為淺顯。日常的臨床工作中，他們多數(shù)將關(guān)注點(diǎn)放在超聲診斷報(bào)告的結(jié)論上，而對(duì)于超聲診斷操作及描述涉及較少。源于學(xué)生在為期三年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，臨床專業(yè)相關(guān)科室的規(guī)范化培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)占用了絕大部分時(shí)間，所以，他們?cè)诔暱戚嗈D(zhuǎn)學(xué)習(xí)的時(shí)間非常有限，短則兩周，多則一個(gè)月。如何在短時(shí)間內(nèi)使得這部分學(xué)生盡快了解、熟悉并掌握所需超聲醫(yī)學(xué)內(nèi)容，而為其日后的臨床工作提供幫助是目前教學(xué)中的困難及挑戰(zhàn)。

2 多元化教學(xué)方法并行

（1）超聲醫(yī)學(xué)是一門交叉學(xué)科，此學(xué)科需要學(xué)生掌握更多學(xué)科的專業(yè)知識(shí)。超聲醫(yī)學(xué)的診斷離不開胚胎學(xué)、解剖學(xué)、病理學(xué)及病理生理學(xué)等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)以及內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等臨床學(xué)科知識(shí)，而這恰恰是臨床及其相關(guān)專業(yè)學(xué)生的優(yōu)勢(shì)。因此，超聲醫(yī)學(xué)診斷在教學(xué)過程中需要教師結(jié)合學(xué)生的特點(diǎn)采用多元化教學(xué)模式。

（2）首先，針對(duì)超聲科輪轉(zhuǎn)時(shí)間有限的特點(diǎn)，根據(jù)不同專業(yè)的學(xué)生，應(yīng)選擇不同超聲亞專業(yè)組進(jìn)行重點(diǎn)教學(xué)。比如心血管內(nèi)科專業(yè)以學(xué)習(xí)心血管常見病及多發(fā)病的超聲心動(dòng)圖診斷為主。超聲醫(yī)學(xué)診斷在教學(xué)過程中針對(duì)非醫(yī)學(xué)影像專業(yè)學(xué)生醫(yī)學(xué)影像學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)較薄弱的特點(diǎn)，在教學(xué)初期采用以授課為主的傳統(tǒng)教學(xué)法（lecture-based learning， LBL）， 針對(duì)各專題內(nèi)容進(jìn)行授課講解。授課內(nèi)容主要包括：不同部位超聲檢查前準(zhǔn)備、操作程序和手法，結(jié)合學(xué)生熟悉的解剖學(xué)、病理學(xué)講解各系統(tǒng)常見病、多發(fā)病的超聲診斷及鑒別診斷，介紹超聲醫(yī)學(xué)的新技術(shù)及新進(jìn)展等。在超聲的基本切面、疾病的診斷及鑒別診斷的講解中使用多媒體教學(xué)，利用超聲圖像進(jìn)行教學(xué)，從而使得學(xué)生盡快進(jìn)入專業(yè)學(xué)習(xí)狀態(tài)。在超聲檢查手法的教學(xué)中，以學(xué)生互相為模特進(jìn)行教學(xué)與練習(xí)，學(xué)生的實(shí)際動(dòng)手操作能力練習(xí)能夠不斷加深學(xué)生對(duì)操作手法的理解[2-3]。另外，教師在新技術(shù)及新進(jìn)展的介紹中最好能夠以臨床應(yīng)用實(shí)例為基礎(chǔ)進(jìn)行教學(xué)，這樣不但能夠激發(fā)學(xué)生的興趣，更能夠方便學(xué)生的學(xué)以致用，并將超聲醫(yī)學(xué)診斷應(yīng)用到其所在的臨床工作中。LBL教學(xué)方法有利于在較短的時(shí)間內(nèi)幫助學(xué)生全面掌握相關(guān)內(nèi)容。

（3）教師在教學(xué)的中后期，學(xué)生也相對(duì)熟悉超聲科的工作環(huán)境以及常見病、多發(fā)病的超聲診斷內(nèi)容后，教師可以采用LBL教學(xué)方法與以問題為中心的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）相結(jié)合的教學(xué)模式。PBL要求學(xué)生課前復(fù)習(xí)相關(guān)專題的解剖、病理、生理等基礎(chǔ)知識(shí)，這對(duì)于臨床及其相關(guān)專業(yè)的學(xué)生來(lái)說(shuō)這部分基礎(chǔ)知識(shí)相對(duì)扎實(shí)。因此，此教學(xué)方法更有利于他們查找相關(guān)病例及文獻(xiàn)。教師在課前先準(zhǔn)備討論的病例。授課中教師介紹相關(guān)患者的臨床表現(xiàn)、病史等基本信息。對(duì)于超聲圖像部分，事前先征求患者同意，最好在授課的過程中通過超聲檢查獲取超聲圖像，如果患者不同意，教師需課前留存相關(guān)超聲圖像。隨后，學(xué)生結(jié)合所學(xué)進(jìn)行病例分析及討論。教師以提問的方式將疾病的病理、生理、超聲表現(xiàn)的原因等相關(guān)知識(shí)進(jìn)行引導(dǎo)及串聯(lián)。這種教學(xué)方法使得學(xué)生能夠在授課時(shí)間及在超聲科輪轉(zhuǎn)時(shí)間限制的條件下，有效的提高自主學(xué)習(xí)的能力及效率。與此同時(shí)，重視引導(dǎo)及培養(yǎng)學(xué)生追蹤隨訪病例。這是深化學(xué)生從疾病的臨床表現(xiàn)、影像診斷到病理結(jié)果的重要診療過程，也有助于其在日后的臨床診療工作[4-7]。

3 重視超聲報(bào)告的作用

超聲報(bào)告是重要的臨床診療依據(jù)之一；也是醫(yī)療文件的重要組成部分。隨著醫(yī)學(xué)信息技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展，超聲報(bào)告已從手工書寫發(fā)展到智能化錄入[8]。超聲報(bào)告的錄入是超聲報(bào)告質(zhì)量控制的重要環(huán)節(jié)也是超聲日常工作的重要組成部分。在日常教學(xué)工作中，部分教師認(rèn)為非醫(yī)學(xué)影像專業(yè)的學(xué)生對(duì)于超聲錄入系統(tǒng)不夠熟悉，對(duì)于超聲基本專業(yè)知識(shí)掌握不足，會(huì)對(duì)超聲報(bào)告的錄入無(wú)從下手進(jìn)而增加報(bào)告的錯(cuò)誤率。因此，多在其教學(xué)后期待學(xué)生熟悉超聲工作環(huán)境及超聲診斷知識(shí)的情況下，才讓學(xué)生參與超聲報(bào)告的錄入工作。但是，依照以往的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，讓學(xué)生盡早的接觸超聲報(bào)告，能夠有效的提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率。首先，超聲報(bào)告對(duì)于臨床專業(yè)及其相關(guān)專業(yè)的學(xué)生來(lái)說(shuō)是對(duì)于超聲檢查最常接觸的醫(yī)療資料，因此，教師應(yīng)先從學(xué)生最熟悉的資料入手，這樣能夠加速學(xué)生融入超聲科的工作環(huán)境。此外，學(xué)生通過超聲報(bào)告的記錄和描述，能夠加深其對(duì)于超聲數(shù)值、專業(yè)詞匯以及超聲診斷的印象。在錄入的工作中教師應(yīng)指導(dǎo)學(xué)生對(duì)超聲報(bào)告進(jìn)行審查，包括超聲所見描述中的專業(yè)詞匯使用是否準(zhǔn)確、數(shù)值是否正確、左右是否顛倒等，以及超聲診斷提示中的重要診斷結(jié)論是否合適、順序是否顛倒、是否漏寫等[9]。這樣不僅能幫助學(xué)生盡早的正確書寫診斷報(bào)告，培養(yǎng)學(xué)生在臨床工作中的嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度，同時(shí)也能夠幫助其在今后的臨床工作中更為高效、準(zhǔn)確的利用超聲報(bào)告獲取所需信息而進(jìn)行疾病的評(píng)估。

4 注重人文教育

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段是作為醫(yī)學(xué)生開始認(rèn)知醫(yī)生職業(yè)，從理論知識(shí)學(xué)習(xí)向臨床知識(shí)應(yīng)用轉(zhuǎn)變的重要時(shí)期。這一時(shí)期對(duì)于醫(yī)學(xué)生的職業(yè)定位以及進(jìn)一步深造學(xué)習(xí)的影響都有極其深遠(yuǎn)的意義。而這一階段教師除了讓學(xué)生掌握扎實(shí)的理論知識(shí)及培養(yǎng)規(guī)范的臨床思維外，還應(yīng)該加強(qiáng)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力以及醫(yī)風(fēng)醫(yī)德的培養(yǎng)。因?yàn)?，醫(yī)學(xué)不僅具有專業(yè)性，同時(shí)也具有服務(wù)性的特點(diǎn)，它需要與患者進(jìn)行合理有效的溝通，提供足夠的人文關(guān)懷，不但能提高診療效率也能有助于創(chuàng)建和諧的醫(yī)療環(huán)境。

超聲診斷學(xué)實(shí)踐性及應(yīng)用性較強(qiáng)。由于超聲在臨床診斷中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，與臨床科室的配合越來(lái)越緊密。比如超聲引導(dǎo)下的病理活檢、超聲引導(dǎo)定位穿刺引流、超聲指引下微創(chuàng)治療等。因此，教師在超聲診斷教學(xué)與學(xué)生的交流中也不難發(fā)現(xiàn)，超聲醫(yī)診斷學(xué)的學(xué)習(xí)已經(jīng)引起了學(xué)生們的足夠重視。他們不再將超聲認(rèn)為只是醫(yī)學(xué)影像學(xué)的一個(gè)小分支的輔助檢查方式，學(xué)習(xí)熱情較以前相比已有明顯的提升。因此，學(xué)生對(duì)于超聲診斷的學(xué)習(xí)也已經(jīng)不再滿足于只會(huì)看超聲報(bào)告、圖像，而是希望通過在超聲科的學(xué)習(xí)，使得自己在今后的工作中也能夠進(jìn)行超聲診斷的操作。然而這就需要患者的配合，而患者往往不愿意多人進(jìn)行診療，也常常遇到拒絕學(xué)生操作的情況。鑒于以上的情況，在傳授超聲知識(shí)的同時(shí)增加學(xué)生動(dòng)手操作的機(jī)會(huì)，提高醫(yī)患溝通能力，注重培養(yǎng)學(xué)生的人文關(guān)懷就顯得尤為重要[10]。

當(dāng)下醫(yī)患關(guān)系緊張是目前不可忽視的現(xiàn)象。盡量避免醫(yī)療糾紛、減少醫(yī)患矛盾，更需要教師自身提高人文素養(yǎng)。學(xué)生能夠擁有更多的動(dòng)手操作機(jī)會(huì)，良好的醫(yī)療環(huán)境更是必不可少。首先，尊重患者的隱私，涉及敏感部位的檢查盡量由同性別醫(yī)生進(jìn)行等等。第二，態(tài)度和藹、使用文明用語(yǔ)是應(yīng)具有的人文素養(yǎng)。比如診療過程中使用較為親切的稱呼用語(yǔ)“阿婆”“阿姨”“阿叔”等稱呼，不但能夠減少患者的緊張感，還能拉近醫(yī)患間的距離，更方便開展檢查。第三，用足夠的耐心體諒患者在超聲診療中也尤為重要。因?yàn)?，超聲工作任?wù)較為繁重，每天需要檢查的患者數(shù)量及種類也較為繁多，因此，教師在較為緊張的診療教學(xué)時(shí)間內(nèi)更需要有足夠的耐心才能避免醫(yī)患矛盾，如：因?yàn)橛械幕颊咝枰崭?，有的患者需要憋尿，并且超聲檢查往往需要不同的體位要求，這對(duì)于本身帶有緊張感或者語(yǔ)言溝通有障礙、年齡偏大、因患病行動(dòng)困難的患者來(lái)說(shuō)可能需要理解的時(shí)間，如果這時(shí)催促患者往往反而增加了他們的焦慮感從而延緩了診療時(shí)間，不利于診療效果。因此，這時(shí)可以態(tài)度誠(chéng)懇地請(qǐng)家屬幫忙溝通、擺放體位、協(xié)助幫扶行動(dòng)困難的患者或者簡(jiǎn)單的幾句“別緊張”“慢慢來(lái)”等用語(yǔ)也能有效的疏解患者的緊張情緒，提高診療效率[11-12]。這樣即使學(xué)生操作的時(shí)間相對(duì)較久，但在良好的醫(yī)患氛圍下，患者也一般能夠給予足夠的理解，從而在不影響診療的情況下順利完成教學(xué)要求，可謂事倍功半。