以崗位勝任力為導(dǎo)向的診斷學(xué)教學(xué)改革實(shí)踐

駱云雅 彭宏凌 徐運(yùn)孝 吳晨芳 詹俊鯤 諸蘭艷

以勝任力為導(dǎo)向的教學(xué)是第三代國(guó)際醫(yī)學(xué)教育改革的核心內(nèi)容之一，其注重對(duì)核心素質(zhì)的挖掘和開發(fā)。目前國(guó)際上比較認(rèn)同的臨床醫(yī)師勝任力是2003年美國(guó)醫(yī)學(xué)研究生教育認(rèn)證委員會(huì)（The Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）制定的臨床醫(yī)師“六大核心能力”：臨床知識(shí)、患者診療、在實(shí)踐中學(xué)習(xí)和成長(zhǎng)、人際關(guān)系及溝通技巧、職業(yè)素養(yǎng)、在制度下的臨床工作能力[1]。進(jìn)入 21 世紀(jì)，該理論被我國(guó)教育和衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)W者所關(guān)注，并逐漸成為醫(yī)護(hù)和師生培訓(xùn)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。我國(guó)醫(yī)學(xué)教育專家根據(jù)國(guó)情將醫(yī)學(xué)專業(yè)的崗位勝任力特征總結(jié)為：職業(yè)發(fā)展能力、人際關(guān)系能力、個(gè)人特質(zhì)、醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)和技能、輔助知識(shí)、成就導(dǎo)向和行動(dòng)的能力[2]。醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后能否適應(yīng)、勝任臨床工作崗位，是評(píng)估醫(yī)學(xué)教育改革結(jié)果的關(guān)鍵所在。

診斷學(xué)是從基礎(chǔ)學(xué)科過渡到臨床醫(yī)學(xué)各學(xué)科的橋梁課，是醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論到醫(yī)學(xué)實(shí)踐的重要轉(zhuǎn)折點(diǎn)，為學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)各學(xué)科、臨床見習(xí)與實(shí)習(xí)奠定基礎(chǔ)。當(dāng)前診斷學(xué)教學(xué)內(nèi)容主要包含病歷資料的采集、患者體征及其病癥的判斷以及實(shí)驗(yàn)室檢查等多方面的內(nèi)容，以完成理論知識(shí)到實(shí)踐技能的有效銜接。診斷學(xué)的學(xué)習(xí)使醫(yī)學(xué)生形成正確的臨床思維，掌握及熟練進(jìn)行臨床實(shí)踐操作，使醫(yī)學(xué)生能勝任臨床工作并獲益終生。因此，診斷學(xué)教學(xué)質(zhì)量的優(yōu)劣直接關(guān)系到醫(yī)學(xué)生崗位勝任能力的高低[3]。

基于上述醫(yī)學(xué)教育改革理念，診斷學(xué)教研室將崗位勝任力引入診斷學(xué)教學(xué)中，構(gòu)建以崗位勝任力為導(dǎo)向的診斷學(xué)教學(xué)模式并進(jìn)行深入的研究和探討。診斷學(xué)教研室將崗位勝任力轉(zhuǎn)變?yōu)樵\斷學(xué)的教學(xué)培養(yǎng)目標(biāo)，加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)，采用開放式、啟發(fā)式、互動(dòng)式等教學(xué)方法，靈活使用各種課程模式，如分小組練習(xí)、分組討論、多媒體講授、錄像教學(xué)、模擬教學(xué)、CBL教學(xué)、 PBL教學(xué)、SP及實(shí)際病人教學(xué)等，同時(shí)采用多方位考核方式，以全面評(píng)估學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，使崗位勝任力成為可以培訓(xùn)和評(píng)估的重要能力，從而為實(shí)現(xiàn)提升醫(yī)學(xué)生崗位勝任力的目標(biāo)服務(wù)。

1 現(xiàn)階段診斷學(xué)教學(xué)存在的問題

1.1 教學(xué)理念陳舊，教學(xué)效果不佳

傳統(tǒng)診斷學(xué)的教學(xué)仍以教師講授式為主，教學(xué)過程中教師仍然處于中心地位，學(xué)生的學(xué)習(xí)依賴于課堂講授和教師演示后的重復(fù)，被動(dòng)接受知識(shí)，缺乏主動(dòng)性[4]。另外，學(xué)生需要完成的基本課程占用了大部分學(xué)習(xí)時(shí)間，從而導(dǎo)致用于興趣內(nèi)容的時(shí)間不夠充足，可能會(huì)不利于學(xué)生學(xué)習(xí)深度的培養(yǎng)與挖掘，限制了學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力及思考探究能力的養(yǎng)成。某些實(shí)踐內(nèi)容不夠深入，造成了一部分學(xué)生只表面上完成了任務(wù)，而沒有深入掌握實(shí)踐內(nèi)容。診斷學(xué)的教學(xué)效果有待于進(jìn)一步提高。

1.2 基礎(chǔ)課程的教學(xué)和實(shí)際的臨床教學(xué)脫節(jié)

我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)教育模式為先行基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，再實(shí)施臨床專業(yè)培訓(xùn)?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)是臨床專業(yè)知識(shí)的根基，診斷學(xué)教學(xué)是基礎(chǔ)課程和臨床知識(shí)之間的過渡課程，以實(shí)現(xiàn)兩者之間的無(wú)縫銜接。但在實(shí)際診斷學(xué)教學(xué)過程中，由于課程內(nèi)容繁多、課時(shí)量少、醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)內(nèi)容掌握不扎實(shí)等因素的影響，診斷學(xué)教學(xué)難以實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)課程和臨床教學(xué)之間的橋梁作用，甚至還造成基礎(chǔ)課程和臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)容之間的脫節(jié)現(xiàn)象[5]。其次，在診斷學(xué)教學(xué)中，有些授課老師只重視基礎(chǔ)知識(shí)教學(xué)，沒有將基礎(chǔ)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)有機(jī)結(jié)合，無(wú)法完成診斷學(xué)課程內(nèi)容到臨床實(shí)踐的轉(zhuǎn)化，也影響了學(xué)生的臨床崗位勝任能力。

1.3 人文素質(zhì)教育欠缺

人文素質(zhì)是醫(yī)師崗位勝任力的重要組成部分，我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育過分注重對(duì)學(xué)生專業(yè)知識(shí)的灌輸和技能的訓(xùn)練，忽視了人文素質(zhì)教育[6]；當(dāng)前醫(yī)學(xué)新技術(shù)不斷應(yīng)用于診斷領(lǐng)域，極大地提高了診斷水平，然而，高新尖技術(shù)診斷疾病，雖然解決不少問題，但尚不能完全取代問診、體格檢查，更不能取代臨床思維。診斷學(xué)實(shí)際教學(xué)過程中，大量的學(xué)生需要到臨床去進(jìn)行病史采集及體查的實(shí)踐，卻很少有患者愿意配合，診斷學(xué)見習(xí)教學(xué)存在難度，醫(yī)學(xué)生對(duì)此茫然無(wú)措。而我國(guó)醫(yī)學(xué)院校仍停留在片面的專業(yè)知識(shí)教育層次，醫(yī)療溝通教育方面比較匱乏，醫(yī)學(xué)生在臨床見習(xí)、實(shí)習(xí)中不會(huì)與患者及家屬溝通，難以達(dá)到見習(xí)效果。而且，我國(guó)醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，醫(yī)療糾紛不斷發(fā)生，和部分醫(yī)務(wù)工作者及患者交流能力不強(qiáng)、職業(yè)道德欠缺、社會(huì)責(zé)任感不足、拜金主義思想作祟等原因有著一定的關(guān)系[7]。由此可見，診斷學(xué)教學(xué)中必須重視對(duì)學(xué)生的醫(yī)療溝通能力及人文素質(zhì)的培養(yǎng)。

2 以崗位勝任力為導(dǎo)向的診斷學(xué)教學(xué)模式的改革實(shí)踐

2.1 調(diào)整診斷學(xué)教學(xué)目標(biāo)和內(nèi)容

診斷學(xué)是一門實(shí)踐性極強(qiáng)的學(xué)科，很多體格檢查的手法以及臨床體征單憑教師課堂授課很難讓學(xué)生完全理解并接受；診斷學(xué)中問診技巧、臨床思維和病歷書寫等內(nèi)容的課堂授課也遠(yuǎn)不如見習(xí)或?qū)嵙?xí)時(shí)結(jié)合臨床實(shí)例講解來(lái)得形象生動(dòng)。因此，診斷學(xué)教研室聯(lián)合湘雅系統(tǒng)其他幾家教學(xué)醫(yī)院診斷學(xué)教研室對(duì)《診斷學(xué)大綱》進(jìn)行了重新編寫，在保證診斷學(xué)總學(xué)時(shí)不增加的前提下，適當(dāng)壓縮理論授課學(xué)時(shí)，增加臨床基本技能的培訓(xùn)和病房診斷學(xué)相關(guān)內(nèi)容的見習(xí)，從而加強(qiáng)了問診、交流技能以及診斷思維的訓(xùn)練。另外實(shí)行整體化臨床教學(xué)改革，縮短診斷學(xué)理論授課與臨床實(shí)踐的間隔。我們實(shí)行早期接觸臨床，適當(dāng)延長(zhǎng)實(shí)習(xí)時(shí)間，通過邊理論授課邊實(shí)習(xí)的方法，增加學(xué)生臨床技能訓(xùn)練的時(shí)間，提高了臨床教學(xué)質(zhì)量。診斷學(xué)教研室結(jié)合新版教材及教學(xué)大綱重新編寫了診斷學(xué)帶教指南（物診、實(shí)診），以崗位勝任力為導(dǎo)向設(shè)計(jì)檢體診斷以及實(shí)驗(yàn)診斷的學(xué)習(xí)內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)了臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)；另外，診斷學(xué)教研室還負(fù)責(zé)了一門新的臨床技能交流選修課程，幫助學(xué)生樹立正確的價(jià)值觀，認(rèn)識(shí)到醫(yī)患溝通的重要性，使學(xué)生掌握一定的醫(yī)患交流與溝通的技巧，提升自身綜合素質(zhì)，盡早勝任臨床醫(yī)療工作。

2.2 建立優(yōu)秀的師資隊(duì)伍

以崗位勝任力為導(dǎo)向的診斷學(xué)教學(xué)模式對(duì)授課教師提出了更高的要求[8]。授課教師不僅要具有高水平的專業(yè)知識(shí)、專業(yè)技能，還要具備較高的課堂駕馭能力、親和力、溝通協(xié)調(diào)能力、應(yīng)變能力、合作精神、責(zé)任感[9]。診斷學(xué)教研室選拔了一批具有博士學(xué)位、主治醫(yī)師以上的職稱、具有較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及教學(xué)經(jīng)驗(yàn)、熱愛教學(xué)工作的醫(yī)師擔(dān)任授課教師，通過發(fā)揮年長(zhǎng)教師及骨干教師的“傳、幫、帶”作用以及開展崗前培訓(xùn)、講課比賽、教學(xué)查房競(jìng)賽、試講、病例討論等多種方法對(duì)授課教師進(jìn)行培訓(xùn)、指導(dǎo)，建立了一支高素質(zhì)的診斷學(xué)教學(xué)團(tuán)隊(duì)。師資力量是以崗位勝任力為導(dǎo)向的診斷學(xué)教學(xué)模式的核心基礎(chǔ)，我們的診斷學(xué)教學(xué)從知識(shí)導(dǎo)向性教學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)槟芰?dǎo)向性教學(xué)，從注重學(xué)生單純臨床技能轉(zhuǎn)變?yōu)樽⒅貙W(xué)生綜合能力培養(yǎng)，取得了良好的教學(xué)效果。

2.3 完善教學(xué)模式，優(yōu)化教學(xué)方法

傳統(tǒng)的教學(xué)方法以課堂講授方式為主，學(xué)生缺乏學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，不利于學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、團(tuán)結(jié)協(xié)作能力和溝通協(xié)調(diào)能力的培養(yǎng)，學(xué)生畢業(yè)后難以勝任臨床工作。診斷學(xué)教研室將崗位勝任力貫穿診斷學(xué)教學(xué)全過程，積極改革教學(xué)方法，將臨床實(shí)踐能力、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、職業(yè)道德、人文關(guān)懷、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、科研能力與求知欲作為基本要求，針對(duì)不同的教學(xué)內(nèi)容，靈活選擇教學(xué)方法，充分利用校內(nèi)臨床技能中心的肝脾觸診模型、心肺聽診模型、人工心肺復(fù)蘇模型等教學(xué)設(shè)置，采用分小組練習(xí)、分組討論、多媒體講授、錄像教學(xué)、模擬教學(xué)、情景教學(xué)、CBL教學(xué)、PBL教學(xué)、SP與真實(shí)臨床見習(xí)有機(jī)結(jié)合，使學(xué)生在獲取知識(shí)的同時(shí)，也培養(yǎng)了終身學(xué)習(xí)的能力，建立了臨床思維和團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)，鍛煉了溝通技巧，最終推動(dòng)了學(xué)生醫(yī)學(xué)綜合素質(zhì)的全面提升。診斷教研室還組織學(xué)生開展了小講課比賽、病例演講比賽、讀書報(bào)告會(huì)、診斷學(xué)知識(shí)競(jìng)賽、醫(yī)學(xué)情景劇等多種形式的第二課堂，作為課內(nèi)學(xué)習(xí)的有效補(bǔ)充，使醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通技巧、演講口才、文獻(xiàn)搜集能力、科研思路、試驗(yàn)設(shè)計(jì)等能力都得到充分的鍛煉。第二課堂成為提升醫(yī)學(xué)生人文素養(yǎng)和科研思維的有效途徑，對(duì)提高醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)有著積極的促進(jìn)作用?？傊\斷學(xué)教研室堅(jiān)持以崗位勝任力為導(dǎo)向，兼顧診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和臨床綜合能力的綜合培養(yǎng)，提高了教學(xué)質(zhì)量。

2.4 綜合考核評(píng)估，及時(shí)反饋

傳統(tǒng)的考核評(píng)價(jià)方式是以期末考試的形式考察學(xué)生對(duì)診斷學(xué)知識(shí)的掌握情況，這種評(píng)價(jià)體系形式單一、隨機(jī)性強(qiáng)，不易調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，取得高分的學(xué)生也不一定能勝任將來(lái)的臨床工作。為改變目前傳統(tǒng)診斷學(xué)教學(xué)中的“高分低能”的弊端，診斷學(xué)教研室對(duì)目前的考核體系進(jìn)行改革，建立起以崗位勝任力為導(dǎo)向的開放式、多元化的考核評(píng)估體系，從平時(shí)表現(xiàn)、學(xué)生作業(yè)、實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)、階段性測(cè)驗(yàn)、第二課堂表現(xiàn)等多方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用書面考試、臨床操作模型考核、實(shí)際臨床綜合能力考核等各種考核方式，從不同角度考核學(xué)員的崗位勝任力。每一階段考核評(píng)估結(jié)束后，及時(shí)舉辦教師及學(xué)生座談會(huì)，進(jìn)行面對(duì)面反饋總結(jié)，隨時(shí)調(diào)整后面的教學(xué)內(nèi)容及模式，形成評(píng)價(jià)-反饋-調(diào)整-再評(píng)價(jià)的良性循環(huán)，提高了教學(xué)水平和人才培養(yǎng)質(zhì)量。

總之，現(xiàn)代高等醫(yī)學(xué)教育的教育理念是以崗位勝任力為導(dǎo)向，培養(yǎng)能夠勝任崗位需求的醫(yī)學(xué)生[10-11]。具有崗位勝任力的醫(yī)生除了具有一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)和職業(yè)技能之外，還需要具備終生學(xué)習(xí)能力、人際溝通能力及團(tuán)隊(duì)合作能力等基本要素[12]?；卺t(yī)學(xué)生崗位勝任能力的教學(xué)強(qiáng)調(diào)提高醫(yī)學(xué)生科研能力與求知欲的綜合素質(zhì)、臨床實(shí)踐能力、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、職業(yè)道德及人文關(guān)懷等[10]。目前的診斷學(xué)教學(xué)仍存在教學(xué)理念陳舊、基礎(chǔ)教學(xué)與臨床實(shí)踐脫節(jié)、人文素質(zhì)教育欠缺等問題，影響了醫(yī)學(xué)生崗位勝任力的提升?！对\斷學(xué)》精品課程為中南大學(xué)精品課程建設(shè)項(xiàng)目，在項(xiàng)目建設(shè)過程中，診斷教研室建立了以崗位勝任能力為導(dǎo)向的開放式教學(xué)模式，進(jìn)一步明確了診斷學(xué)教學(xué)目標(biāo)，然后從課程設(shè)置、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)形式和方法、師資隊(duì)伍建設(shè)和考核評(píng)價(jià)體系等多方面，探索符合教學(xué)目標(biāo)的綜合性的課程改革措施，取得了較好的教學(xué)效果。以崗位勝任力為導(dǎo)向的診斷學(xué)教學(xué)改革實(shí)踐促進(jìn)了醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與臨床課程之間的銜接，有助于學(xué)生提高自身醫(yī)學(xué)理論知識(shí)水平、醫(yī)療操作技能、臨床診斷思維能力、醫(yī)患溝通能力、自主學(xué)習(xí)能力，值得進(jìn)一步探討。