臨床診療指南結(jié)合病例分析在婦產(chǎn)科規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)教育的重要組成部分，在培養(yǎng)臨床醫(yī)師的過程中起著重要作用[1]。我院既是培養(yǎng)醫(yī)師的醫(yī)學(xué)院校，同時(shí)也是全國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，因此，臨床教學(xué)的主要目的是全面鞏固住院醫(yī)師的基礎(chǔ)理論知識(shí)和臨床工作技能，從而培養(yǎng)更多更優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才。婦產(chǎn)科學(xué)是一門具有較強(qiáng)專業(yè)性和實(shí)際應(yīng)用能力的學(xué)科，它不僅要求有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，而且要求理論知識(shí)與臨床應(yīng)用密切結(jié)合。規(guī)培醫(yī)師進(jìn)入臨床之前所學(xué)知識(shí)基本來源于教科書，在日常工作中我們不難發(fā)現(xiàn)，隨著對(duì)疾病認(rèn)知的不斷進(jìn)步，有一些疾病越來越常見，但教科書上卻并沒有相關(guān)知識(shí)點(diǎn)。因此要想成為合格的醫(yī)務(wù)人員，僅掌握教科書上的知識(shí)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足實(shí)際的臨床工作需求。

目前，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)制定的臨床診治指南已成為婦產(chǎn)科臨床實(shí)踐中重要的參考。按照臨床指南進(jìn)行臨床診療活動(dòng)不僅能確?；颊叩玫阶钣行Ш妥钸m當(dāng)?shù)闹委?，也可保護(hù)醫(yī)生免于醫(yī)療糾紛[2]。文章以“宮腔粘連（intrauterine adhesions，IUA）”這一疾病為例，探討臨床診療指南結(jié)合病例分析在婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的作用。

1 病例選擇的意義

病例的選擇通常是由帶教老師或?qū)熗瓿桑粋€(gè)完整的病例討論過程對(duì)于提高住院醫(yī)師的基本臨床技能，激發(fā)住院醫(yī)師的臨床思維和獨(dú)立思考能力非常重要[3]。文章選擇“宮腔粘連”這一臨床常見然而又在教科書上難以找到詳細(xì)知識(shí)點(diǎn)的疾病。首先由導(dǎo)師提出漸進(jìn)性問題，如：“宮腔粘連”的臨床表現(xiàn)是什么？“宮腔粘連”的發(fā)病機(jī)制？如何進(jìn)行規(guī)范化的診斷和治療？老師可以指出宮腔粘連是一種常見的婦科疾病，治療效果差，嚴(yán)重影響女性生殖、生理及身心健康。闡述了該疾病的危害性，從而調(diào)動(dòng)了住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)熱情。住院醫(yī)師需要熟悉病例，仔細(xì)詢問患者病史、體格檢查，與患者溝通，了解其疾病進(jìn)展及診療經(jīng)過。

2 將臨床診療指南與病例分析相結(jié)合

2.1 病史特點(diǎn)分析

隨機(jī)選取10例宮腔粘連的病例，疾病的主訴一致為流產(chǎn)或產(chǎn)后刮宮后月經(jīng)量減少甚至繼發(fā)性閉經(jīng)，其中2例患者合并周期性腹痛。婦科檢查無明顯陽性體征。此時(shí)指導(dǎo)老師可引導(dǎo)住院醫(yī)師一起來分析：疾病的主訴是經(jīng)量改變，因此必須明確導(dǎo)致經(jīng)量減少或繼發(fā)性閉經(jīng)的原因或誘因。月經(jīng)是指伴隨卵巢周期性變化而出現(xiàn)的子宮內(nèi)膜周期性脫落及出血。經(jīng)量為一次月經(jīng)的總失血量，正常經(jīng)量為20～60 mL，少于5 mL稱為月經(jīng)過少。閉經(jīng)指的是無月經(jīng)或月經(jīng)停止。通常，引起這兩種情況的原因可能是卵巢雌激素分泌不足、無排卵或因手術(shù)創(chuàng)傷、炎癥、粘連等導(dǎo)致子宮內(nèi)膜對(duì)正常的雌激素不反應(yīng)。選取的10例患者均通過性激素測(cè)定及B超排除了卵巢儲(chǔ)備功能下降及無排卵等因素。因此可以判定，刮宮后引起的創(chuàng)傷是導(dǎo)致疾病發(fā)生的最主要原因。住院醫(yī)師在老師的引導(dǎo)下通過學(xué)習(xí)診療指南及相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)一步學(xué)習(xí)宮腔粘連的發(fā)病機(jī)制如下：刮宮會(huì)引起子宮內(nèi)膜基底層損傷，進(jìn)一步出現(xiàn)子宮肌壁間的相互黏附，以致宮頸管、子宮腔部分或全部閉塞；其修復(fù)過程包括炎癥期、組織形成期、組織重建期3個(gè)短暫重疊的時(shí)期；由于子宮內(nèi)膜的修復(fù)多為不完全再生，其功能受損，最終形成瘢痕[4]。另外，妊娠期子宮變化對(duì)創(chuàng)傷相對(duì)易感以及低雌激素水平影響內(nèi)膜再生修復(fù)也和疾病的發(fā)生有關(guān)。

2.2 診斷方法

疾病的診斷主要包括癥狀、體征及輔助檢查三大要素，通過上述學(xué)習(xí)，已了解了“宮腔粘連”這個(gè)疾病的臨床表現(xiàn)，接下來需要掌握用以幫助診斷疾病的重要輔助檢查。根據(jù)2010年美國(guó)婦科腹腔鏡醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Association of Gynecological Laparoscopists，AAGL）發(fā)布的關(guān)于宮腔粘連的臨床指南及2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)發(fā)布的宮腔粘連臨床診療中國(guó)專家共識(shí)[4]所提出的輔助檢查方法包括：宮腔鏡檢查、子宮輸卵管造影、經(jīng)陰道超聲檢查、宮腔聲學(xué)造影、MRI檢查。其中，宮腔鏡檢查能全面評(píng)估宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜分布及損傷程度，是診斷宮腔粘連的準(zhǔn)確方法，有條件的應(yīng)作為首選方法[4-6]。了解診斷方法以后，接下來老師可引導(dǎo)住院醫(yī)師提出問題——宮腔粘連的嚴(yán)重程度直接影響治療方案的選擇和患者的預(yù)后，因此如何對(duì)宮腔粘連進(jìn)行診斷分級(jí)評(píng)分是臨床診療的關(guān)鍵。根據(jù)中國(guó)專家共識(shí)上的宮腔粘連診斷分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，從粘連范圍、粘連性質(zhì)、輸卵管開口狀態(tài)、子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)狀態(tài)、既往妊娠史、既往刮宮史共7個(gè)方面對(duì)粘連程度進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)分值將宮腔粘連分為輕、中、重三個(gè)程度。將評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于這10例患者中，得出不同的評(píng)分，了解了粘連的程度。由于分值越高，粘連程度越重，患者的月經(jīng)生理與生殖預(yù)后就越差。因此可以通過評(píng)分情況，進(jìn)一步判斷患者的預(yù)后。

2.3 制定治療方案——病例討論的核心環(huán)節(jié)

是否所有宮腔粘連的患者都需要進(jìn)行治療？治療方案如何制定？帶著這個(gè)疑問，我們應(yīng)該進(jìn)一步學(xué)習(xí)指南。首先明確，宮腔粘連治療的目的是恢復(fù)宮腔解剖學(xué)形態(tài)及宮腔容積，促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生和修復(fù)，防止粘連再次形成并恢復(fù)生育能力。因此，對(duì)于不孕、反復(fù)流產(chǎn)、月經(jīng)過少且有生育要求的患者，需要治療，其中宮腔粘連分離術(shù)（TCRA）可作為首選治療方法。而對(duì)于沒有臨床癥狀和沒有生育要求的患者不需要進(jìn)行治療[6]。這可以避免一部分患者接受無謂的手術(shù)治療。

明確這一概念以后，可以帶領(lǐng)住院醫(yī)師一起來分析選取的10個(gè)病例，其中4例為中度粘連，6例為重度粘連，7例有生育要求，2例無生育要求且無癥狀，1例無生育要求但有周期性腹痛。故僅對(duì)有生育要求和有腹痛癥狀的8例患者施行TCRA。由于TCRA術(shù)后復(fù)粘率高達(dá)62.5%，因此手術(shù)結(jié)束并不意味治療結(jié)束。對(duì)于中、重度IUA分離手術(shù)后應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)木C合預(yù)防措施[7]。包括宮內(nèi)節(jié)育器，宮腔支撐球囊，生物膠類材料，雌激素的使用以及目前前沿研究（干細(xì)胞的移植）等。施行手術(shù)的8例患者術(shù)中都使用了透明質(zhì)酸鈉，宮內(nèi)放置球囊支撐1周，并給予口服雌激素促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，密切隨訪了解手術(shù)效果。至此，我們通過一個(gè)“主訴刮宮后月經(jīng)量減少—診斷宮腔粘連—給予TCRA治療+術(shù)后聯(lián)合預(yù)防措施”的診治過程，將病例分析與臨床指南很好的結(jié)合起來，給予患者有效的治療，病例討論才真正結(jié)束。

3 臨床診療指南與病例分析相結(jié)合教學(xué)的意義

3.1 提升了規(guī)培醫(yī)師的綜合能力

自1993年原衛(wèi)生部頒布了《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》的通知至今，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式已在我國(guó)實(shí)施25年。住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)歷時(shí)3年，其目的是通過系統(tǒng)化和規(guī)范化的學(xué)習(xí)，鞏固住院醫(yī)師的基礎(chǔ)理論知識(shí)和臨床工作技能[8-9]，以期使住院醫(yī)生所學(xué)的知識(shí)和技能朝著某一專業(yè)方向逐步深入，從而培養(yǎng)更多的醫(yī)學(xué)人才。婦產(chǎn)科學(xué)是一門覆蓋面廣、實(shí)踐性強(qiáng)的臨床學(xué)科，既往我們更多的關(guān)注點(diǎn)在于住院醫(yī)師基礎(chǔ)知識(shí)，基礎(chǔ)理論和基本操作技能的學(xué)習(xí)，知識(shí)點(diǎn)基本全部源于教科書。但教科書給的是原則和基本框架，隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步，僅學(xué)習(xí)課本上的基本知識(shí)已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足現(xiàn)有醫(yī)療模式的挑戰(zhàn)，真正的臨床實(shí)踐還需要重視臨床指南，診療規(guī)范以及一些最新的臨床研究結(jié)果，這就要求住院醫(yī)師需要不斷學(xué)習(xí)來拓寬知識(shí)面。但在婦產(chǎn)科臨床實(shí)踐中，住院醫(yī)師工作繁忙而且瑣碎，課余時(shí)間少，因而大部分住院醫(yī)師都不愿意花費(fèi)太多的時(shí)間進(jìn)行文獻(xiàn)查閱，并且面對(duì)各種質(zhì)量參差不齊的研究，也很難選擇出代表當(dāng)前最佳的研究證據(jù)[2，10]。

臨床診療指南是在廣泛收集臨床證據(jù)和循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上開發(fā)的一套臨床指導(dǎo)意見，是臨床醫(yī)生從事臨床工作的重要綱領(lǐng)性文獻(xiàn)，應(yīng)熟練掌握和應(yīng)用[11-12]。但是，指南內(nèi)容往往比較枯燥和晦澀，若單純的閱讀指南，很難讓學(xué)生接受，導(dǎo)致學(xué)習(xí)效果低下。本文中，我們以“宮腔粘連”這一疾病為例，將臨床診療指南運(yùn)用到實(shí)際的病例分析中，從診斷，治療等方面緊密結(jié)合，將真實(shí)的臨床工作場(chǎng)景轉(zhuǎn)為課堂，讓學(xué)員置身于真實(shí)的臨床工作中，真正參與疾病診治的全過程，了解患者的痛苦和診斷治療的需要，使每一位患者的治療個(gè)體化和人性化，以滿足不同年齡、不同背景患者的需求，而不是被動(dòng)接受和實(shí)施上級(jí)醫(yī)師的診療方案。同時(shí)，由于在生動(dòng)的討論分析過程中自然地融入指南意見，導(dǎo)師和學(xué)生在積極的討論和分析過程中自然地互動(dòng)，通過提問、解釋、討論和總結(jié)，使學(xué)習(xí)變得更輕松、更愉快。因此，不僅提高了住院醫(yī)師學(xué)習(xí)的興趣和積極性，而且加深了他們對(duì)臨床診療指南的理解，拓寬了知識(shí)面，極大地節(jié)省了他們寶貴的學(xué)習(xí)時(shí)間。同時(shí)，閱讀英文指南的過程也是一個(gè)提升住院醫(yī)師科研和寫作能力的過程。學(xué)習(xí)結(jié)束后，學(xué)生均表示這樣的學(xué)習(xí)方法有助于臨床思維能力和自學(xué)能力的培養(yǎng)，可以進(jìn)一步應(yīng)用于婦產(chǎn)科其他疾病的學(xué)習(xí)中。

3.2 對(duì)老師提出了更高的要求

診療指南與病例分析相結(jié)合的學(xué)習(xí)模式是以老師為引導(dǎo)。老師要在帶領(lǐng)住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)中處于一個(gè)良性的互動(dòng)關(guān)系，這個(gè)關(guān)系指的是既要引領(lǐng)學(xué)員始終保持一個(gè)正確的學(xué)習(xí)狀態(tài)，不能使學(xué)習(xí)流于表面化形式化，或者在某些較為疑難的部分鉆牛角尖，又不能過于主導(dǎo)住院醫(yī)師的思維，使學(xué)習(xí)陷入傳統(tǒng)的填鴨式教學(xué)，學(xué)員學(xué)習(xí)被動(dòng)，從而失去教學(xué)的意義，這對(duì)老師提出了更高的要求。首先，老師必須具備扎實(shí)的臨床理論和分析處理病情的能力，不僅要非常透徹的掌握臨床診療指南，還要學(xué)習(xí)大量的相關(guān)文獻(xiàn)，合理地將理論知識(shí)與病例分析有機(jī)結(jié)合，設(shè)計(jì)學(xué)習(xí)模式、提出問題及設(shè)想。同時(shí)，老師還要了解住院醫(yī)師的知識(shí)水平及掌握程度。實(shí)際上，每一位住院醫(yī)師對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的掌握程度不同，對(duì)所面臨的臨床問題處理能力也不同，這要求老師在進(jìn)行教學(xué)的時(shí)候面對(duì)不同的住院醫(yī)師采取的教學(xué)模式也應(yīng)該有所側(cè)重，要注意“因材施教，發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，綜合發(fā)展”[13]。對(duì)于基礎(chǔ)較差的學(xué)員，偏重于導(dǎo)師講解較多，讓學(xué)員循序漸進(jìn)的理解和獲得知識(shí)，而對(duì)于基礎(chǔ)知識(shí)掌握比較充分，學(xué)習(xí)主動(dòng)性強(qiáng)、思維活躍的學(xué)員，則應(yīng)該加強(qiáng)培養(yǎng)他們探索知識(shí)和獨(dú)立思考的能力。只有這樣，才能最大限度地發(fā)揮住院醫(yī)師的工作熱情和學(xué)習(xí)積極性，充分發(fā)揮他們的潛力，爭(zhēng)取使不同資質(zhì)的住院醫(yī)師都能掌握相應(yīng)的知識(shí)，更高效優(yōu)質(zhì)的完成住院醫(yī)師培訓(xùn)。

總之，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生到臨床醫(yī)師的過渡階段，是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分。提高住院醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量，不光要夯實(shí)住院醫(yī)師的基礎(chǔ)理論知識(shí)及基礎(chǔ)技能的培養(yǎng)，更重要的是要提升其發(fā)現(xiàn)并解決臨床問題的能力，使住院醫(yī)師培訓(xùn)后能夠更快、更好地掌握臨床專業(yè)技能，培養(yǎng)更多更優(yōu)秀的醫(yī)療人才。