手及膝關(guān)節(jié)畸形者X線拍片位置探討

楊本華，閆文濤，胡萬鑫，張劉現(xiàn)

（1河南風(fēng)濕病醫(yī)院放射科 河南 鄭州 450045）（2鄭州中醫(yī)骨傷病醫(yī)院放射科 河南 鄭州 450000）

風(fēng)濕病科一般要求雙手后前位及雙膝前后位同時投照，X線一次曝光，一張片顯示雙側(cè)正位像，減少投照操作程序并減輕患者費(fèi)用。但手及膝關(guān)節(jié)畸形者關(guān)節(jié)間隙顯示不佳。筆者將手畸形者改前后位，膝畸形者改后前位并分別投照，報告如下。

1 手及腕關(guān)節(jié)

1.1 手正位

患者側(cè)坐攝影床前，患肢腕關(guān)節(jié)及指伸展，手掌向下，五指稍分開，平放片盒上。中心線經(jīng)第三掌骨遠(yuǎn)端垂直投入膠片[1]。風(fēng)濕病科醫(yī)生要求雙手后前位同照，一次曝光。中心線經(jīng)兩手中間垂直射入片中心。雙手一次投照（相比兩手分開投照操作程序及病人費(fèi)用減少一半），對每只手來說中心線呈斜行射入，關(guān)節(jié)間隙有所變窄。

RA終末期，纖維性及/或骨性強(qiáng)直、畸形嚴(yán)重者，呈半握拳狀態(tài)，雙手難以成標(biāo)準(zhǔn)后前位，肢體與膠片距較遠(yuǎn)掌指關(guān)節(jié)背側(cè)距臺面較遠(yuǎn)（正常者僅為手的厚度約2cm），掌指關(guān)節(jié)及近位指間關(guān)節(jié)距離膠片遠(yuǎn)，放大失真嚴(yán)重，關(guān)節(jié)間隙顯示不清；中心線經(jīng)雙手中間（即斜射線）投照，近似斜位片，致使手指稍重疊，關(guān)節(jié)間隙不能正確顯示。

1.2 手前后位

雙手分開投照，手掌向上擺放，中心線經(jīng)第三掌骨遠(yuǎn)端垂直射入片中，顯示手的標(biāo)準(zhǔn)正位像。掌指關(guān)節(jié)及近位指間關(guān)節(jié)與膠片距離近，手指較伸展，放大失真度較小，使手指及掌指關(guān)節(jié)間隙得以正確顯示。

倘若畸形嚴(yán)重，手指不能伸展，或腕、肘、肩關(guān)節(jié)病變致手不能活動者，可旋轉(zhuǎn)球管、利用斜射線，從不同角度觀察，以顯示手及腕部各骨、關(guān)節(jié)及軟組織的影像。

手指及掌指關(guān)節(jié)間隙正常1.5mm，手?jǐn)[放位置和射線中心線向任何方向傾斜，均可使關(guān)節(jié)間隙縮小或消失，易誤為纖維性或骨性強(qiáng)直，造成過診。

手指能伸直平放者后前位與前后位差別不大。

2 膝關(guān)節(jié)

2.1 膝關(guān)節(jié)正位

患者仰臥，患肢伸直平放于片盒上，足尖向上，髕骨下緣對準(zhǔn)膠片中心。中心線經(jīng)髕骨下緣垂直射入膠片[1]。風(fēng)濕病科醫(yī)生要求雙膝正側(cè)位，正位雙側(cè)同照，中心線經(jīng)兩膝中間垂直射入片中心。一次曝光，相比兩膝分開投照，操作程序及病人費(fèi)用減少一半。對每膝來說中心線呈斜行射入，關(guān)節(jié)間隙有所變窄。膝關(guān)節(jié)能伸直平放者前后位于后前位差別不很大。膝關(guān)節(jié)畸形者（膝關(guān)節(jié)伸不直），前后位膝關(guān)節(jié)與片距離較遠(yuǎn)，放大失真嚴(yán)重。

2.2 膝關(guān)節(jié)后前位

病人俯臥，兩膝分開投照，膝蓋貼近片盒（成像板、探測器），中心線經(jīng)膝關(guān)節(jié)垂直射入片中。膝關(guān)節(jié)放大失真度小，顯示膝關(guān)節(jié)真實影像。

3 病例報告

3.1 韓某，女，67歲，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎二十余年，雙手固定于半握拳狀態(tài)、不能伸展；三四年前右股骨頸骨折，致兩腿不等長。雙手及腕部照片呈半握拳狀態(tài)，見圖1a。雙手及腕常規(guī)位（后前位）X線表現(xiàn)：雙手掌、腕及片內(nèi)尺、橈骨普遍骨質(zhì)疏松，諸腕骨、橈腕、腕掌關(guān)節(jié)間隙消失骨小梁貫穿其間，雙側(cè)諸掌指關(guān)節(jié)似半脫位，遠(yuǎn)端向內(nèi)側(cè)移位，其他指骨重疊，無法辨認(rèn)（圖1b）。右手及腕后前位X線表現(xiàn)：諸骨骨質(zhì)疏松，諸掌指關(guān)節(jié)脫位，諸近位指間關(guān)節(jié)半脫位，諸腕骨重疊（圖1c）。左手及腕后前位X線表現(xiàn)與右手及腕后前位X線片相同（圖1d）。右手及腕斜位X線表現(xiàn)：諸骨骨質(zhì)疏松，諸掌指關(guān)節(jié)向掌側(cè)脫位，諸遠(yuǎn)位指間關(guān)節(jié)半脫位（圖1e）。左手及腕斜位X線表現(xiàn)與右手及腕斜位X線片相同（圖1f）。

雙膝關(guān)節(jié)常規(guī)位（前后位）X線表現(xiàn)：諸骨骨質(zhì)疏松，右膝關(guān)節(jié)向近端移位，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，左膝似融合，脛腓骨重疊、似融合（圖1g）。雙膝關(guān)節(jié)后前位X線表現(xiàn)：雙側(cè)膝關(guān)節(jié)間隙明顯變窄（尚有間隙），左腓骨內(nèi)側(cè)層狀骨膜增生，脛腓骨無重疊。余同雙膝關(guān)節(jié)前后位X線表現(xiàn)，見圖1h。

圖1a 雙手及腕部照片

圖1b 雙手及腕后前位X線片

圖1c 右手及腕后前位X線片

圖1d 左手及腕后前位X線片

圖1e 右手及腕斜位X線片

圖1f 左手及腕斜位X線片

圖1g 雙膝關(guān)節(jié)前后位X線片

圖1h 雙膝關(guān)節(jié)后前位X線片

3.2 賀某，男，30歲，左膝關(guān)節(jié)疼痛不適十多年，曾赴多家三級和二級醫(yī)院就診，開始診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，后來診斷強(qiáng)直性脊柱炎。左膝關(guān)節(jié)常規(guī)位（前后位）X線表現(xiàn)：膝關(guān)節(jié)諸骨重疊，關(guān)節(jié)間隙無法辨（圖2a）。左膝關(guān)節(jié)后前位X線表現(xiàn)：關(guān)節(jié)間隙變窄（圖2b）。左膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線表現(xiàn)：關(guān)節(jié)間隙變窄（圖2c）。

圖2a 左膝關(guān)節(jié)前后位X線片

圖2b 左膝關(guān)節(jié)后前位X線片

圖2c 左膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片

4 小結(jié)

RA終末期患者常規(guī)雙手及腕后前位X線片顯示一團(tuán)雜亂無章的骨骼影，各骨之間的關(guān)系無法辨認(rèn)和表述。左右手分別采用不同方位投照，能較好顯示各腕、掌、指骨的形態(tài)，關(guān)節(jié)間隙的寬窄、脫位、半脫位或強(qiáng)直，便于詳細(xì)了解手及腕部的影像學(xué)改變。

膝關(guān)節(jié)畸形者，腿伸不直，前后位投照關(guān)節(jié)前部放大失真并重疊，關(guān)節(jié)間隙顯示不清。后前位投照則可較好顯示。病理或生理性膝內(nèi)翻（兩膝不能并攏），雙側(cè)一次投照，中心線斜行射入，肢體包括不全。改為左右膝分別投照，可以顯示膝關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)正位像。

總之，根據(jù)患者具體情況恰當(dāng)選擇投照位置，有助于正確判斷病情，給臨床提供準(zhǔn)確的影像學(xué)依據(jù)。