MSCT對(duì)于急性腸壞死的診斷價(jià)值

莊 毅，姜新宇

（江蘇省無(wú)錫市兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 江蘇 無(wú)錫 214023）

1 前言

在急腹癥的病例中，當(dāng)發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊或者疝嵌頓時(shí)，局部腸段就會(huì)發(fā)生血運(yùn)障礙，若沒(méi)有在病變?cè)缙诰瓦M(jìn)行積極干預(yù)治療，最終很容易導(dǎo)致不可逆性腸壞死。雖然當(dāng)?shù)湫透共科狡憩F(xiàn)為腹腔游離氣體時(shí)，即為外科手術(shù)治療的絕對(duì)適應(yīng)癥，但是并非所有的腸壞死或腸穿孔都能在腹部平片上看到明確的陽(yáng)性表現(xiàn)，所以關(guān)于腹部平片的診斷價(jià)值，目前還存在著爭(zhēng)議；若沒(méi)有做到早發(fā)現(xiàn)早治療，最終發(fā)展成大段腸管壞死，造成預(yù)后不良，引發(fā)短腸綜合征，降低患者生活質(zhì)量。為此本次研究主要對(duì)12例腸壞死患者的MSCT圖像進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)其特征性的影像表現(xiàn)，從而提高臨床診療水平。

2 研究對(duì)象與方法

2.1 研究對(duì)象

收集2015—2018年我院收治12例急腹癥病例資料，研究納入的12例患者，均經(jīng)手術(shù)確診為腸壞死。男5例，女7例，年齡為5個(gè)月～86歲，平均年齡67.8歲。12例均有腹痛腹脹嘔吐癥狀，既往腹部手術(shù)史2例，腸套疊史1例，肛門(mén)停止排便排氣5例，白細(xì)胞升高9例。

2.2 檢查方法及重建技術(shù)

使用西門(mén)子（Somatom Definition）64層雙源CT進(jìn)行掃描?；颊呷〕Ｒ?guī)仰臥位，掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合，平靜呼吸狀態(tài)下吸氣末、一次屏氣不間斷掃描。掃描條件：管電壓120kV，管電流220mA，螺距1～1.5，F(xiàn)OV 26～32cm，常規(guī)掃描層厚5mm,層距5mm；7例患者增強(qiáng)掃描采取高壓注射器經(jīng)肘靜脈，以3.0～3.5ml/s的速度注射80～100ml碘海醇，再依次在注射完成后的25～30s、60～70s施以動(dòng)脈期及靜脈期掃描。之后將原始圖像數(shù)據(jù)按照層厚1.0mm、間隔1.0mm進(jìn)行薄層圖像重組后送至西門(mén)子工作站進(jìn)行后處理，將原始橫斷面圖像結(jié)合MPR重建技術(shù)進(jìn)行觀(guān)察分析。

3 結(jié)果

12例患者術(shù)前提示腸壁水腫6例，腸梗阻5例，腸套疊1例。手術(shù)證實(shí)所有患者都有腸壞死。

CT表現(xiàn)：局部腸管結(jié)構(gòu)紊亂，腸腔擴(kuò)張，腸壁水腫、局部可見(jiàn)腸壁積氣，腸系膜聚集、移位、拉伸。通過(guò)MPR重建圖像，腸系膜動(dòng)脈發(fā)生栓塞時(shí)候，遠(yuǎn)端血管內(nèi)未見(jiàn)造影劑充填（圖1）；部分病例表現(xiàn)為小腸及部分結(jié)腸擴(kuò)張明顯，伴有液平改變；肝臟及升結(jié)腸旁溝可見(jiàn)積液；增粗的腸系膜血管及腸系膜發(fā)生環(huán)繞牽拉，局部腸系膜脂肪密度增高(圖2）；當(dāng)腸系膜水腫聚集，局部呈“纜繩征”（圖3）。

臨床手術(shù)：手術(shù)證實(shí)腸壞死12例；手術(shù)及肉眼所見(jiàn)：部分腸管發(fā)黃發(fā)黑、缺血壞死，表面可見(jiàn)膿苔附著，系膜未見(jiàn)明顯搏動(dòng)，予溫?zé)猁}水紗布濕敷及注射普魯卡因解除血管痙攣數(shù)分鐘后，壞死腸管仍然未見(jiàn)明顯蠕動(dòng)。

圖3 腸系膜水腫聚集，呈現(xiàn)“纜繩征”

4 討論

腸壞死是因?yàn)槟c段血液供應(yīng)發(fā)生障礙后，導(dǎo)致不同程度的腸壁局部組織的壞死，并引起一系列臨床表現(xiàn)的器質(zhì)性疾病，常見(jiàn)于腸系膜動(dòng)脈栓塞、急性腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、腹內(nèi)疝及腹股溝斜疝嵌頓等病變所致，起病急、病情重[1-2]。部分學(xué)者使用彩色多普勒超聲檢查觀(guān)察腸壁的血流情況來(lái)判斷腸管是否壞死[3-4]，但是實(shí)際臨床工作中病情多變，所以測(cè)定的血流動(dòng)力學(xué)結(jié)果存在較大誤差。而CTA檢查能夠清晰顯示腸系膜動(dòng)脈的血運(yùn)情況[5]，本組病例中，有4例提示腸系膜上動(dòng)脈栓塞，平掃表現(xiàn)為血管內(nèi)稍高密度影，增強(qiáng)掃描成無(wú)強(qiáng)化充盈缺損，掃描范圍內(nèi)的其他動(dòng)脈正常強(qiáng)化。MPR是根據(jù)掃描的容積數(shù)據(jù)，進(jìn)行任意角度的重建，能夠觀(guān)察到血管栓塞的位置及范圍，觀(guān)察受累的腸管及腸系膜病變情況。以往動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[6]也證明了MSCT及MPR后重建技術(shù)在診斷血管栓塞導(dǎo)致的腸缺血的特異性跟敏感性。

當(dāng)CT檢查有腸梗阻表現(xiàn)，同時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸心率加快、白細(xì)胞計(jì)數(shù)改變等癥狀時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮腸壞死可能；而當(dāng)年齡較小的患者提示腸套疊時(shí)，不應(yīng)單純依賴(lài)空氣灌腸整復(fù)術(shù)，還應(yīng)當(dāng)結(jié)合CT檢查，評(píng)估腸壁血運(yùn)以及是否出現(xiàn)缺血缺氧等情況，早期掌握手術(shù)指征。一旦延誤診斷，造成蔓延性病變，大量毒素吸收導(dǎo)致多器官功能衰竭，最終必定會(huì)危及患者生命。

當(dāng)腸壞死發(fā)生時(shí)，CT影像上可表現(xiàn)為腸管的擴(kuò)張、積氣、積液以及腸壁及腸周間隙積氣、腸系膜血管及臨近臟器血管積氣[6]。病理基礎(chǔ)主要是因?yàn)槟c段血運(yùn)障礙從而導(dǎo)致的病變，在血運(yùn)障礙早期，腸蠕動(dòng)能力下降，腸壁滲出明顯，腸腔內(nèi)積液增多，腸管擴(kuò)張。隨著病程進(jìn)展，腸粘膜機(jī)械屏障破壞，細(xì)菌增殖移位，產(chǎn)氣菌侵入腸壁粘膜層及周?chē)堋Ｓ形墨I(xiàn)報(bào)道[7-8]認(rèn)為腸壁及血管積氣與腸壁壞死程度具有密切的聯(lián)系，為腸段血運(yùn)障礙的標(biāo)志，應(yīng)當(dāng)早期進(jìn)行手術(shù)治療。本次研究病例中，6例CT檢查提示腸壁水腫及積氣，手術(shù)證實(shí)小腸腸壁發(fā)黑，并伴有穿孔、局部腸壁覆有膿苔。

當(dāng)腹腔積液、腸系膜脂肪密度增高及腸壁強(qiáng)化程度降低[9]等征象的出現(xiàn)，間接的表明了腸管血運(yùn)不佳，腸壁壞死后液體滲出至腸間隙及系膜所致[10]，本組病例中，5例也經(jīng)手術(shù)證實(shí)了其為腸壞死的CT伴隨征象。

綜上所述，MSCT及MPR等后重建技術(shù)能夠清晰的顯示腸道及周?chē)的ぱ?，觀(guān)察腸壞死的早期征象及動(dòng)態(tài)演變、腹腔積液及其他臟器情況，為臨床提供可靠的影像學(xué)資料，對(duì)指導(dǎo)臨床及時(shí)制定正確的治療方案有重要的價(jià)值。