從毒結(jié)膜絡(luò)論治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

肖勇洪 吳洋 彭江云 李兆福 張玲 王興強 吳晶金

【摘 要】 從病位、病因病機兩個方面闡述毒結(jié)膜絡(luò)與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎之間的聯(lián)系，提出以益氣解毒、通絡(luò)止痛之法治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕;毒;膜絡(luò);膜原;病因病機

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是以慢性、進行性、侵蝕性的對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床癥狀的自身免疫性疾病，發(fā)展至晚期可呈現(xiàn)不同程度的關(guān)節(jié)強直和畸形，且可伴關(guān)節(jié)外損害，其發(fā)病與環(huán)境、遺傳、病毒等因素密切相關(guān)，目前尚無法根治[1]。本病屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，歷代有“歷節(jié)”“頑痹”“尪痹”等稱謂，中醫(yī)多采用臟腑、八綱辨證進行論治，雖具有一定優(yōu)勢，但RA病情易反復(fù)，且難以遏制其進展。筆者結(jié)合歷代文獻及現(xiàn)代研究，提出“毒結(jié)膜絡(luò)”為RA的主要病機，采用“益氣解毒，通絡(luò)止痛”法論治，以期進一步豐富中醫(yī)藥診治RA理論，提高臨床療效?，F(xiàn)將“毒結(jié)膜絡(luò)”與RA的相關(guān)性論述如下。

1 毒結(jié)膜絡(luò)理論

1.1 毒邪致病 《素問·刺法論篇》記載：“避其毒氣，天牝從來，復(fù)得其往，氣出于腦，即不邪干。”可見毒邪作為致病因素在中醫(yī)典籍早有記載，且有典籍認為邪氣的蘊集、亢盛，皆可謂“毒”，既可由多種邪氣蘊蓄釀毒，亦可指特異性致病因素。如王冰注《素問·五常政大論篇》謂：“夫毒者，皆五行標(biāo)盛暴烈之氣所為也?！睎|漢·許慎《說文解字》云：“毒，厚也。害人之草，往往而生?！庇仍跊堋督饏T要略心典》曰：“毒者，邪氣蘊蓄不解之謂。”李元文[2]亦認為，邪盛謂之毒，邪氣均可化毒、產(chǎn)毒、聚毒、釀毒，且毒邪具有很強的致病性。

1.2 膜絡(luò)特點 《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》中多次提及“膜”“筋膜”“膜原”“肓膜”等，表明古人在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期已經(jīng)通過解剖發(fā)現(xiàn)“膜”的存在，并對不同位置的膜進行命名。如《素問·舉痛論篇》記載：“寒氣客于小腸膜原之間?！薄端貑枴く懻撈分^：“由邪氣內(nèi)薄于五臟，橫連募原也?！睏钌仙啤饵S帝內(nèi)經(jīng)太素》曰：“五臟皆有募原?！?/p>

隨著歷代醫(yī)家對膜原理論的不斷發(fā)展與完善，該理論至明清時期已漸成體系，認為膜原為身之半表半里，提出肉理、臟腑、胸腹等之間，與其夾縫之處的膜狀組織均為膜原的觀點，且明確其理論對痹證的治療有重要指導(dǎo)意義。如吳又可《瘟疫論》[3]

記載：“邪氣盤于膜原，內(nèi)外隔絕，表氣不能通于里，里氣不能過于表……是為半表半里?！毖ι住稘駸岵∑氛撌觯骸澳ぴ撸馔∪?，內(nèi)近胃腑，即三焦之門戶，實一身之半表半里也。”張景岳《類經(jīng)·疾病類·痿證》記載：“筋膜者，按全元起曰：人皮下肉上筋膜也。蓋膜猶幕也，凡肉理臟腑之間，其成片聯(lián)系薄筋，皆謂之膜，所以屏障血氣者也。凡筋膜所在之處，脈絡(luò)必分，血氣必聚，故又謂之膜原?！敝軐W(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆·卷四證治類·伏邪皆在膜原》記載：“膜原者，夾縫之處也……故能邪伏其中，不礙大氣之往來，古書所謂皮中淫淫如蟲行，及行痹、周痹左右上下相移者，皆在皮肉夾縫之中也?！?/p>

隨著膜原理論及西醫(yī)學(xué)的發(fā)展，膜原理論體系更加趨于完善，具備新時代的生命力。如姜欣等[4]基于中醫(yī)文獻及西醫(yī)學(xué)觀點對“膜”的認識，提出膜為人體最大器官的觀點，認為膜系包含現(xiàn)代解剖學(xué)的結(jié)締組織、脈管組織、黏液組織等，具有行津血、調(diào)臟腑、絡(luò)筋骨、通表里等作用，寒、濕、熱等邪氣易侵襲膜系而致病，與免疫性疾病、代謝性疾病等存在關(guān)聯(lián)，且認為膜系與經(jīng)絡(luò)密切相關(guān)。

絡(luò)病以絡(luò)脈損傷為基本病機，氣血瘀滯為病理，累及形體、臟腑等為臨床特征?！端貑枴け哉撈分^：“病久入深，營衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時疏，故不通?！薄杜R證指南醫(yī)案》指出：“百日久恙，血絡(luò)必傷?！薄夺t(yī)門法律·絡(luò)脈論》記載：“故外邪從衛(wèi)而入，不遽入于營，亦以絡(luò)脈纏絆之也……然風(fēng)寒六淫外邪，無形易入，絡(luò)脈不能禁止。”說明絡(luò)病在臨床較為多見，且絡(luò)脈易受風(fēng)寒等外邪侵襲。徐光福[5]認為，絡(luò)病的定位與毛細血管相關(guān)，具有病變范圍廣、臨床表現(xiàn)復(fù)雜、病程長、久發(fā)難愈等特點。吳以嶺[6]提出“孫絡(luò)-微血管”概念，且基于“孫絡(luò)-微血管”研究通絡(luò)治療心系疾病取得了豐碩的成果。

以上膜原及絡(luò)脈各自特點及相關(guān)論述，均表明膜原及絡(luò)脈之間具有一定關(guān)聯(lián)，且《釋名·釋形體》曰：“膜，幕也。幕絡(luò)一體也?！敝苯犹岢觥澳そj(luò)一體”之說。若毒邪侵襲結(jié)聚于膜絡(luò)致病，可表現(xiàn)為疾病遷延難愈、癥狀復(fù)雜多變，且致病劇烈、傷正明顯等特點。

2 RA與毒結(jié)膜絡(luò)論

2.1 病 位 《靈樞·周痹》記載：“風(fēng)寒濕氣，客于外分肉之間，迫切而為沫，沫得寒則聚，聚則排分肉而分裂也，分裂則痛，痛則神歸之，神歸之則熱，熱則痛解，痛解則厥，厥則他痹發(fā)，發(fā)則如是……內(nèi)不在臟，外未發(fā)于表，亦為半表半里之地?！憋L(fēng)寒濕邪客于外分肉之間，提示痹證的發(fā)病部位為半表半里之地，暗合膜原之半表半里之論?！杜R證指南醫(yī)案》記載：“風(fēng)寒濕三氣合而為痹，然經(jīng)年累月，外邪留著，氣血皆傷，化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)，蓋有諸矣。”亦表明絡(luò)脈是痹證的常見病位之一。西醫(yī)學(xué)研究亦證實，滑膜炎、血管翳的形成為RA基本病理改變，與“膜原-結(jié)締組織”“孫絡(luò)-微血管”的認識基本相同。

2.2 病因病機 RA的病因病機以正虛為本，外感為標(biāo)。如《素問·痹論篇》謂：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！薄额愖C治裁·痹證》記載：“諸痹……良由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲。正氣為邪氣所阻不能宣行，因而留滯，氣血凝滯，久而為痹?！薄峨s病源流犀燭·諸痹源流》記載：“痹者，閉也。三氣雜至，雍蔽經(jīng)絡(luò)，血氣不行，不能隨時祛散，故久而為痹?！薄吨T病源候論》首先提出“熱毒致痹”的觀點，且體現(xiàn)了毒邪致病具有暴烈、復(fù)雜多變、內(nèi)傷臟腑等特點，其記載：“熱毒氣從臟腑出，攻于手足，手足熱赤腫痛也?！痹S崇卿等[7]結(jié)合中西醫(yī)文獻資料研究，探討RA之“痹”證外邪的現(xiàn)代理解，認為外邪之病原微生物感染機體作為始動因子，引發(fā)針對自身抗原的免疫反應(yīng)。這些觀點與邪氣蘊蓄釀毒，結(jié)聚膜絡(luò)、耗傷正氣并猛烈損害機體的認識基本一致。與現(xiàn)代研究認為RA是由于自身免疫功能紊亂，免疫復(fù)合物沉積，促使多種細胞因子、mRNA及信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路在滑膜和骨質(zhì)中發(fā)揮破壞作用的認識具有相似性。

3 RA論治

3.1 益氣解毒 《素問·評熱病論篇》謂：“邪之所湊，其氣必虛?！比毡局麧h醫(yī)學(xué)家丹波元簡釋曰：“此非邪湊則氣虛之謂，言氣所虛處，邪必湊之?！盧A的發(fā)生以內(nèi)外合邪為基本病因病機，正虛是RA發(fā)生的關(guān)鍵，也是毒邪深伏膜絡(luò)的基礎(chǔ)，疾病遷延不愈，以致正氣更虛，結(jié)合前文論述外邪蘊蓄釀毒，結(jié)聚膜絡(luò)、耗傷正氣為患之論，故治療當(dāng)注重培元益氣解毒，現(xiàn)代免疫學(xué)研究證實，常用益氣類中藥黃芪甲苷可增加T、B淋巴細胞增殖和抗體生成，亦可抑制白細胞介素-1（IL-1）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的產(chǎn)生，抑制促炎癥因子高遷移率族蛋白1（HMFB1）而緩解炎癥反應(yīng)，在RA的治療中發(fā)揮積極作用[8]。

3.2 通絡(luò)止痛 《醫(yī)門法律·絡(luò)脈論》曰：“而用藥之際，不加引經(jīng)透絡(luò)，功效羈遲，安得稱為良工耶？”RA發(fā)展至后期常累及多組織、器官，中醫(yī)學(xué)載有“久病入絡(luò)”“不通則痛”之謂，即邪毒結(jié)聚膜絡(luò)隱曲之所，阻滯氣機，不通故痛，用藥非引經(jīng)透絡(luò)之品不達病所，故RA的治療當(dāng)注重通絡(luò)止痛。部分學(xué)者針對《中華本草》通絡(luò)類中藥研究，發(fā)現(xiàn)通絡(luò)類中藥高頻功效有祛風(fēng)、止痛、活血、舒筋、除濕等，多應(yīng)用于風(fēng)濕痹病、肢體麻木等病癥，且認為通絡(luò)類新藥的研發(fā)中應(yīng)重視藤類藥應(yīng)用[9]?，F(xiàn)代藥理研究亦證實，雷公藤可通過NLRP3、TLR、TREM-1等模式識別受體分子及其信號通路，抑制與RA疾病活動相關(guān)的促炎細胞因子，從而對RA的治療發(fā)揮積極作用[10]。蘇嘉焱等[11]研究發(fā)現(xiàn)，南蛇藤、雞血藤配伍可顯著提高抑炎細胞因子的分泌，并降低促炎細胞因子分泌，對佐劑性關(guān)節(jié)炎大鼠具有良好的治療作用，并降低其毒性。

4 毒結(jié)膜絡(luò)相關(guān)理論論治RA的研究

陳廣峰等[12]認為，伏毒是導(dǎo)致RA復(fù)發(fā)的潛在病理因素，臨床以伏毒理論指導(dǎo)辨證立法，以大劑量黃芪、雷公藤等藥治療某5年RA病史女性患者，取效頗佳。劉維[13]研究發(fā)現(xiàn)，解毒通絡(luò)法（青風(fēng)藤、黃芪、乳香、沒藥、生地黃等）可能通過干預(yù)RA的Kupple樣因子6-卵泡抑素相關(guān)蛋白（KLF6-FRP）調(diào)控炎性因子的分泌、釋放，從而減輕膠原誘導(dǎo)性關(guān)節(jié)炎大鼠的炎性反應(yīng)，延緩其炎性病變進展。亦有部分醫(yī)家探討從膜原論治RA的中醫(yī)理論，驗之于臨床取效頗佳[14-15]。

5 小 結(jié)

RA因具有病情易于反復(fù)，病程中受累關(guān)節(jié)疼痛難忍、病變后期受累關(guān)節(jié)畸形及無法治愈等特點，治療頗為棘手，已然成為世界性醫(yī)學(xué)難題。中醫(yī)藥從臟腑、八綱辨證論治RA雖取效頗佳，但難以詮釋其病情易于反復(fù)等特點。本文從病位、病因病機兩個方面對RA毒結(jié)膜絡(luò)理論進行總結(jié)，認為結(jié)毒隱匿，深伏膜絡(luò)，以致膠著難解，每因外感或正虛而復(fù)發(fā)，可更好地解釋RA全病程。疾病初期，機體正氣不甚虧虛，毒邪結(jié)聚膜絡(luò)，隱于幽曲夾縫之所，尚難傷正致關(guān)節(jié)畸形等，病變較輕;病變后期，正氣暗耗，當(dāng)外邪引動伏邪，內(nèi)外合邪而發(fā)病，可因毒盛正虛，或邪正抗?fàn)幖ち?，患處紅腫熱痛明顯，侵筋蝕骨而畸形致殘。RA緩解期雖病情平穩(wěn)，癥狀輕微，但亦當(dāng)規(guī)律服藥，防毒邪暗耗正氣，損膜傷絡(luò)，侵筋蝕骨。部分醫(yī)家運用膜原理論、伏毒理論治療RA取得良好的臨床療效，更是從療效上得到證實，故在此基礎(chǔ)上，提出RA的“毒結(jié)膜絡(luò)”之論;以期進一步豐富中醫(yī)藥辨治痹證理論，指導(dǎo)臨床診治RA立法處方，提高中醫(yī)藥臨床診治RA水平;更期待下一步能運用現(xiàn)代科學(xué)方法闡釋該理論，豐富“毒結(jié)膜絡(luò)”論治RA的現(xiàn)代科學(xué)內(nèi)涵。

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收稿日期：2019-03-16;修回日期：2019-07-23