基于分級診療制度的衛(wèi)生服務資源配置效率評價

[摘 要]實施分級診療制度有利于衛(wèi)生服務資源的有效配置。運用DEA模型從橫向多窗口分析和縱向時間序列分析兩個視角，對安徽省分級診療制度實施前后的衛(wèi)生服務資源配置效率進行測算。研究表明，安徽省衛(wèi)生服務資源的綜合效率提升明顯，技術(shù)效率優(yōu)勢突出，規(guī)模效率劣勢尚存。而這與區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展程度、投入要素規(guī)模與結(jié)構(gòu)以及衛(wèi)生服務機制創(chuàng)新密切相關(guān)。因而，若要提升衛(wèi)生服務資源的效率，需適度增加衛(wèi)生服務投入，優(yōu)化投入要素結(jié)構(gòu)，完善醫(yī)保支付方式，創(chuàng)新分級診療服務機制，實現(xiàn)城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務資源的配置均衡。

[關(guān)鍵詞]分級診療;衛(wèi)生服務資源;效率評價;DEA模型

[中圖分類號]F224?[文獻標識碼]A [文章編號]1671-8372（2019）04-0027-07

Evaluation on the efficiency of health service resources allocation based on hierarchical diagnosis and treatment system

—taking Anhui Province as an example

TAO Qun-shan

（School of Medicine Economics and Management， Anhui University of Chinese Medicine， Hefei 230038， China）

Abstract： The implementation of hierarchical diagnosis and treatment system is conducive to the effective allocation of health service resources. DEA model was used to measure the location efficiency of health service resources before and after the implementation of hierarchical diagnosis and treatment system in Anhui Province from the perspectives of horizontal multi-window analysis and vertical time series analysis. The research shows that the comprehensive efficiency of health service resources in Anhui Province is improved obviously， the advantage of technical efficiency is prominent， and the disadvantage of scale efficiency still exists. This is closely related to the degree of regional economic development， the scale and structure of input factors and the innovation of health service mechanism. Therefore， to improve the efficiency of health service resources， it is necessary to appropriately increase health service input， optimize the input factor structure， improve the payment mode of medical insurance， innovate the hierarchical diagnosis and treatment service mechanism， and realize the balanced allocation of health service resources in urban and rural areas.

Key words：hierarchical diagnosis and treatment; health service resources; evaluation on efficiency; the DEA model

一、研究背景

我國衛(wèi)生服務資源總量不足，城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分布失衡等問題突出，衛(wèi)生服務資源的城鄉(xiāng)差別、地區(qū)差別較為明顯，醫(yī)療服務存在明顯的“倒三角”，即高質(zhì)量醫(yī)療資源集中在三級醫(yī)院，而基層醫(yī)院特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療資源匱乏，這與群眾衛(wèi)生服務需求的“正三角”不相稱，“看病難、看病貴”問題成為困擾醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的難題。而實施分級診療制度有利于緩解“看病難、看病貴”的社會難題，有利于衛(wèi)生服務資源的合理配置。2009年《中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出，要在全社會逐步建立分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度，建立覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療服務體系，為群眾提供方便、快捷、低成本的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。2015年安徽省政府頒布《安徽省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點方案》，確定了醫(yī)療改革的重點突破領(lǐng)域，包括公立醫(yī)院改革、醫(yī)保管理體制、分級診療制度、醫(yī)藥價格形成機制、藥品供應保障機制等?？梢钥闯觯斍搬t(yī)療體制改革的核心是圍繞分級診療機制展開的，公立醫(yī)院改革確定了不同級別公立醫(yī)院的職能、任務，為分級診療提供了載體支撐;醫(yī)保制度改革和醫(yī)療服務價格改革為分級診療制度提供了價格杠桿，有利于病人診療需求的分流。因而，安徽省在2015年出臺了《安徽省關(guān)于開展分級診療工作的實施意見》，提出了建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式，構(gòu)建以協(xié)同服務為導向的醫(yī)療服務體系。

安徽省在分級診療政策方面采取了一系列舉措：在醫(yī)聯(lián)體建設方面，安徽省注重依托醫(yī)聯(lián)體建設強化城鄉(xiāng)分級診療體系，采取城市、?？茖２♂t(yī)聯(lián)體以及縣域醫(yī)聯(lián)體等形式。在公立醫(yī)院改革方面，在地級市以三級醫(yī)院為龍頭，縣域以縣級醫(yī)院為龍頭分別建立與二級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及社區(qū)衛(wèi)生服務中心緊密聯(lián)系的多種形式的醫(yī)聯(lián)體，為優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生服務資源優(yōu)化整合、下沉基層提供載體，并積極引導群眾在基層醫(yī)療機構(gòu)首診和康復治療。到2015年底安徽省17家省屬醫(yī)院與多家市屬醫(yī)院、縣級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立了協(xié)作關(guān)系，全省16個市屬醫(yī)院均已牽頭組建了覆蓋城鄉(xiāng)、形式多樣的醫(yī)聯(lián)體。安徽省還不斷規(guī)范基層首診、雙向轉(zhuǎn)診制度，構(gòu)建急慢分診轉(zhuǎn)診機制。在醫(yī)療服務價格機制改革方面，建立了醫(yī)療服務項目和價格動態(tài)調(diào)整機制，運用價格杠桿引導分級診療。在醫(yī)保管理機制改革方面，制定了醫(yī)保支付的杠桿機制，實施總額預付制度，擴大按病種、按疾病診斷相關(guān)分組等付費方式改革，2015年按病種付費病例數(shù)達到30%，2017年按病種付費病例數(shù)達到50%，積極引導群眾在基層就診。安徽省分級診療制度實施效果如何？分級診療制度是否有利于衛(wèi)生服務資源的有效配置？因此，本研究以安徽省為例運用數(shù)據(jù)包絡分析法（DEA），從橫向和縱向兩個維度對分級治療制度實施前后衛(wèi)生資源配置的效率進行評價，以此分析政策的資源配置效果。

二、文獻回顧

分級診療的概念。分級診療是指不同層次或不同級別的診斷治療。鄧鉑鋆、孫嘉先認為分級診療制度是通過層級設立、按金字塔狀組織的醫(yī)療機構(gòu)[1]。李菲從城市綜合醫(yī)院和基層醫(yī)院的功能方面研究了分級診療制度的內(nèi)容。劉國恩從價格機制方面研究了分級診療制度的實施方式[2]。付強從醫(yī)療保險與醫(yī)療管理政策建立方面研究了分級診療制度模式[3]。劉漢元認為分級診療制度通過建立醫(yī)療聯(lián)合體制度，實行專家社區(qū)坐診和醫(yī)保支付制度改革來提升衛(wèi)生服務公共資源的分配效率[4]。王虎峰、元瑾研究了分級診療制度對于規(guī)范有序就醫(yī)格局的形成和醫(yī)療機構(gòu)利益再平衡機制的實現(xiàn)的作用機制[5]。張深深研究了分級診療制度下的衛(wèi)生服務資源的公平與效率問題。

醫(yī)療機構(gòu)資源配置效率的實證研究方法。Dolan和Tsuchiya對患者所處的重要地位采用經(jīng)典的加權(quán)法量化處理，并對衛(wèi)生服務公平性評價的影響因素進行總結(jié)[6]。Tuvia Horev、Irena Pesis-Katz和Dana B. Mukamel用基尼系數(shù)對美國的醫(yī)療衛(wèi)生人員地理位置分布的現(xiàn)狀和歷史趨勢進行研究[7]。Timothy W. Butler、Ling Li采用數(shù)據(jù)包絡分析方法（DEA）對美國密歇根農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)院進行規(guī)模效率分析[8]。肖圣鵬通過問卷和訪談方法實地調(diào)研獲取鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院資源數(shù)據(jù)，實證研究了衛(wèi)生資源配置的效率[9]。

當前研究多是運用定量研究方法，運用截面數(shù)據(jù)，從靜態(tài)上實證研究區(qū)域衛(wèi)生服務資源的效率及影響因素，而從多窗口和時序數(shù)列對區(qū)域衛(wèi)生服務資源效率進行動態(tài)評估的并不是很多見，這為本研究提供了具有價值的研究空間。本研究中的分級診療包括分級診療的制度設計、載體建設和體系保障等，涉及醫(yī)聯(lián)體建設、首診轉(zhuǎn)診機制、醫(yī)療服務價格機制、醫(yī)保支付機制以及其他能夠促進分級診療的一系列機制體制建設，研究將對分級診療的資源配置效率進行評價。由此，本文建立了DEA模型，運用醫(yī)療衛(wèi)生資源投入產(chǎn)出數(shù)據(jù)從多窗口和時序數(shù)列方面分析安徽省分級診療制度的實施效果，為醫(yī)療衛(wèi)生體制改革提供政策依據(jù)。

三、模型構(gòu)建

（一）DEA模型和投影分析

資源配置的效率測算方法主要是有效前沿法，Berger等根據(jù)是否需要對生產(chǎn)前沿函數(shù)的參數(shù)進行估計，將有效前沿法分為兩類，即參數(shù)估計和非參數(shù)估計，其中參數(shù)估計法包括自由分步法（DFA）、隨機前沿法（SFA）和后前沿法（TFA），非參數(shù)估計法則包括無界分析法（FDH）和數(shù)據(jù)包絡分析法（DEA）[10]。數(shù)據(jù)包絡分析是1978年美國運籌學家W.W Cooper和A Charness提出的一種非參數(shù)效率測算方法。這種方法是采用線性規(guī)劃方法來建立所觀察數(shù)據(jù)的生產(chǎn)前沿面，將采集到的數(shù)據(jù)根據(jù)研究需要分成一定數(shù)量的被評價單位，每個被評價單位即為一個決策單元（Decision Making Units，DMU），然后計算出每個DMU的相對效率，并對其投入產(chǎn)出有效性進行評價。DEA分析主要用于經(jīng)濟社會中多投入、多產(chǎn)出決策單元相對效率的評價，特別在樣本數(shù)量少，投入產(chǎn)出之間的函數(shù)關(guān)系不明晰的條件下，DEA分析具有獨特的優(yōu)勢。

投影分析。投影分析是在DEA分析基礎上所進行的一種多目標規(guī)劃條件下分析非有效決策單元改進的研究方法。投影分析有助于較精確地掌握非有效決策單元的改進路徑。

（二）指標的設定

本研究在對安徽省衛(wèi)生服務資源效率評價時，采用橫向多窗口分析和縱向時間序列分析兩個視角。橫向窗口分析主要以安徽省16個地級市衛(wèi)生服務資源作為決策單元，運用DEA模型分析分級診療制度實施前后衛(wèi)生服務資源配置的效率變化情況;縱向時間序列分析是以安徽省衛(wèi)生服務資源作為決策單元，運用DEA模型分析2006—2015年衛(wèi)生服務資源效率的變化趨勢，從時間序列上對分級診療實施前后衛(wèi)生服務資源效率的變化情況進行分析。在指標選取上，當前研究多將衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)、衛(wèi)生服務人員數(shù)、床位數(shù)等指標作為投入指標，而將診療人次、出院人數(shù)和病床使用率作為產(chǎn)出指標[11-12]，基于上述研究并考慮數(shù)據(jù)的可得性，本研究將衛(wèi)生機構(gòu)人員數(shù)、衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)作為投入變量，將年衛(wèi)生機構(gòu)、年出院人數(shù)、病床使用率作為產(chǎn)出變量。

（三）數(shù)據(jù)來源

研究數(shù)據(jù)主要涉及2006—2015年安徽省衛(wèi)生服務資源投入產(chǎn)出數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)來源于安徽省統(tǒng)計網(wǎng)和安徽省衛(wèi)生計生委網(wǎng)站。

四、實證分析

（一）橫向多窗口分析

橫向多窗口分析主要選取2012年和2015年兩個時間窗口，對比分析分級診療制度實施前后安徽省各地市衛(wèi)生服務投入產(chǎn)出效率問題。通過政策實施前后資源配置效率的變化評價分級診療政策的資源配置效果。

1. 數(shù)據(jù)的描述性統(tǒng)計

采集2012年和2015年安徽省16個地市的衛(wèi)生服務投入產(chǎn)出數(shù)據(jù)。投入指標2個，分別是衛(wèi)生機構(gòu)人員數(shù)和衛(wèi)生機構(gòu)年床位數(shù);產(chǎn)出指標2個，分別是衛(wèi)生機構(gòu)年出院總?cè)藬?shù)和衛(wèi)生機構(gòu)病床使用率。在2012年的數(shù)據(jù)中，銅陵市衛(wèi)生機構(gòu)人員數(shù)、床位數(shù)、出院人數(shù)指標均最小，分別是5868、4671、87528;而合肥市衛(wèi)生機構(gòu)人員數(shù)、床位數(shù)、出院人數(shù)指標均最大，分別是51829、37188、895035。在病床使用率指標上，淮北市最低，為81.32%，銅陵市最高，為97.87%。在2015年的數(shù)據(jù)中，銅陵市上述三個投入指標仍然最低，而合肥市仍然最高。但在病床使用率指標上，馬鞍山市為最低，為75.24%，阜陽市最高，為88.92%。銅陵市投入指標值較低主要是由于銅陵市所轄區(qū)縣數(shù)量在全省最少，因而投入資源量也相對較少，而合肥市是省會城市，三級醫(yī)院分布密集，社區(qū)醫(yī)院也較健全，衛(wèi)生服務資源相對較充裕，投入數(shù)量較多。

從投入指標均值來看（見表1），2012年衛(wèi)生機構(gòu)人員數(shù)為20921人，到2015年上升到22337人，增長了6.8%。年床位數(shù)從2012年13893張增加到2015年16713張，增加了近20%。這主要是實施分級診療制度后，隨著各地醫(yī)聯(lián)體的建設，衛(wèi)生服務資源的不斷下沉，基層醫(yī)療機構(gòu)得到了加強，投入資源數(shù)量也增加較快。從產(chǎn)出均值指標看，年出院人數(shù)由2012年的321899人增加到2015年的368536人，增加了近15%，病床使用率由2012年的88.58%下降到2015年的84.25%，病床使用率的下降一方面與城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源的增加有關(guān)，另一方面與分級診療制度的實施有著緊密的聯(lián)系，隨著首診轉(zhuǎn)診制度的落實，基層優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生服務資源的加強以及醫(yī)保支付方式改革的落實，基層住院患者數(shù)量的增加有效緩解了城市三級醫(yī)院的就診壓力。

2.DEA模型分析

在運用DEA模型進行效率評價時，主要選用MaxDEA5.2軟件進行衛(wèi)生服務資源投入產(chǎn)出的效率分析。將衛(wèi)生服務投入產(chǎn)出的指標數(shù)據(jù)輸入分析軟件中，將2012年和2015年安徽省衛(wèi)生服務投入產(chǎn)出數(shù)據(jù)作為整體進行分析，具體分析結(jié)果見表2、表3。由實證分析結(jié)果可以看出，2012年安徽省衛(wèi)生服務資源投入產(chǎn)出的綜合效率、技術(shù)效率和規(guī)模效率均值分別是0.890、0.913和0.968，而2015年上述三項均值分別是0.913、0.939和0.978。這說明安徽省2015年以分級診療制度改革為主要內(nèi)容的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革具有明顯的效果，技術(shù)效率的提升也表明衛(wèi)生服務資源的配置得到了優(yōu)化，這主要是由于實施分級診療制度后，基層衛(wèi)生資源得到充實，診療效果及診療數(shù)量得到明顯改善，這也有利于緩解城市公立醫(yī)院的診療壓力。而各地市中規(guī)模報酬遞減地市有9個，占56.3%;規(guī)模報酬遞增地市有5個，占31.2%;規(guī)模報酬不變地市有2個，占12.5%。這也充分說明了醫(yī)療資源的優(yōu)化配置需要進一步強化結(jié)構(gòu)調(diào)整，通過基層衛(wèi)生診療條件的改善，提升診療服務質(zhì)量，充分利用基層閑置醫(yī)療資源，加強醫(yī)療技術(shù)支持。

（1）綜合效率分析

比較2012和2015年安徽省16個地市的綜合效率可以看出（見圖1），綜合效率上升的地市有合肥市、淮北市、宿州市、阜陽市、淮南市、滁州市、六安市、蕪湖市、宣城市和安慶市，占62.5%，其中合肥市綜合效率由0.890上升到1。合肥市衛(wèi)生服務資源綜合效率的提升離不開分級診療制度的實施，合肥市三級醫(yī)院與所在區(qū)域社區(qū)醫(yī)院建立了醫(yī)聯(lián)體，建立了醫(yī)療信息平臺，開展遠程醫(yī)療會診、雙向轉(zhuǎn)診，實施對社區(qū)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的幫扶，積極促使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，衛(wèi)生服務綜合效率明顯提升。而亳州市、蚌埠市、池州市、黃山市、馬鞍山市和銅陵市綜合效率有所下降。從2015年規(guī)模收益上看，淮南市、馬鞍山市、銅陵市和黃山市處于規(guī)模報酬遞增階段，可以擴大衛(wèi)生服務投入規(guī)模以提高服務效率;而淮北市、亳州市、宿州市、蚌埠市、阜陽市、六安市、安慶市處于規(guī)模報酬遞減階段，表明投入過多，效率低下，需要從管理和制度上進行創(chuàng)新，這些地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平較低，醫(yī)療資源相對匱乏，醫(yī)聯(lián)體建設滯后，基層醫(yī)療設施較為落后，醫(yī)療水平也相對較低，是導致資源配置效率提升緩慢的重要原因。由表2可以看出，綜合效率差異與區(qū)域間經(jīng)濟發(fā)展水平、衛(wèi)生資源的政府投入以及分級診療體系的完善程度有著緊密的關(guān)系。

（2）技術(shù)效率與規(guī)模效率

圖2和圖3分別是2012年與2015年安徽省16個地市衛(wèi)生服務資源配置的技術(shù)效率和規(guī)模效率對比圖。從技術(shù)效率看，合肥市、宣城市、安慶市的技術(shù)效率為1，這些地市衛(wèi)生體制改革較早，基本形成了較為完善的醫(yī)療服務體系分工協(xié)作機制和以醫(yī)療、醫(yī)保、價格為手段的綜合保障機制，基層醫(yī)療服務資源也相對豐裕，縣域內(nèi)就診率相對較高，衛(wèi)生服務資源的技術(shù)效率較高?；幢笔?、宿州市、阜陽市、淮南市、滁州市、六安市和蕪湖市的技術(shù)效率有較大提高。技術(shù)效率的上升得益于“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療模式的建立。技術(shù)效率上升的地區(qū)實行了如高血壓、冠心病、糖尿病等多種常見病的分級診療，建立了城鄉(xiāng)一體的醫(yī)聯(lián)體，城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源得到一定程度的下沉，城鄉(xiāng)醫(yī)療資源進一步整合和優(yōu)化，因而衛(wèi)生服務資源的技術(shù)效率提升較快。亳州市、馬鞍山市和銅陵市的技術(shù)效率略有下降，亳州市醫(yī)療衛(wèi)生服務資源存在城鄉(xiāng)發(fā)展不均衡，衛(wèi)生服務管理創(chuàng)新不足，技術(shù)效率不高等問題。馬鞍山市和銅陵市則由于區(qū)劃調(diào)整后衛(wèi)生服務管理機制不暢，城市公立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源下沉不到位，基層醫(yī)療資源利用不充分而導致技術(shù)效率下滑。合肥市、淮北市、亳州市、阜陽市、淮南市、滁州市和宣城市的規(guī)模效率略有提升，其中合肥市的規(guī)模效率由2012年的0.915上升到2015年的1，這些地區(qū)仍然可以通過增加投入，擴大衛(wèi)生服務規(guī)模來提升效率。宿州市、蚌埠市、馬鞍山市、蕪湖市、銅陵市、池州市和黃山市的規(guī)模效率存在不同程度地下降，其中銅陵市由2012年的1下降到2015年的0.94，這些地區(qū)的規(guī)模效率存在下降趨勢，擴大規(guī)模反而會導致衛(wèi)生服務資源效率的下降，因而需通過創(chuàng)新管理機制和綜合保障機制來提高效率。

（二）縱向時間序列評價

縱向時間序列評價主要運用安徽省2006—2015年衛(wèi)生服務投入產(chǎn)出數(shù)據(jù)來分析分級診療政策實施前后的資源配置效果。

1.數(shù)據(jù)的描述性統(tǒng)計

從投入產(chǎn)出數(shù)據(jù)可以看出，安徽省在衛(wèi)生服務資源投入上呈現(xiàn)不斷增長的趨勢（見表4）。在要素投入方面，衛(wèi)生機構(gòu)人員數(shù)由2006年的169181人增加到2015年的367387人，增長了近117.2%;床位數(shù)由2006年的133956張增加到2015年的267405張，增長了99.6%。而在產(chǎn)出方面，出院人數(shù)由2006年的3375574人增加到2015年的8386814人，增長了1.48倍，病床使用率由2006年的61.9%上升到88.14%。在衛(wèi)生服務資源投入方面，2014年衛(wèi)生機構(gòu)人員數(shù)為365650人，到2015年略微增加到367387人;年床位數(shù)2014年為262058張，到2015年略微增加到267405張。而在衛(wèi)生服務產(chǎn)出方面，2015年出院人數(shù)總數(shù)為8181303人，到2015年顯著上升到8386814人;病床使用率則由2014年的87.68%下降到2015年的84.14%。由上述數(shù)字可以看出分級診療政策實施前后的投入與產(chǎn)出都有一定程度的改善。

2.DEA模型分析

運用MaxDEA5.2軟件對2006—2015年衛(wèi)生服務資源投入產(chǎn)出效率進行分析，結(jié)果見表5。

（1）效率分析

由表5可以看出，2006年、2009年和2013年的綜合效率為1，處于規(guī)模報酬有效階段，有效年份占30%;其余年份均小于1，處于規(guī)模報酬無效階段，無效年份占70%。其中2007年、2008年處于規(guī)模報酬遞增狀態(tài)，擴大衛(wèi)生服務規(guī)?？梢蕴岣咝?，而其余年份都處于規(guī)模報酬遞減狀態(tài)，表明規(guī)模擴大無益于產(chǎn)出效率的提高?？傮w看來，規(guī)模報酬處于波動遞增趨勢，表明安徽省衛(wèi)生服務投入產(chǎn)出效率處于不斷改善的狀態(tài)。特別是2014年的綜合效率為0.983409，到2015年上升為0.995833，說明分級診療制度實施后，衛(wèi)生服務綜合效率得到了提升。從技術(shù)效率來看，僅2007年技術(shù)效率為0.99594，其余年份均為技術(shù)有效年份。而規(guī)模效率除2006年、2009年和2013年為規(guī)模報酬有效外，其余年份均為規(guī)模報酬無效?？梢姲不帐⌒l(wèi)生服務無效基本是規(guī)模無效所導致的。2014年和2015年均處于規(guī)模報酬遞減階段，但規(guī)模效率有所提升，說明增加投入對效率提升的空間不大，需從制度創(chuàng)新和管理創(chuàng)新方面提高效率。

（2）投影分析

運用投影分析研究衛(wèi)生服務效率的最優(yōu)化改進問題，由MaxDEA5.2軟件分析得出表6所示結(jié)果。由2006—2015年安徽省衛(wèi)生服務效率改進的目標值與改變量（見表6）可以看出，安徽省衛(wèi)生服務資源在有些年份DEA無效的主要原因是衛(wèi)生機構(gòu)人員和床位數(shù)投入過剩，或者衛(wèi)生機構(gòu)人員數(shù)和床位數(shù)比例不合理，同時沒有達到既定的病床使用率所導致的。例如2014年和2015年是安徽省分級診療制度實施的前后兩年，都存在衛(wèi)生機構(gòu)人員數(shù)和床位數(shù)投入不合理的現(xiàn)象。2014年衛(wèi)生機構(gòu)人員冗余6066.4人，2015年冗余量下降為1531.02人，而年床位冗余量是4347.73張，2015年床位冗余量下降為2940.31張，由此可以看出，分級診療制度實施以后衛(wèi)生服務投入量及投入比例有了明顯的改善。

五、結(jié)論與建議

（一）結(jié)論

本文以安徽省為例，運用DEA分析方法，從橫向多窗口和縱向時間序列視角分析了分級診療制度實施以后衛(wèi)生服務資源配置的效率問題。自分級診療制度實施以來，安徽省衛(wèi)生服務資源的效率有了明顯的改善，橫向分析和縱向分析的結(jié)果都表明安徽省衛(wèi)生服務資源的綜合效率提升明顯，技術(shù)效率優(yōu)勢突出，規(guī)模效率存在劣勢。具體結(jié)論如下：

從橫向多窗口分析可以看出，2012年安徽省衛(wèi)生服務資源投入產(chǎn)出的綜合效率、技術(shù)效率和規(guī)模效率均值分別是0.890、0.913和0.968，而2015年上述三項值分別是0.913、0.939和0.978，綜合效率由0.890提升到0.913，技術(shù)效率由0.913提升到0.939，規(guī)模效率則由0.968上升到0.978。這說明安徽省分級診療制度改革以來，隨著城市三級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)聯(lián)體的建立，首診轉(zhuǎn)診制度的實施，以及醫(yī)保支付制度改革的實施，基層衛(wèi)生資源得到了充實，城鄉(xiāng)醫(yī)療服務資源不斷優(yōu)化，衛(wèi)生服務資源配置效率明顯改善。而多數(shù)地市規(guī)模效率的下降反映出要不斷通過城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的整合、區(qū)域醫(yī)療資源的優(yōu)化以及基層衛(wèi)生服務條件的改善來提高醫(yī)療資源的服務效率。

衛(wèi)生服務配置的效率與區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展水平和政府財政支持力度相關(guān)。安徽合肥市、蕪湖市、滁州市、宣城市，經(jīng)濟發(fā)展水平較高，綜合效率上升明顯。其中合肥市是省會城市，醫(yī)療服務資源豐富，其綜合效率由0.890上升到1，處于資源配置有效區(qū)域。而亳州市，經(jīng)濟發(fā)展水平不高，其綜合效率有所下降，馬鞍山市和銅陵市由于區(qū)劃調(diào)整而使管理機制不順，區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源未能得到有效配置，從而綜合效率下降。可見，經(jīng)濟發(fā)展水平高，政府財政支持力度大，有利于整合城鄉(xiāng)醫(yī)療資源，建立城鄉(xiāng)醫(yī)療服務體系分工協(xié)作機制和醫(yī)療保障機制，從而實現(xiàn)區(qū)域衛(wèi)生服務資源配置效率的提高。

從縱向時間序列分析可以看出，衛(wèi)生服務資源配置綜合效率處于波動遞增趨勢，這表明安徽省衛(wèi)生服務投入產(chǎn)出效率處于不斷改善的趨勢。技術(shù)效率基本處于有效區(qū)域，而規(guī)模效率在波動中呈遞增趨勢，基本處于無效區(qū)域。由投影分析結(jié)果可以得出，規(guī)模無效的原因在于要素投入量過多或要素投入結(jié)構(gòu)的不合理?？梢?，衛(wèi)生服務效率的提升并不在于要素投入的增加和規(guī)模的擴大，而在于投入結(jié)構(gòu)的優(yōu)化和機制體制的創(chuàng)新。

（二）建議

加大基層衛(wèi)生資源投入。通過對安徽省衛(wèi)生服務資源配置效率分析得出，衛(wèi)生服務資源配置的綜合效率是由投入要素的技術(shù)效率和衛(wèi)生服務的規(guī)模效率所決定的。當前衛(wèi)生服務投入的技術(shù)效率優(yōu)勢明顯而規(guī)模效率處于相對無效區(qū)域，這就要求在進行衛(wèi)生服務體制改革時，適當控制規(guī)模增長，通過增加基層衛(wèi)生資源投入，合理優(yōu)化衛(wèi)生服務資源結(jié)構(gòu)，加快基層衛(wèi)生院和社區(qū)醫(yī)院建設，培養(yǎng)與引進全科醫(yī)生，購置檢查檢驗設備，提升基層醫(yī)療服務能力。通過建立醫(yī)聯(lián)體來強化基層衛(wèi)生機構(gòu)優(yōu)質(zhì)人力資源和先進診療設備配置，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉。

完善醫(yī)保支付方式。要通過醫(yī)保支付方式改革，強化價格機制在群眾就醫(yī)過程中的引導作用。實施首診轉(zhuǎn)診制度，規(guī)范醫(yī)療診療秩序，緩解城市三級醫(yī)院就醫(yī)壓力。實施按病種付費方式改革，實施差別化醫(yī)保報銷政策，對于基層醫(yī)院患者，在起付標準、報銷比例等方面予以傾斜，引導群眾在基層就醫(yī)。建立醫(yī)療保險待遇動態(tài)調(diào)整機制，由分級診療效果適時調(diào)整醫(yī)療機構(gòu)補償比例及起付標準，增強分級診療效果。

創(chuàng)新分級診療服務機制。建立基層首診、分級診療、雙向診療的醫(yī)療衛(wèi)生服務秩序。通過醫(yī)療服務、醫(yī)保支付方式及醫(yī)療服務價格改革等機制強化分級診療聯(lián)動機制。通過醫(yī)保支付方式改革實現(xiàn)醫(yī)療服務有效分流，實現(xiàn)雙向診療、有序就醫(yī)的新格局。在分級診療體系建設方面，還需要建立完善的轉(zhuǎn)診指標體系，確定不同層次醫(yī)院具體的轉(zhuǎn)診指標，根據(jù)診療需要和患者需求，實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)的有效轉(zhuǎn)診接診。要建立醫(yī)療衛(wèi)生服務保障機制，逐步完善技術(shù)支持體系。同時也要加強對分級診療制度落實情況的監(jiān)管，完善醫(yī)療服務行為和醫(yī)療服務監(jiān)管機制，提升衛(wèi)生服務質(zhì)量。

強化城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務資源的合理配置。要實施差異化的醫(yī)療衛(wèi)生政策，對于經(jīng)濟發(fā)展滯后的地區(qū)，要發(fā)揮財政轉(zhuǎn)移支付的支持作用，增加衛(wèi)生服務投入量，提升欠發(fā)達地區(qū)的公共衛(wèi)生服務供給能力，在“增量”上做功課。對于經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)而言，要積極整合城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務資源，鼓勵城市三級醫(yī)院在人才培養(yǎng)、技術(shù)支持和設備共享方面向基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的城鄉(xiāng)共享，在“存量”上下功夫[13]。

[參考文獻]

孫嘉先.劃區(qū)分級分工醫(yī)療服務制與城市醫(yī)療機構(gòu)的管理[J].醫(yī)院管理，1981（4）：39-41.

劉國恩，等.醫(yī)療機構(gòu)分級診療價格機制研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2014（1）：45-47.

付強.促進分級診療模式建立的策略選擇[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2015（2）：28-31.

劉漢元.“互聯(lián)網(wǎng)+”緩解“看病難”和“看病貴”[EB/OL].（2016-03-10）[2019-09-01].中國經(jīng)濟網(wǎng).

王虎峰，元瑾.對建立分級診療制度相關(guān)問題的探討[J].中國醫(yī)療管理科學，2015（1）：11-15.

Dolan P，Tsuchiya A. Health priorities and public preferences： the relative importance of past health experience and furture health prospects[J]. Journal of Health Economics，2005，24（4）：70-714.

Tuvia Horev， Irena Pesis-Katz， Dana B. Mukamel .Trends in geographic disparities in allocation of health care resources in the US[J]. Health Policy，2004（68）：223-232.

Timothy W. Butler，Ling Li.The utility of returns to scale in DEA programming： an analysis of Michigan rural hospitals[J].European Journal of Operational Research ：2005，161：469-477.

肖圣鵬.基層醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生服務資源配置效率研究[J].山東社會科學，2014（9）：108-112

Berger A N， Humphrey D B. Efficiency of Financial Institutions：International Survey and Directions for Future Research [J]. European Journal of Operational Research，1997，98：175-212.

賴莎，高建民.基于DEA的陜西省衛(wèi)生資源配置效率評價[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2012（8）：572-574.

蔣欣靜，王高玲.基于數(shù)據(jù)包絡分析的江蘇省社區(qū)衛(wèi)生服務中心服務效率研究[J].醫(yī)學與社會，2016（4）：4-7.

陶群山，魏驊.我國基本衛(wèi)生服務均等化影響因素的固定效應模型分析—基于31個省級面板數(shù)據(jù)[J].海南大學學報（人文社科版），2016（2）：51-57.

[責任編輯 張桂霞]