腹腔鏡膽總管一期分層縫合減少術(shù)后膽漏的臨床觀察

毛海香，朱杰，張斌，王海彪

（寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院 肝膽外科，浙江 寧波 315000）

腹腔鏡手術(shù)在膽道外科中已逐漸成為一項廣泛應(yīng)用的技術(shù)。膽總管切開取石術(shù)后不放置T管因其能明顯提高患者的生活質(zhì)量而被越來越多的患者所接受[1]，而且隨著膽道鏡技術(shù)越來越成熟，術(shù)后膽結(jié)石的殘余率明顯降低而得到越來越多外科醫(yī)生的嘗試[2]。目前膽總管一期縫合最大的風(fēng)險仍為術(shù)后膽漏。本研究對267例患者前瞻性進(jìn)行兩孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)+膽總管切開取石術(shù)，其中110例采用分層縫合技術(shù)，157例采用單層縫合技術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相比于以往的單層連續(xù)縫合，分層縫合更能有效地預(yù)防膽漏，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 材料和方法

1.1 病例選擇

從2014年8月到2017年8月，對寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院267例膽總管結(jié)石患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)+膽總管切開取石術(shù)。其中男92例，女175例，平均年齡63歲（27～88歲）。術(shù)前常規(guī)行CT或MRCP診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）0.5 cm＜膽總管直徑＜2 cm；（2）沒有遠(yuǎn)端膽管梗阻；（3）結(jié)石可以經(jīng)膽道鏡取凈；（4）無肝內(nèi)膽管結(jié)石；（5）無腫瘤等造成遠(yuǎn)端梗阻的情況；（6）無麻醉風(fēng)險?；颊弑浑S機(jī)分為單層縫合組（157例）和分層縫合組（110例）。在單層縫合組中，109例有消化道癥狀：如腹脹、腹痛，總膽紅素濃度為（8.5～210.3）μmol/L。126例膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石，31例單純膽總管結(jié)石。結(jié)石大小0.3～1.9 cm。在分層縫合組中，82例有消化道癥狀，65例總膽紅素濃度為（21.3～234.6）μmol/L。84例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，26例單純膽總管結(jié)石。結(jié)石大小0.3～1.8 cm。患者圍手術(shù)期資料具體見表1。所有的操作及治療均獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者圍手術(shù)期資料比較

1.2 手術(shù)方式

患者取仰臥位，左傾30°，前傾40°。氣管插管和全身麻醉后，建立二氧化碳?xì)飧箟褐?4 mmHg。劍突下2 cm置入5 mm Trocar，臍下置入1 mm Trocar用于放置30°鏡。切除膽囊時采用懸吊法。

單層縫合組：常規(guī)膽囊切除術(shù)，探查膽總管，然后縱向切開的膽總管的前壁，膽道鏡取凈結(jié)石后用4-0的Prolene針連續(xù)單層縫合膽總管，膽囊窩近膽總管處放置引流管一根。

分層縫合組：常規(guī)膽囊切除，先切開膽總管前漿膜，然后切開膽總管前壁，膽道鏡取盡結(jié)石后用4-0的Prolene針先縫合膽總管的前壁（圖1），然后縫合膽總管前漿膜，膽囊窩近膽總管處放置引流管一根。

圖1 分層縫合手術(shù)方式

1.3 觀察指標(biāo)及術(shù)后隨訪

對手術(shù)時間（從皮膚切口到皮膚縫合），術(shù)后腹腔引流，術(shù)后住院時間和膽漏率進(jìn)行對比。所有患者出院后均電話隨訪，截止時間2017年12月。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

計數(shù)資料以率進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)描述，符合χ2檢驗條件的計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，不符合χ2檢驗條件的計數(shù)資料組間比較采用Fisher精確概率法。計量資料采用（±s）進(jìn)行統(tǒng)計描述，符合參數(shù)分析條件的計量資料采用參數(shù)檢驗，不符合參數(shù)分析條件的計量資料采用秩和檢驗，用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，所有統(tǒng)計學(xué)檢驗均采用雙側(cè)檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)均順利完成。兩組患者在手術(shù)時間上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），但分層縫合組術(shù)后膽漏例數(shù)要少于單層縫合組[5例vs32例]，并且其術(shù)后住院時間也明顯縮短，兩組數(shù)據(jù)均存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＜ 0.05），詳見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況對比

在分層縫合組中，急性膽管炎患者術(shù)后膽漏率與非急性膽管炎患者相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而在單層縫合組中，急性膽管炎患者術(shù)后膽漏率與非急性膽管炎患者相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。具體見表3。

膽漏均在通暢引流后消失，膽漏量20～100 mL/d，持續(xù)時間3～10 d，無再次手術(shù)。

表3 急性膽管炎對兩組患者術(shù)后膽漏發(fā)生率的影響[例（%）]

兩組隨訪1～5年。單層縫合組術(shù)后隨訪，5例結(jié)石復(fù)發(fā)，結(jié)石均＞1 cm再次行腹腔鏡手術(shù)。分層縫合組術(shù)后隨訪，結(jié)石復(fù)發(fā)6例，5例因結(jié)石＞1 cm再次行腹腔鏡手術(shù)，1例因結(jié)石＜1 cm行ERCP+EST治療。兩組均無術(shù)后殘余結(jié)石、膽管狹窄、術(shù)后出血、腹腔膿腫等并發(fā)癥。

3 討論

膽石癥是指膽道系統(tǒng)內(nèi)結(jié)石形成并引起疼痛、黃疸等癥狀，隨著人們生活習(xí)慣的改變及各種感染性疾病、代謝病的增多，膽石癥的發(fā)病率也越來越高，其中膽總管結(jié)石占很大一部分比例。膽總管結(jié)石的臨床治療主要是手術(shù)取石，隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，取石手術(shù)由原來的開腹取石逐漸被腹腔鏡取石所取代[3]。膽總管切開取石后放置T型管是經(jīng)典術(shù)式，但是放置T管仍可導(dǎo)致：（1）T管意外脫落可引發(fā)膽汁性腹膜炎；（2）膽汁丟失致人體水電解質(zhì)失衡、消化不良，影響胃腸功能恢復(fù)；（3）T管壓迫膽總管，嚴(yán)重時可引起膽總管缺血、壞死；（4）長期留置T管可發(fā)生逆行感染引起急性膽管炎，同時也使患者活動不便，造成心理壓力，影響患者生活質(zhì)量；（5）留置T管形成的竇道可引起腹腔粘連導(dǎo)致腸梗阻，拔除T管時可能損傷膽總管或未形成竇道等原因引起膽漏[4]。

越來越多的研究證實膽總管結(jié)石患者經(jīng)腹腔鏡取石術(shù)后行一期縫合比放置T管引流療效更好。國內(nèi)有學(xué)者研究表明，術(shù)后一期縫合可使得膽管保持正常的生理功能，膽汁可經(jīng)正常的膽管進(jìn)入腸道參與腸肝循環(huán)，避免因膽汁體外引流而造成水、電解質(zhì)紊亂；膽汁進(jìn)入腸道后，可進(jìn)一步刺激腸管的蠕動，使得患者早日通氣和進(jìn)食，加快患者術(shù)后康復(fù)，從而減少術(shù)后的補(bǔ)液量、縮短住院時間以及降低住院費(fèi)用[5]。我們認(rèn)為，明確取凈結(jié)石并排除膽總管下端梗阻的病例大多可采用一期縫合。預(yù)防結(jié)石殘留的措施：（1）術(shù)前常規(guī)行MRCP檢查，初步明確膽總管結(jié)石的數(shù)目以便與術(shù)中對比；（2）術(shù)中膽道鏡的熟練應(yīng)用，如不能明確結(jié)石是否取凈則放置T管以便術(shù)后膽道鏡再次檢查；（3）膽總管結(jié)石嵌頓可在膽道鏡下應(yīng)用鈥激光碎石后取出，應(yīng)用鈥激光時應(yīng)保持激光頭位于結(jié)石中心，逐次激發(fā)，激發(fā)時膽道鏡加壓沖水可保持視野清晰，避免膽總管受損[6]。

本研究發(fā)現(xiàn)，在單層縫合組中，伴急性膽管炎者術(shù)后膽漏率高于無伴急性膽管炎者（P=0.001），而在分層縫合組無統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=0.848，P=0.357）。這可能與急性炎癥時，膽管壁水腫有關(guān)，待水腫消退后，真眼之間的間隙變大，導(dǎo)致了膽總管的針眼漏。分層縫合技術(shù)在縫合膽總管前壁的基礎(chǔ)上，縫合了膽總管的前漿膜層，起到了“雙保險”的作用，即使膽總管存在著局部的針眼漏，被分層縫合的膽總管前漿膜層也能起到一部分阻擋膽汁外漏的作用。然而，在實際工作中，并不是每一例患者均能完成膽總管的分層縫合，當(dāng)存在以下情況時我們采取膽總管單層縫合而不考慮分層縫合：（1）膽總管炎癥較重導(dǎo)致其漿膜層嚴(yán)重水腫，造成組織脆性增加；（2）患者術(shù)前接受鼻膽管引流，致術(shù)中膽總管與周圍組織存在粘連，前漿膜層分離困難；（3）部分患者前漿膜層較菲薄，在分離過程中可能造成其撕脫。本研究采用4-0 Prolene線進(jìn)行膽總管及其前漿膜的縫合，由于是單孔下完成操作，為了進(jìn)、出針方便，特將針制成“雪橇狀”，這樣進(jìn)針角度單一，出針時不需要過于依賴針的轉(zhuǎn)動。

綜上所述，我們的經(jīng)驗表明，在2孔法腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開取石術(shù)中，采用分層縫合技術(shù)可以明顯減少術(shù)后膽漏率和并發(fā)癥，縮短住院時間，但是仍需大量的臨床樣本量來拓寬臨床適應(yīng)證。