膽道惡性腫瘤外科治療的焦點(diǎn)及熱點(diǎn)

劉穎斌，吳向嵩

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 普外科，上海市膽道疾病研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（籌），上海市膽道疾病研究中心，上海 200092）

膽道惡性腫瘤根據(jù)解剖部位分為膽囊癌、肝外膽管癌以及肝內(nèi)膽管癌，肝外膽管癌又分為肝門膽管癌、中段膽管癌及下段膽管癌。膽道惡性腫瘤因其惡性程度高、手術(shù)復(fù)雜、缺乏有效輔助治療手段、預(yù)后差等特點(diǎn)而被學(xué)者所關(guān)注。本文就近年來膽道惡性腫瘤外科治療領(lǐng)域的相關(guān)焦點(diǎn)及熱點(diǎn)問題進(jìn)行討論。

1 膽道惡性腫瘤的術(shù)前評估

膽道惡性腫瘤術(shù)前需對腫瘤患者進(jìn)行全身以及局部兩方面評估。全身評估的目的是發(fā)現(xiàn)可能的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，主要需借助肺部CT或全身PET-CT掃描等，其中隨著PET-CT的廣泛應(yīng)用，對于無黃疸或膽汁引流后，腫瘤標(biāo)志物仍處于異常高值的患者，可考慮利用PET-CT檢查是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。局部評估目前主要依靠腹部增強(qiáng)CT以及MRCP，腹部增強(qiáng)CT[1]主要用于評估腫瘤性質(zhì)、是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝轉(zhuǎn)移。MRCP在這方面的評估價值與腹部增強(qiáng)CT大體相當(dāng)，但在腫瘤侵犯膽管的評估方面，MRCP優(yōu)于腹部增強(qiáng)CT。近年來三維可視化技術(shù)[3]被廣泛應(yīng)用于臨床，其在膽道惡性腫瘤，尤其是位于或侵犯肝門部的膽管惡性腫瘤的評估中發(fā)揮了重要作用，具體包括以下幾個方面：（1）個體化肝臟分段及體積測算；（2）腫瘤侵犯膽管部位以及范圍的評估，三維可視化技術(shù)可以將Glisson系統(tǒng)三管結(jié)構(gòu)一一重建，同時重建圖像可以在三維方向上任意角度旋轉(zhuǎn)，因此其在評估腫瘤侵犯膽管方面的價值絲毫不遜于MRCP，尤其是腫瘤邊界同膽管分離極限點(diǎn)的位置關(guān)系將直接決定腫瘤能否得到R0切除以及切除的范圍，除此之外三維可視化技術(shù)可以有效判斷腫瘤侵犯肝動脈、門靜脈或肝靜脈的情況，為手術(shù)方式選擇提供依據(jù)；（3）有助于發(fā)現(xiàn)變異的血管及膽道；（4）根據(jù)所得到三維可視化圖像個體化規(guī)劃手術(shù)方式及手術(shù)入路，提高手術(shù)安全性?？傮w而言，三維可視化技術(shù)對于目前已有的影像學(xué)檢查具有重要的補(bǔ)充意義，可以直觀、準(zhǔn)確、快捷地顯示腫瘤與周圍重要解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，為精準(zhǔn)外科治療提供重要的決策依據(jù)。

2 膽道惡性腫瘤的切緣問題

手術(shù)切緣是膽道惡性腫瘤外科治療過程中唯一一個可由外科醫(yī)生通過手術(shù)控制的預(yù)后因素。膽道惡性腫瘤的切緣（包括膽道切緣與肝臟切緣兩方面）會由于腫瘤的發(fā)生部位、侵犯范圍和程度的不同而有所差異。以進(jìn)展期膽囊癌為例[4]，傳統(tǒng)的指南共識對于進(jìn)展期膽囊癌的手術(shù)原則多以腫瘤的TNM期為指導(dǎo)原則，但不同部位的進(jìn)展期膽囊癌腫瘤侵犯的器官及組織結(jié)構(gòu)存在一定差異，因此相應(yīng)的手術(shù)范圍也應(yīng)根據(jù)腫瘤部位進(jìn)行調(diào)整：（1）膽囊癌位于膽囊底體部，腫瘤容易浸潤膽囊床肝組織，較少發(fā)生梗阻性黃疸，這部分腫瘤一般需聯(lián)合切除受侵犯的肝組織，肝切除方式可采用膽囊床的楔形挖除或IVB段和V段規(guī)則肝切除，若侵犯十二指腸或結(jié)腸，可一并聯(lián)合切除；（2）膽囊癌位于膽囊頸部，該部位腫瘤浸潤多見，常浸潤肝門部引起梗阻性黃疸，手術(shù)除切除肝外膽管之外，常需聯(lián)合肝臟切除，其中如浸潤右半肝Glisson鞘則需行右半肝切除；（3）膽囊癌位于膽囊管，該部位膽囊癌容易侵犯膽囊管、肝總管、膽總管三管匯合處，因此易引起梗阻性黃疸及膽囊腫大，應(yīng)與膽總管中上段癌相鑒別，手術(shù)需聯(lián)合膽總管切除，必要時應(yīng)根據(jù)腫瘤下緣侵犯情況及淋巴結(jié)情況聯(lián)合行胰十二指腸切除；（4）膽囊癌較大占據(jù)膽囊全體，腫瘤可能同時侵犯膽囊床及肝門部，常常與所侵犯的周圍器官或轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)一起形成一個巨大的腫瘤，這部分患者需行聯(lián)合擴(kuò)大右半肝切除、胰十二指腸切除和門靜脈切除等手術(shù)方式才能根治腫瘤。

針對肝內(nèi)膽管癌，指南或共識要求是切緣陰性（即R0切除）即可，但是具體如何達(dá)到R0切除并無明確界定。有研究[5]發(fā)現(xiàn)，對于R0切除患者，陰性切緣的距離也是影響患者長期生存的重要因素，陰性切緣距離＞1 cm患者預(yù)后要優(yōu)于切緣距離為1～4 mm和5～9 mm的患者?？紤]到膽管細(xì)胞肝癌衛(wèi)星灶發(fā)生率高可達(dá)40%，及部分腫瘤呈浸潤型生長的特性，行沿腫瘤周圍的局部肝切除已無法滿足膽管細(xì)胞肝癌的治療需要。因此，目前國際上主流的肝膽外科中心多進(jìn)行半肝或擴(kuò)大肝切除術(shù)，其比例高達(dá)70%左右，而R0切除率為70%～85%[6-8]。筆者單位為了探討合適的肝內(nèi)膽管癌肝切緣的問題進(jìn)行了相應(yīng)的研究[9]，將納入的病例根據(jù)手術(shù)切除方式范圍分為局部切除組（沿腫瘤肉眼邊界1～2 cm切除腫瘤）以及解剖性肝切除組（根據(jù)腫瘤部位切除腫瘤所在部位相關(guān)至少兩個相鄰肝段的肝組織），結(jié)果顯示局部肝切除組中位生存時間為11個月，解剖性肝切除組中位生存時間為14個月，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而多因素分析顯示解剖性肝切除是影響肝內(nèi)膽管癌患者預(yù)后的獨(dú)立因素。因此，本研究的結(jié)論是并非所有肝內(nèi)膽管癌患者均需要半肝或半肝以上的切除，但根據(jù)腫瘤所在的部位和范圍行至少連續(xù)兩個肝段以上的解剖性肝切除是安全有效的，而沿腫瘤邊界1～2 cm左右的局部切除不利于患者預(yù)后的改善。

3 膽道惡性腫瘤的淋巴清掃

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是膽道惡性腫瘤常見的轉(zhuǎn)移方式，是影響患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素之一[10-11]。區(qū)域淋巴結(jié)清掃是膽道腫瘤手術(shù)的重要組成部分[8]，其意義主要包括診斷和治療兩方面考慮。首先，區(qū)域淋巴結(jié)清掃具有明確的診斷意義，其可以為腫瘤分期提供確切的診斷信息，有助于判斷腫瘤進(jìn)展程度并且為后續(xù)進(jìn)一步輔助治療提供病理學(xué)依據(jù)。但是目前淋巴結(jié)清掃的治療價值還沒有得到完全證實(shí)，仍存在較大爭議。盡管部分學(xué)者報道，淋巴結(jié)清掃可降低肝內(nèi)膽管癌的區(qū)域復(fù)發(fā)率[12]，但仍沒有報道能直接證明常規(guī)行淋巴結(jié)清掃能提高患者的長期生存，缺乏證據(jù)能證明行淋巴結(jié)清掃不是影響患者預(yù)后的獨(dú)立因素。不過Bagante等[13]報道：沒有行淋巴結(jié)清掃的膽管細(xì)胞肝癌患者短期生存率（18個月）與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1）的患者大致相當(dāng)，這也從一個側(cè)面間接支持了預(yù)防性淋巴結(jié)清掃可能具有一定的治療意義。

同樣，區(qū)域淋巴結(jié)清掃范圍一直存在爭議，東西方學(xué)者持不同觀點(diǎn)。以膽囊癌為例，首先關(guān)于區(qū)域淋巴結(jié)的定義東西方學(xué)者之間存在差異，最新的第八版AJCC TNM分期[14]中界定膽囊癌區(qū)域淋巴結(jié)范圍包括膽總管、肝動脈、門靜脈以及膽囊管周圍淋巴結(jié)，N分期的依據(jù)是陽性淋巴結(jié)的數(shù)量而不是轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的解剖學(xué)位置。日本學(xué)者的膽囊癌分期[15]中則將區(qū)域淋巴結(jié)定義為肝十二指腸韌帶（第12組）、肝總動脈旁（第8組）及胰頭后上淋巴結(jié)（第13a組），N分期主要取決于陽性淋巴結(jié)的位置而非數(shù)量，當(dāng)超出以上位置的淋巴結(jié)陽性時則視為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M1）。根據(jù)這兩個版本的區(qū)域淋巴結(jié)界定的不同，相應(yīng)的淋巴結(jié)清掃范圍也存在差異，西方學(xué)者的手術(shù)范圍相對保守，而以中日韓為代表的的東方學(xué)者淋巴清掃范圍則相對較大。筆者認(rèn)為，行第12、8及13a組淋巴結(jié)清掃應(yīng)該是相對合理的淋巴結(jié)清掃范圍，主要依據(jù)如下：首先，從解剖學(xué)的角度，第8及13a組淋巴結(jié)是膽囊淋巴回流的必經(jīng)之路，也是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的常見部位，文獻(xiàn)報道發(fā)生率均占淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的25%左右[16]，且第8及13a組淋巴結(jié)陽性的患者經(jīng)過根治性手術(shù)后有長期生存的機(jī)會[17]；此外，即便是第八版AJCC TNM分期中N分期取決于陽性淋巴結(jié)數(shù)量，為了更精確的進(jìn)行N分期，需要清掃至少6顆淋巴結(jié)[15]，只清掃肝十二指腸韌帶往往無法達(dá)到這個目標(biāo)。

4 意外膽囊癌的外科治療

意外膽囊癌再次行根治性手術(shù)具有改善患者生存的作用，相比較不行根治性手術(shù)的患者15%左右的5年生存率，其根治性手術(shù)患者5年生存率可達(dá)41%左右[18]。但是否行根治性手術(shù)還應(yīng)根據(jù)膽囊癌的T分期決定，T1a的腫瘤目前公認(rèn)無需行擴(kuò)大的膽囊切除術(shù)，T2和T3期的腫瘤則需行根治性手術(shù)以改善患者預(yù)后，而T1b的膽囊癌是否行再次根治性手術(shù)則是以往主要的爭議焦點(diǎn)[19]。但近年來美國癌癥中心的數(shù)據(jù)庫資料顯示T1b患者接受根治性手術(shù)有助于患者長期生存時間的改善[20]。筆者單位的研究顯示，在回顧性分析13例T1b期意外膽囊癌患者中，2例（15.4%）發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，2例再次根治性手術(shù)時發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留復(fù)發(fā)的現(xiàn)象。因此我們認(rèn)為，對于T1b期膽囊癌患者應(yīng)該實(shí)施再次根治性手術(shù)。

意外膽囊癌再次手術(shù)的術(shù)前評估應(yīng)包括增強(qiáng)CT和磁共振的檢查，對于相關(guān)影像結(jié)果有異常提示的患者應(yīng)行PET-CT檢查，而對于術(shù)前發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)可能的患者（如腫瘤侵出漿膜、初次手術(shù)術(shù)中膽囊破裂膽汁外漏等）還應(yīng)常規(guī)行腹腔鏡探查。對于第二次手術(shù)的時機(jī)問題，一般應(yīng)在病理明確后盡早手術(shù)，但對于初次手術(shù)合并急性炎癥狀態(tài)，則應(yīng)適當(dāng)將二次手術(shù)延后以降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。

初次手術(shù)的穿刺孔竇道是否于再次手術(shù)時給予切除同樣存在爭議。最初的做法是推薦行竇道的聯(lián)合切除，但近年來的研究提示，竇道切除在不改善患者預(yù)后的同時卻會增加切口疝的發(fā)生率[18，21]，而發(fā)生竇道轉(zhuǎn)移的患者往往存在廣泛的腹膜轉(zhuǎn)移[22]。因此，再次手術(shù)時不必強(qiáng)求行穿刺孔竇道的聯(lián)合切除。

5 總結(jié)

膽道惡性腫瘤是一類惡性程度高、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、手術(shù)難度大的特殊的惡性腫瘤，外科治療作為它目前治療的最主要方法而備受關(guān)注，術(shù)前精準(zhǔn)評估、術(shù)中安全有效切除腫瘤是治療成功的關(guān)鍵。根據(jù)腫瘤的部位和范圍決定具體的切除范圍，區(qū)域淋巴清掃應(yīng)作為手術(shù)的常規(guī)組成部分。對于意外膽囊癌，積極的再次手術(shù)是改善預(yù)后的關(guān)鍵。