腦脊液細(xì)胞學(xué)在腦膜癌病中的臨床應(yīng)用研究

李相磊 ，李紅偉 ，高園林 ，馬春燕 ，高標(biāo) ，劉妍 ，黃麗娜

(1.開(kāi)封市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，河南 開(kāi)封 475001；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 鄭州 45002；3.開(kāi)封市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 開(kāi)封475001)

隨著近年來(lái)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)設(shè)備不斷更新，素有細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類金標(biāo)準(zhǔn)之稱的手工鏡檢分類法[1，2]已被操作簡(jiǎn)便，計(jì)數(shù)誤差小，精密度高，可批量進(jìn)行操作的儀器分析法所取代，繼而已成為各級(jí)臨床實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行腦脊液（cerebrospinal fluid，CSF）細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類的主要檢查手段[3，4]。然而在應(yīng)用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)儀器分析法進(jìn)行CSF細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類存在一定的缺陷，易造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的漏診。本研究通過(guò)對(duì)送檢的6124例CSF標(biāo)本采用儀器分析法+手工鏡檢分類法復(fù)核，共確診32例腦膜癌?。╩eningeal carcinomatosis，MC）患者，并通過(guò)臨床資料回顧性分析，闡述CSF細(xì)胞手工鏡檢分類法對(duì)MC的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇開(kāi)封市中心醫(yī)院2013年8月-2017年8月期間送檢的6124例CSF標(biāo)本進(jìn)行儀器分析法計(jì)數(shù)和分類，同時(shí)選擇玻片離心沉淀法手工鏡檢分類復(fù)核，共確診32例MC患者，其中男17例、女15例，年齡在52.9±15.6歲。

1.2 材料與方法

1.2.1 Sysmex XN-1000全自動(dòng)血液體液分析儀及配套試劑均購(gòu)置于上?？迫A公司；FMU-6細(xì)胞涂片離心沉淀儀、FMU-6細(xì)胞涂片離心沉淀器及配套專業(yè)濾紙均購(gòu)置于西安安美生物科技有限公司；揚(yáng)帆牌載玻片購(gòu)置于鹽城市文禮玻璃儀器廠；CX31型日本光學(xué)顯微鏡購(gòu)置于日本OLYMPUS公司。瑞吉氏染色液購(gòu)置于珠海索貝生物技術(shù)有限公司。一次性塑料滴管購(gòu)置于江蘇新康醫(yī)療器械有限公司。

1.2.2 所有CSF標(biāo)本均為采集后1h內(nèi)送檢，選取第3管混勻后待檢。

1.2.3 先將準(zhǔn)備好的待檢標(biāo)本進(jìn)行儀器分析法計(jì)數(shù)和分類。之后根據(jù)儀器分析法計(jì)數(shù)的白細(xì)胞數(shù)值，調(diào)整CSF標(biāo)本加入玻片離心沉淀器中的量，同時(shí)采用FMU-6細(xì)胞涂片離心沉淀儀800r/min離心5min，經(jīng)瑞吉氏染色、干燥，再由具有豐富經(jīng)驗(yàn)的工作人員使用CX31光學(xué)顯微鏡油鏡下手工分類，凡是發(fā)現(xiàn)有疑似惡性腫瘤細(xì)胞的標(biāo)本，由3名本專業(yè)技術(shù)人員確診。

1.2.4 所有檢測(cè)的CSF標(biāo)本均嚴(yán)格按CSF細(xì)胞學(xué)SOP文件操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述并作圖，對(duì)少量缺失值(＜3例)進(jìn)行刪除后統(tǒng)計(jì)。采用Fisher精確檢驗(yàn)判斷組間率的差異，采用近似t檢驗(yàn)判斷組間年齡差異，單個(gè)樣本t檢驗(yàn)來(lái)判斷組別間的腫瘤史差異，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)胞結(jié)果分析 通過(guò)對(duì)6124例CSF標(biāo)本進(jìn)行手工鏡檢分類，共發(fā)現(xiàn)32例MC患者，其中既往有腫瘤史者8例。儀器分析法檢測(cè)的WBC 5～235×106/L，除一例明確有合并細(xì)菌感染的患者白細(xì)胞明顯升高外，其余WBC＜100×106/L。儀器分析法分類結(jié)果如下：?jiǎn)蝹€(gè)核細(xì)胞比例56.8%±38.1%，多形核細(xì)胞比例46.3%±27.6%。

2.2 MC患者腫瘤史分布情況分析 在MC患者中原發(fā)灶肺癌最高11例 （34.4%），其次為乳腺癌8例 （25%），胃癌7例 （21.9%），急性白血病4例（12.5%），1例惡性淋巴瘤（3.1%）和1例未找到原發(fā)腫瘤灶（3.1%）。見(jiàn)圖1。

圖1 為發(fā)現(xiàn)的MC中有腫瘤史的分布圖

2.3 不同腫瘤間MC患者的發(fā)生率 對(duì)8例既往有腫瘤史患者單獨(dú)分組發(fā)現(xiàn)：急性白血病發(fā)生率最高 3例 （37.5%），其余依次為乳腺癌 2例（25.0%），肺癌 2例（25.0%），胃癌 1例（12.5%）。見(jiàn)圖2。

圖2 MC病例中有腫瘤史與無(wú)腫瘤史的表觀圖

2.4 MC患者在不同科室間的分布情況 對(duì)32例MC患者初診科室分別是神經(jīng)內(nèi)科23例（71.9%），血液科4例（12.5%），腫瘤科3例（9.4%），呼吸科1例（3.1%），重癥醫(yī)學(xué)科1例（3.1%）。 見(jiàn)圖3。

圖3 MC在各個(gè)科室的分布圖

3 討論

MC是好發(fā)于中老年人群的亞急性彌漫性或多灶性、軟腦膜的惡性腫瘤，臨床表現(xiàn)為腦、腦神經(jīng)和脊髓受損，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移腫瘤的一種特殊類型[5]。因顱內(nèi)并無(wú)實(shí)體腫塊形成，影像學(xué)檢查缺乏特異性，癥狀易與其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病相混淆[6，7]。加之近年來(lái)，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)驗(yàn)室對(duì)儀器的檢測(cè)原理認(rèn)識(shí)不足，使用未經(jīng)臨床論證和推廣的血液體液分析儀直接替代傳統(tǒng)的CSF細(xì)胞學(xué)手工鏡檢分類，常導(dǎo)致MC的漏診[8]。

查閱相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，實(shí)體瘤約有10～30%發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移[9]，而血液系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移率更高（約14.8%～75.0%）[10]，并且約有4%～15%的患者存在MC[11]。目前，CSF細(xì)胞學(xué)查到腫瘤細(xì)胞被認(rèn)為是診斷MC的金標(biāo)準(zhǔn)[12]。本研究中32例MC患者CSF的儀器分析法分類中，單個(gè)核細(xì)胞比例（56.8%±38.1%）和多形核細(xì)胞比例（46.3%±27.6%），并不能反映出病理情況下CSF中存在異常細(xì)胞的可能。這是因?yàn)楝F(xiàn)有的血液體液分析儀對(duì)CSF進(jìn)行測(cè)定分析的功能，主要是在血細(xì)胞計(jì)數(shù)的基礎(chǔ)上通過(guò)增加標(biāo)本吸入量和提高儀器的計(jì)數(shù)線性范圍來(lái)實(shí)現(xiàn)的。它們多采用了半導(dǎo)體激光核酸染色技術(shù)對(duì)標(biāo)本中的有核細(xì)胞進(jìn)行計(jì)數(shù)，并且只能對(duì)單個(gè)核細(xì)胞和多個(gè)核細(xì)胞進(jìn)行簡(jiǎn)單的分類，而對(duì)于CSF中存在的嗜酸性粒細(xì)胞、吞噬細(xì)胞、激活單核細(xì)胞、激活淋巴細(xì)胞、室管膜細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞、有核紅細(xì)胞等無(wú)法進(jìn)行識(shí)別[13]，這是導(dǎo)致MC漏診的主要因素。當(dāng)CSF中存在有吞噬細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞、室管膜細(xì)胞、有核紅細(xì)胞等非白細(xì)胞類的有核細(xì)胞，儀器分析法也會(huì)將其計(jì)數(shù)為白細(xì)胞，是造成白細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果增高的主要原因。因此，在用儀器分析法進(jìn)行CSF細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類的同時(shí)，必須配合人工鏡檢分類法進(jìn)行復(fù)核，一方面用于觀察CSF中是否存在異常細(xì)胞和病原微生物的存在；另一方面用于排除CSF中白細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果是否存在假性增高的情況。

通過(guò)對(duì)32例MC患者進(jìn)行原發(fā)灶回顧性分析發(fā)現(xiàn)，排在首位的原發(fā)腫瘤是肺癌（占34.4%），其余較多者依次是乳腺癌（25%）、胃癌（21.9%）和急性白血病（12.5%）。MC患者原發(fā)腫瘤肺癌最多，這與國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[14]。略有不同的是本組中乳腺癌略高于胃癌排第二位，這有可能是腫瘤患者存在區(qū)域性的分布差異所導(dǎo)致。另外，本研究中急性白血病發(fā)生MC者較淋巴瘤高，原因尚不清楚。

將既往有腫瘤史者的8例患者進(jìn)行單獨(dú)分組發(fā)現(xiàn)，排在首位的是急性白血?。ㄕ?7.5%），其余為肺癌（占25.0%）和乳腺癌（占25.0%），另有胃癌1例 （占12.5%）。這表明在既往有腫瘤史的患者中，急性白血病較實(shí)體瘤可能更易發(fā)生MC。其主要原因可能是急性白血病患者骨髓內(nèi)腫瘤細(xì)胞異?？寺⌒栽鲋常罅酷尫诺酵庵苎㈦S血流到達(dá)各組織器官，在趨化作用下黏附于血管內(nèi)皮繼而變形、遷移，從血管內(nèi)穿越到血管外，更易突破血腦屏障發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移[15]，從而形成MC。由于化療藥物不易突破血腦屏障，而導(dǎo)致急性白血病細(xì)胞在CSF中長(zhǎng)期生存，是發(fā)生MC的主要因素，同時(shí)也是急性白血病髓外復(fù)發(fā)的主要原因。

通過(guò)對(duì)32例MC患者初次就診科室回顧發(fā)現(xiàn)，初診為神經(jīng)內(nèi)科者最多（23例，占71.9%）。初診在神經(jīng)內(nèi)科的主要原因可能是MC患者首發(fā)臨床表現(xiàn)以腦、腦神經(jīng)和脊髓受損癥狀為主。因此，當(dāng)患者有較長(zhǎng)時(shí)間的腦、腦神經(jīng)和（或）脊神經(jīng)損害癥狀的，腦CT和腦MRI又未見(jiàn)明顯顱內(nèi)占位性病變，患者又是中老年人，必須進(jìn)行CSF細(xì)胞學(xué)人工鏡檢分類以排除MC。

總之，通過(guò)上述研究表明，CSF細(xì)胞學(xué)手工鏡檢分類法是確診MC的最直接手段，該法對(duì)MC的陽(yáng)性檢出率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于現(xiàn)有的儀器分析法檢測(cè)分類技術(shù)。對(duì)初次就診表現(xiàn)為亞急性腦、腦神經(jīng)和（或）脊髓神經(jīng)受累癥狀的中老年患者，特別是有腫瘤史者，應(yīng)進(jìn)行CSF細(xì)胞學(xué)檢查以排除MC，并且在對(duì)CSF進(jìn)行儀器分析法計(jì)數(shù)和分類的同時(shí)，必須進(jìn)行手工鏡檢法復(fù)核，以避免漏診和誤診發(fā)生[16-18]。