紅細(xì)胞分布寬度在呼吸衰竭患者臨床預(yù)后中的評(píng)估價(jià)值研究

王國(guó)有，劉宏平，邱茜茜

(河南煤化焦煤集團(tuán)中央醫(yī)院檢驗(yàn)科，河南 焦作 454000)

呼吸衰竭是臨床危重癥，它是由各種原因引起的肺通氣或肺換氣障礙，引起低氧或者二氧化碳潴留，從而導(dǎo)致一系列的生理功能的紊亂[1]。臨床研究發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭大部分是由肺部疾病引起，但也可能是其他疾病的并發(fā)癥，當(dāng)病人發(fā)生呼吸衰竭時(shí)，加劇心血管疾病的發(fā)生發(fā)展，治療比較困難，有很高的死亡率[2]。因此及時(shí)發(fā)現(xiàn)重癥患者發(fā)生呼吸衰竭的早期危險(xiǎn)因素并及時(shí)調(diào)整治療策略是非常重要的[3]。紅細(xì)胞分布寬度（red cell distribution width，RDW）是反映紅細(xì)胞形態(tài)大小的一個(gè)指標(biāo)，以往的研究發(fā)現(xiàn)RDW與高血壓靶器官損害、冠心病、肺動(dòng)脈高壓及急性肺栓塞等疾病的死亡有關(guān)，并且RDW還能預(yù)測(cè)一些重癥住院患者的全因死亡率[4-7]。這些研究都針對(duì)RDW與病人病死率的關(guān)系進(jìn)行了研究，很少有研究關(guān)注RDW與危重癥病人臨床預(yù)后的關(guān)系，本研究對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)發(fā)生呼吸衰竭的病人進(jìn)行了隨訪研究，并分析RDW與呼吸衰竭病人臨床結(jié)局的關(guān)系，為臨床危重癥患者發(fā)生呼吸衰竭的預(yù)后提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集我院2015年-2017年呼吸內(nèi)科及重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行治療的呼吸衰竭病人的資料，進(jìn)行了一個(gè)月的隨訪資料收集。呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)為在標(biāo)準(zhǔn)大氣壓下，平靜自主呼吸狀態(tài)行檢測(cè)血氧分壓小于60mmHg，并伴有或不伴有二氧化碳分壓大于50mmHg[8]。對(duì)于入院24h內(nèi)即死亡者，或因?yàn)楦鞣N心內(nèi)分流因素/原發(fā)性心臟功能影響血氧分壓者以及因?yàn)椴煌脑蚍艞壷委煹幕颊卟⒉话诒敬窝芯恐?。最終共有230例病人納入本次研究，其中30例為I型呼吸衰竭，200例為Ⅱ型呼吸衰竭；呼吸睡眠綜合征患者（OSAS）95例，支氣管哮喘患者83例，肺動(dòng)脈高壓患者43例，糖尿病患者75例。

1.2 資料收集 收集病人的一般特征包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、心臟病史（慢性心衰、心肌梗死、心絞痛、PCI手術(shù)史）、糖尿病史、高血壓史以及呼吸系統(tǒng)病史 （COPD、支氣管哮喘和肺動(dòng)脈高壓）；研究對(duì)象入住ICU后對(duì)病人是否行氣管插管、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（APACHEII）評(píng)分[9]、簡(jiǎn)化急性生理學(xué)評(píng)分系統(tǒng)（SAPSII）評(píng)分[10]、正性肌力藥物使用、收縮壓、心率、體溫、血紅蛋白、高敏C反應(yīng)蛋白、（hs-CRP）白細(xì)胞、RDW和乳酸水平進(jìn)行收集。研究的結(jié)局指標(biāo)為：胸片是否發(fā)生浸潤(rùn)、胸腔積液和心影、機(jī)械通氣的指標(biāo)（PO2/FIO2/mmHg，Vt/ml·kg-1和 PEEP/cm H2O）以及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（右房平均壓力、PCWP和CL）。

1.3 研究終點(diǎn) 對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行了為期30d的隨訪觀察，以30d內(nèi)研究對(duì)象的死亡為觀察結(jié)局的終點(diǎn)，記錄死亡人數(shù)和存活病例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本次采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)于連續(xù)性資料首先進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，采用Kolmogorov-Smirnov test進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較兩組之間的差異，不符合正態(tài)分布的變量采用最小值、最大值和中位數(shù)表示，兩獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)（Mann-Whitney U）進(jìn)行比較；分類資料采用百分比表示；采用卡方檢驗(yàn)比較兩組率或比的差異，P＜0.05為兩組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 共收集230例發(fā)生呼吸衰竭的病人資料，隨訪一月，死亡72例，病死率31.3%。230例病人平均年齡66.2±9.5歲，其中男性100人，占43.5%，女性130人，占56.5%。按照隨訪結(jié)局分成死亡組和存活組，兩組在性別、年齡、BMI、心臟病史、糖尿病史和呼吸系統(tǒng)疾病史上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 病例組和對(duì)照組的一般特征

對(duì)兩組入住ICU后的臨床資料進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，與存活組相比，死亡組有更高的APACHEII評(píng)分、SAPSII評(píng)分和RDW水平；兩組在氣管插管人數(shù)、正性肌力藥物使用、收縮壓、心率、體溫、血紅蛋白、hs-CRP、白細(xì)胞和乳酸水平上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

對(duì)兩組病人胸片、機(jī)械通氣和血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行比較，與存活組相比，死亡組有更高的PEEP，較低的PCWP和較低的右房平均壓力。兩組在胸片浸潤(rùn)、PO2/FIO2/、Vt和CL上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 3。

表2 入住ICU后臨床資料的比較

表3 兩組患者胸片、機(jī)械通氣和血流動(dòng)力學(xué)比較

2.2 預(yù)后影響因素的生存分析 以RDW均數(shù)為界值把研究對(duì)象分成兩組，K-M生存分析發(fā)現(xiàn)，高RDW水平和低RDW水平兩組之間的生存曲線差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003，圖1），高 RDW組生存率要低于低RDW組。以是否死亡作為因變量，其他包括年齡、性別以及單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量進(jìn)行多因素的COX回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)較高的RDW水平是呼吸衰竭患者預(yù)后不良結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子之一，RDW過(guò)高30d發(fā)生死亡風(fēng)險(xiǎn)是較低組的1.66倍。其他因素右房平均壓力、PCWP和SAPSII評(píng)分也與呼吸衰竭病人30d死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。見表4。

3 討論

呼吸衰竭是最嚴(yán)重臨床危重癥之一，不同疾病引起的呼吸衰竭都會(huì)導(dǎo)致不同程度的組織缺氧，這也是呼吸衰竭患者出現(xiàn)多器官功能障礙的主要原因。呼吸衰竭患者僅有小部分病人可能會(huì)好轉(zhuǎn)，許多病人在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)展為多器官功能障礙綜合征，最終因此而死亡，因此及時(shí)發(fā)現(xiàn)重癥患者發(fā)生呼吸衰竭的早期危險(xiǎn)因素并及時(shí)調(diào)整治療策略是非常重要的。

表4 呼吸衰竭患者預(yù)后的影響因素的Cox回歸分析

圖1 不同水平RDW患者生存曲線

臨床實(shí)踐過(guò)程中最常用的評(píng)估危重癥患者病情的指標(biāo)是APACHEII評(píng)分和SAPSII評(píng)分，這兩個(gè)指標(biāo)針對(duì)病人的多個(gè)生理指標(biāo)進(jìn)行衡量，得出一個(gè)總評(píng)分，從而評(píng)估危重患者的臨床預(yù)后[11，12]。本次研究發(fā)現(xiàn)死亡組APACHEII評(píng)分和SAPSII評(píng)分都要高于存活組，兩組評(píng)分差異明顯，但經(jīng)多因素COX分析發(fā)現(xiàn)SAPSII評(píng)分與呼吸衰竭病人的不良結(jié)局更為相關(guān)；以往也有文獻(xiàn)報(bào)道SAPSII評(píng)分能夠預(yù)測(cè)呼吸衰竭患者的預(yù)后，且靈敏度和特異度分別達(dá)到73.1%和84.9%，有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值，APACHEII評(píng)分預(yù)測(cè)呼吸衰竭患者不良結(jié)局的靈敏度和特異度分別為75.8%和82.5%，兩者較為接近，且有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值，但是這兩個(gè)指標(biāo)也都有一定的缺點(diǎn)，兩個(gè)指標(biāo)由于涉及的臨床指標(biāo)過(guò)多，在一定程度上限制了該評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用，尋找簡(jiǎn)易快捷的臨床預(yù)后指標(biāo)成為當(dāng)務(wù)之急[13，14]。呼吸衰竭患者會(huì)導(dǎo)致不同程度的炎癥反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭患者的肺毛細(xì)血管的通透性增加，肺泡內(nèi)釋放許多炎性因子，甚至有可能導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)[15，16]。Lippi等研究發(fā)現(xiàn)RDW與體內(nèi)的高敏C反應(yīng)蛋白呈現(xiàn)一個(gè)強(qiáng)烈的陽(yáng)性關(guān)系，高敏C反應(yīng)蛋白是反應(yīng)體內(nèi)炎癥反應(yīng)的重要指標(biāo)之一，從而推斷RDW水平可能也與體內(nèi)的炎癥反應(yīng)有關(guān)[17]。Semba也發(fā)現(xiàn)高水平的RDW患者傾向于有更高的白介素6，更加落實(shí)了RDW與體內(nèi)的炎癥反應(yīng)的關(guān)系[18]。白介素是參與體內(nèi)炎癥反應(yīng)最重要的細(xì)胞因子之一，肺功能損傷時(shí)，白介素能激活抗凋亡基因，一方面抑制細(xì)胞的凋亡，另一方面激活補(bǔ)體表達(dá)一些炎癥相關(guān)蛋白例如C反應(yīng)蛋白，促使細(xì)胞損傷，加重炎癥反應(yīng)，研究發(fā)現(xiàn)白介素6也與呼吸衰竭的病變程度有關(guān)[19]。本次研究發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭患者死亡組比存活組有更高水平的RDW，KM生存曲線發(fā)現(xiàn)，高RDW與呼吸衰竭患者不良結(jié)局有關(guān)，多因素COX回歸發(fā)現(xiàn)RDW是呼吸衰竭患者不良預(yù)后的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，這可能是其中的原因之一。

本研究有一定的不足之處。首先本研究沒有排除各種可能導(dǎo)致RDW水平異常的其他因素，由于危重癥患者通常并發(fā)許多其他疾病，炎癥反應(yīng)的過(guò)程較為復(fù)雜，目前的研究?jī)H能通過(guò)總體給予估計(jì)；其次本研究所收集的數(shù)據(jù)為患者入院時(shí)的臨床數(shù)據(jù)，考慮到連續(xù)性數(shù)據(jù)收集需要用到復(fù)雜的模型分析，未對(duì)病人資料進(jìn)行連續(xù)性收集分析RDW與預(yù)后的關(guān)系，另外將來(lái)的研究應(yīng)關(guān)注于單一病種引起的呼吸衰竭患者中展開，能更好的反應(yīng)RDW的重要作用，本研究為進(jìn)一步的研究探索提供了重要數(shù)據(jù)支撐。

綜上所述，呼吸衰竭患者RDW水平與其不良預(yù)后有關(guān)，是呼吸衰竭患者30d死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，相比以往的評(píng)估指標(biāo)來(lái)說(shuō)，RDW更有方便快捷的特點(diǎn)，未來(lái)可能在呼吸衰竭患者臨床預(yù)后評(píng)估中發(fā)揮一定的作用，基于目前的研究限制，仍需進(jìn)一步的臨床研究證實(shí)。