醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)監(jiān)督機制探究

趙艷巖

（山東電力中心醫(yī)院，山東 濟南 2 5 0 0 0 1）

0 引言

醫(yī)院是國家為給公眾提供醫(yī)療服務(wù)專門設(shè)立的一種機構(gòu)，其提供的服務(wù)擁有公共產(chǎn)品的屬性，所以在整個運營過程中都會接受政府部門的監(jiān)督，尤其是財務(wù)方面。對于醫(yī)院本身而言，為做好醫(yī)保財務(wù)監(jiān)督工作，就需要落實財務(wù)管理制度，這樣才能夠為醫(yī)院的正常運行提供保障。

1 醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)監(jiān)督機制框架

1.1 政府監(jiān)督

對于醫(yī)院監(jiān)督而言，政府審計機構(gòu)、衛(wèi)生行政部門和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)是其監(jiān)督主體，但是這三種監(jiān)督依舊有空白重復的區(qū)域存在，增加監(jiān)管成本，所以應基于監(jiān)督主體明確其監(jiān)督力度和權(quán)責，但這要考慮政府監(jiān)督組織機構(gòu)的獨立性和專業(yè)性，確保政府的管理和監(jiān)督能夠相互分離，實現(xiàn)利益博弈的平衡，從而實施有效的監(jiān)管，確保患者的利益得到保護。

1.2 社會監(jiān)督

社會監(jiān)督組織機構(gòu)囊括了廣泛的監(jiān)督主體，相比政府主體，這需要在醫(yī)保財務(wù)監(jiān)督中做出改變。第一，挖掘社會輿論監(jiān)督以及衛(wèi)生部門的資源，從而建立健全社會監(jiān)督體系，同時將網(wǎng)絡(luò)、電視、廣播等作為輿論監(jiān)督的主要工具。第二，確認社會監(jiān)督的權(quán)威性，能夠有效保障信息來源渠道的多元化以及可靠性，并且利用政府力量搜集信息資源，奠定監(jiān)督基礎(chǔ)。第三，做好社會監(jiān)督信息的及時反饋與處理工作。醫(yī)院應合理利用反饋機制，確保社會監(jiān)督的有效性，這樣也可以向相關(guān)部門反饋對應的問題[1]。

1.3 內(nèi)部監(jiān)督

現(xiàn)如今的公司治理直接延伸出醫(yī)院法人治理機構(gòu)，其主要目的就是為了保障所有者利益，進一步明確醫(yī)院的控制權(quán)、所有權(quán)，確立財務(wù)監(jiān)督中理事會的核心地位，實施院長責任制，避免出現(xiàn)所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)混淆的問題，最終實現(xiàn)對權(quán)利的約束和監(jiān)督。

2 醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)監(jiān)督存在的缺陷

2.1 監(jiān)督主體不明確

目前，在實施醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)監(jiān)督的過程中還沒有對應的監(jiān)督主體，無論是內(nèi)部監(jiān)督還是外部監(jiān)督，其主體都非常模糊。就外部監(jiān)督來看，政府主要是通過設(shè)置醫(yī)保監(jiān)管組織，負責了解醫(yī)保財務(wù)管理狀況?？紤]到其獨立于醫(yī)院，所以其本身的監(jiān)督也是客觀的。但是，政府作為醫(yī)?；鸬墓芾碚吆褪褂帽O(jiān)督者，其身份就導致監(jiān)督缺少對應的獨立性。針對內(nèi)部監(jiān)督來說，因為大部分醫(yī)院還沒有成立醫(yī)保財務(wù)監(jiān)督部門，無法實現(xiàn)全方位與有效的監(jiān)督，最終導致貪污、浪費的現(xiàn)象出現(xiàn)。

2.2 財務(wù)監(jiān)督制度不充分

第一，內(nèi)部制度完整度不足。大部分醫(yī)院治理都是院長負責，其還屬于人治結(jié)構(gòu)，缺少法律法規(guī)的支持，也就談不上內(nèi)部監(jiān)督，這無論是對于財務(wù)控制還是對于會計核算控制，都缺少對應的內(nèi)部監(jiān)督主體。正因為職責的缺失，醫(yī)院一旦存在財務(wù)風險，就很容易影響財務(wù)執(zhí)行活動的效率。第二，財務(wù)控制制度不健全。在控制醫(yī)保財務(wù)的過程中需要各個部門共同參與，這不僅僅是財務(wù)部門的工作?？紤]到財務(wù)會計制度的不健全，醫(yī)院就可能會面臨業(yè)績評價、預算、成本核算等諸多問題。

2.3 缺乏信息披露制度

信息量充足是醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)外部監(jiān)督的優(yōu)勢，但目前針對醫(yī)院沒有實施強制的財務(wù)信息披露制度，沒有對應的信息披露平臺的支持，即便醫(yī)院擁有自己的網(wǎng)站，其披露的信息也是基本的就醫(yī)流程和情況等，導致社會監(jiān)督和政府監(jiān)督缺少對應的信息保障，不能實施監(jiān)督權(quán)力。所以在醫(yī)療服務(wù)市場中，醫(yī)院處于壟斷地位，使得醫(yī)患之間存在信息不對稱的問題，導致服務(wù)經(jīng)營之中存在暗箱操作，進而引發(fā)不規(guī)范的醫(yī)療行為。所以在實施醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)外部監(jiān)督時，對服務(wù)信息、醫(yī)保財務(wù)以及管理信息的披露就非常關(guān)鍵[2]。

3 醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)監(jiān)督機制的完善建議

3.1 設(shè)置階梯式的監(jiān)督主體

第一，外部的監(jiān)督主體。醫(yī)保監(jiān)督委員會由政府部門設(shè)置，其成員不僅要掌握必要的財務(wù)知識和醫(yī)藥知識，還需要透徹理解醫(yī)保政策，能夠順利完成各項監(jiān)督工作。由于這一種監(jiān)督機構(gòu)和醫(yī)?；颊咧g沒有直接的利益關(guān)系，所以能從客觀的角度對三方的行為進行分析，并且將存在的問題全部解決。針對醫(yī)院來說，獨立醫(yī)保監(jiān)督委員會主要是對其醫(yī)療過錯的科學性、合理性以及對應的醫(yī)療基金使用情況進行監(jiān)督；針對患者來說，委員會主要是對于醫(yī)保政策的實際執(zhí)行情況以及對應的支付結(jié)算流程合理性進行監(jiān)督，并且還需要有效管控醫(yī)?；?。第二，內(nèi)部監(jiān)督主體。內(nèi)部監(jiān)督相對于外部監(jiān)督，其操作更加方便，再加上內(nèi)部監(jiān)督主體可以獲取相應的財務(wù)信息，這樣就會提升其內(nèi)部監(jiān)督效率。公立醫(yī)院還需要成立對應的財務(wù)監(jiān)督小組，讓小組可以聯(lián)系內(nèi)部審計部門監(jiān)督醫(yī)保財務(wù)管理，從而發(fā)現(xiàn)目前財務(wù)管理之中存在的問題，做好針對性的改進，最終提升其基金的實際使用效率。

3.2 健全醫(yī)保內(nèi)部財務(wù)監(jiān)督機制

醫(yī)院醫(yī)保管理者的工作態(tài)度關(guān)乎參保人員切身利益，其財務(wù)管理地位非常重要。因此，在實施財務(wù)管理時，醫(yī)院需明確醫(yī)保管理者的獨立性、權(quán)威性，促使其嚴格按照制度開展財務(wù)管理工作。第一，醫(yī)院工作人員需要實現(xiàn)對醫(yī)保財務(wù)監(jiān)督形式的創(chuàng)新與完善，讓監(jiān)督有理有據(jù)，能夠針對醫(yī)院醫(yī)保資金財務(wù)做好全過程的監(jiān)督與控制。在具體監(jiān)督中，基于科學性、規(guī)范性等特點，能夠針對財務(wù)資金的具體定性和量化指標，將醫(yī)院醫(yī)保資金實際運營情況反映出來，從而實現(xiàn)對財務(wù)預算和財務(wù)編制的有效執(zhí)行，實現(xiàn)醫(yī)療設(shè)備和藥品的集中采購。第二，作為財務(wù)工作人員，需要將各個科室、分支機構(gòu)以及財務(wù)部門的關(guān)系理順，通過工作責任崗位的劃分，利用對應的職能設(shè)計實現(xiàn)部門之間崗位的良性互動以及協(xié)調(diào)發(fā)展，最終實現(xiàn)一體化的財務(wù)監(jiān)督，形成監(jiān)督約束機制，這樣就可以減少其監(jiān)督成本，降低困難度，最終提升執(zhí)行內(nèi)部財務(wù)審計制度的有效性，確保其財務(wù)管理的合理性和規(guī)范性[3]。

3.3 建立網(wǎng)絡(luò)信息平臺

考慮到社會醫(yī)療保險的覆蓋面較廣，其監(jiān)督主體涉及到社會的所有成員，因此需要利用信息共享平臺保障其財務(wù)監(jiān)督的有效實施?；诰W(wǎng)絡(luò)本身的便捷性和對應的受眾面較為廣泛，醫(yī)院可以考慮將網(wǎng)站作為其發(fā)布和共享信息的平臺，從而對現(xiàn)有的醫(yī)保政策進行宣傳，強調(diào)醫(yī)保機構(gòu)與社會成員對于定點醫(yī)療機構(gòu)的實際監(jiān)督，讓社會的參保者能夠享受優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，解決信息不對稱的問題。這一項工作的開展不僅需要提供一個交流和分享的平臺，同時也需要完善網(wǎng)站的信息模塊和系統(tǒng)化功能。

第一，以區(qū)域為單位，由相關(guān)的政府機構(gòu)建立對應的網(wǎng)絡(luò)信息平臺，從而實現(xiàn)社會監(jiān)督與政府監(jiān)督的信息反饋和披露。在這一個信息平臺中，可以建立各個地區(qū)專門的網(wǎng)絡(luò)平臺，或者是提供社會醫(yī)療保障網(wǎng)站的二級網(wǎng)站。醫(yī)院通過自愿披露信息以及強制性披露信息，就可以在該信息平臺上定期上傳醫(yī)保財務(wù)審計和監(jiān)督信息，確保社會監(jiān)督機構(gòu)和參保者可以及時的瀏覽信息，并且監(jiān)督不合規(guī)矩的行為，提供對應的監(jiān)督建議。網(wǎng)站本身是由第三方監(jiān)管機構(gòu)來負責管理，定期處理公眾反映的情況，從而監(jiān)督醫(yī)療機構(gòu)是否進行了實時披露。

第二，強化內(nèi)部的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)功能，在服務(wù)患者的同時實現(xiàn)財務(wù)監(jiān)督。醫(yī)院通過安裝專業(yè)財務(wù)軟件，做好單位內(nèi)部財務(wù)運行程序的規(guī)范處理，強化醫(yī)療保險基金數(shù)據(jù)的統(tǒng)計，實現(xiàn)信息化的醫(yī)保同步處理，就能解決異地醫(yī)保難以報銷的問題。通過定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理的強化，在網(wǎng)絡(luò)之中納入?yún)f(xié)議規(guī)定的所有內(nèi)容，減少醫(yī)院管理之中人為因素的影響；在內(nèi)部的各項管理中，增加復審功能，實現(xiàn)內(nèi)部的有效監(jiān)管；針對身份證實施管理，避免出現(xiàn)套取醫(yī)保資金的惡意行為；建立對應的藥品目錄管理模塊，實施通用化的管理；設(shè)置對應的病種管理庫，增添網(wǎng)上的醫(yī)療費用結(jié)算功能，強調(diào)對醫(yī)療費用的監(jiān)控處理。各界的監(jiān)督人員也可以利用網(wǎng)絡(luò)平臺實施不間斷的醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)控；作為參保人員，可以通過查詢信息，準確了解到服務(wù)流程、個人費用、服務(wù)項目等信息[4]。

4 結(jié)語

總而言之，為了幫助醫(yī)院增強其醫(yī)保管理有效性，在實際的操作之中需要注重建立健全醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)監(jiān)督機制，通過這樣的方式滿足醫(yī)院的發(fā)展需求，達到對患者就醫(yī)的保護。所以，通過本文對醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)監(jiān)督機制的探析，希望可以推動醫(yī)保工作的可持續(xù)發(fā)展，為后續(xù)各項工作的執(zhí)行奠定良好的基礎(chǔ)條件。