治中焦如衡理論在脾胃疾病中的應(yīng)用※
——王樂(lè)平教授醫(yī)案分析

張亞軍 薛滋平 王樂(lè)平 李保君

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010110)

王樂(lè)平教授是內(nèi)蒙古地區(qū)名老中醫(yī)，她在30多年的臨床及教學(xué)中積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，臨床中擅長(zhǎng)脾胃疾病的診治，其辨證思路清晰，治療脾胃病以補(bǔ)瀉顧其虛實(shí)，寒熱并調(diào)陰陽(yáng)，疏肝氣與健脾胃，苦辛并進(jìn)調(diào)升降，體現(xiàn)了“治中焦如衡，非平不安”的治法。具體體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

1 虛實(shí)兼顧

《內(nèi)經(jīng)》中寫道“五臟者，藏精氣而不瀉也，故滿而不能實(shí)；六腑者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿?！逼倥K，胃屬腑，故脾多虛，胃多實(shí)，所以治療中焦脾胃病變時(shí)，應(yīng)虛實(shí)兼顧，使脾胃達(dá)到平衡狀態(tài)，病邪得以去除。具體運(yùn)用如下：

某患者，男，54歲。首診時(shí)自訴：食前后胃憋脹，頭巔頂時(shí)痛，晨起時(shí)腹瀉，便不成形，舌紅苔白，脈沉弦。處方：制半夏10 g，黃連6 g，黃芩10 g，葛根12 g，干姜 5 g，甘草 4 g，木香 10 g，砂仁 6 g(后下)，蔓荊子15 g，香附 12 g，柴胡 8 g，茵陳 10 g，炒山藥 15 g，焦神曲15 g，焦山楂10 g。7劑，水煎服，日1劑。

患者自述胃憋脹，食前后均可出現(xiàn)，且晨起時(shí)腹瀉，便不成形，可見(jiàn)患者病癥為虛實(shí)夾雜，故在治療首選半夏瀉心湯，此方可虛實(shí)兼顧，連芩降相火，半夏降逆氣，皆以泄實(shí)，炒山藥、干姜、炙甘草、人參、大棗溫中寒補(bǔ)中虛，除此之外用香附、柴胡等來(lái)緩解肝經(jīng)的氣滯，用砂仁、焦神曲、焦楂消食導(dǎo)滯，從而達(dá)到脾胃虛實(shí)兼顧。

二診時(shí)患者自訴：服上方胃憋減輕，頭巔頂痛無(wú)，腹痛，臨廁便后緩，日2～3次，舌紅苔白，脈沉滑，處方：太子參10 g，茯苓15 g，蒼術(shù)10 g，炒白術(shù)12 g，炒白芍15 g，炒山藥15 g，炙甘草4 g，香附12 g，砂仁6 g(后下)，補(bǔ)骨脂15 g，肉豆蔻10 g，蔓荊子15 g，防風(fēng)6 g，陳皮10 g，蘇梗10 g(后下)。7劑，水煎服，日1劑。

服上方后患者明顯好轉(zhuǎn)，再加大補(bǔ)益脾胃之虛，扶助正氣，采用了太子參、茯苓、炒白術(shù)、炒山藥、炙甘草治療脾胃氣虛弱，使正扶邪去，疾病痊愈。

2 寒熱并用

《景岳全書》認(rèn)為“寒熱者，陰陽(yáng)之化也”，脾為太陰濕土，屬陰，胃為陽(yáng)明燥土，屬陽(yáng)，故脾胃生病有寒有熱?！秲?nèi)經(jīng)》道“脾胃者，倉(cāng)廩之官，五味出焉”，意指脾胃為運(yùn)化、受納和腐熟水谷的臟器，當(dāng)脾胃受盛外界的食物時(shí)，便有過(guò)寒、過(guò)熱以及脾陽(yáng)虛的虛寒、飲食停滯于胃而產(chǎn)生的實(shí)熱等，使脾胃病變寒熱共存，因此在治療脾胃的病變時(shí)多選寒熱并調(diào)［1］。具體運(yùn)用如下：

某患者，女，67歲。于 2015年 7月 27日就診。癥狀為食涼則胃不適，灼痛，午后重，呃逆，嘈雜，口干，舌紅苔薄，脈緩，處方為：制半夏10 g，黃連6 g，黃芩10 g，太子參10 g，丹參10 g，石斛15 g，柴胡8 g，川楝子10 g，郁金12 g，延胡索10 g(碎)，炒靈脂10 g(包)，炒蒲黃8g(包)，威靈仙15g，烏賊骨18g(先)，炙甘草4g，生姜3片。7付，水煎服，日1劑。

半夏瀉心湯寒熱平調(diào)，消痞散結(jié)。本方證寒熱錯(cuò)雜，導(dǎo)致中焦失和，升降失常。治當(dāng)調(diào)其寒熱，益氣和胃，散結(jié)除痞。方中以辛溫之半夏散結(jié)除痞，降逆止嘔。辛溫之生姜溫中散寒止嘔，苦寒之黃芩、黃連泄熱開(kāi)痞。以上四位藥相伍，具有寒熱平調(diào)，辛開(kāi)苦降之用。然寒熱錯(cuò)雜，又緣于中虛失運(yùn)，故又佐以甘溫之太子參益氣健脾。佐使甘草補(bǔ)脾和中，調(diào)和諸藥。更加石斛益胃生津，滋陰清熱，以緩解患者的口干癥狀。郁金、靈仙來(lái)活血通絡(luò)止痛，并用烏賊骨來(lái)制酸止痛。1周后患者復(fù)診，自述近2天胃不痛，便粘，舌紅苔薄，脈滑。調(diào)方如下：制半夏 10 g，黃芩 10 g，黃連 6 g，太子參 10 g，丹參 10 g，石斛 15 g，炒白芍 15 g，柴胡 8 g，川楝子10 g，炒五靈脂 10 g(包)，炒蒲黃 8 g(包)，烏賊骨18 g(先)，延胡索 10 g(碎)，炙甘草 4 g，生姜 3片。7付，水煎服，日1劑。

王教授遵循中醫(yī)效不更方的原則，在后續(xù)治療中基本保留了原方的主方，去郁金、威靈仙，加炒白芍，白芍性苦、酸，微寒。歸肝、脾經(jīng)，養(yǎng)血斂陰，平抑肝陽(yáng)。

3 疏肝健脾

脾胃病的發(fā)病原因大多是是情志所致，中醫(yī)認(rèn)為與肝氣郁結(jié)、橫逆犯克脾土(中焦)有關(guān)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦認(rèn)為，當(dāng)人情緒波動(dòng)時(shí)，胃液分泌及胃蠕動(dòng)和胃液未分泌等都要受到影響，出現(xiàn)消化道癥狀。故在治療中焦脾胃的病證時(shí)，疏肝氣與調(diào)脾胃，使之達(dá)到平衡狀態(tài)［2］，此法也體現(xiàn)了“治中焦如衡，非平不安”。故王教授在臨床治療時(shí)采取健脾疏肝之法，從而達(dá)到陰陽(yáng)平衡的效果。具體用藥如下：

某患者，男，40歲。胃炎反酸，時(shí)痛，燒心，睡淺，記憶力減退，納食一般，精神尚可，舌淡苔白膩，左關(guān)脈弦，右關(guān)脈弱。

處方：制半夏 10 g，黃芩 10 g，柴胡 8 g，烏賊骨18 g(先)，夜交藤 15 g，黃連6 g，吳茱萸 3 g，蒲公英15 g，白術(shù) 12 g，茯苓 15 g，川楝子 10 g，炙甘草 4 g，生姜3片，大棗5枚，枳殼12 g，陳皮10 g，薏苡仁15 g，神曲15 g。7劑，水煎服，日1劑。

該患者左關(guān)脈弦，右關(guān)脈弱，可見(jiàn)脾胃虛弱，因脾胃屬土，土弱木強(qiáng)，木克土，即肝氣以強(qiáng)凌弱犯脾胃，從而造成反酸，燒心，肝氣犯胃，不通則痛，故時(shí)而疼痛，“胃不和，則臥不安”故可見(jiàn)睡淺，脾胃虛弱，無(wú)力化生水谷精微，脾氣不足，清陽(yáng)不升，髓海不足，故記憶力減退，脾氣不足，無(wú)力運(yùn)化，水濕不化，故可見(jiàn)舌淡苔白膩。因此王教授在用藥時(shí)采用了半夏瀉心湯通調(diào)脾胃，并用白術(shù)、薏苡仁、茯苓、大棗、甘草補(bǔ)脾虛，益脾氣；柴胡、川楝子、枳殼行肝氣，以緩解肝氣犯脾胃的現(xiàn)象；茯苓、薏苡仁、陳皮化痰利濕，并加烏賊骨緩解胃酸；夜交藤改善睡眠；在此方中加少量的吳茱萸既可達(dá)到制約部分藥物的寒涼之性，且起到止痛的效果；方中還有一味神曲，加神曲可達(dá)到消食導(dǎo)滯的效果，不至于造成飲食積滯；方中生姜、大棗可以顧護(hù)胃氣，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。該患者服上方后于 7日后復(fù)診，自訴胃酸減輕，口粘，有睡意，便成形，舌淡苔薄膩，脈右關(guān)較前有力，調(diào)整方劑如下：制半夏10 g，黃連6 g，黃芩10 g，吳茱萸3 g，柴胡8 g，烏賊骨18 g(先)，香附12 g，白術(shù)12 g，茯神 15 g，厚樸 10 g，蘇梗 10 g(后下)，神曲 15 g，木香 10 g，葛根 12 g，佩蘭 12 g，甘草 4 g，生姜6片，夜交藤15 g。7劑，水煎服，日1劑。

因患者病情明顯好轉(zhuǎn)，故在上方的基礎(chǔ)上去蒲公英、茯苓、川楝子、大棗、枳殼、陳皮、薏米，加香附、茯神、厚樸、蘇梗、木香、葛根、佩蘭，加強(qiáng)了舒肝理氣，化濕健脾之功。服上方后患者于7日后復(fù)診，自訴胃納食、二便均正常，偶有胃酸，睡易醒，舌淡苔薄白，脈濡略數(shù)。再次調(diào)方：杏仁10 g，白蔻仁10 g(后下)，薏苡仁 15 g，厚樸 10 g，制半夏 10 g，黃連 6 g，黃芩 10 g，吳茱萸 3 g，滑石 10 g，甘草 4 g，通草 10 g，竹葉 10 g，茵陳 10 g，烏賊骨 18 g(先)，石菖蒲 15 g，遠(yuǎn)志 10 g，夜交藤15 g。7劑，水煎服，日1劑。此次調(diào)方在上方的基礎(chǔ)上，去柴胡、香附、白術(shù)、茯神、蘇梗、神曲、木香、葛根、佩蘭、生姜，加杏仁、白蔻仁、薏苡仁、滑石、通草、竹葉、茵陳、石菖蒲、遠(yuǎn)志，在此方中加強(qiáng)了醒脾開(kāi)竅，化痰利濕之效。

4 升降相因

脾胃同居中焦，脾氣主升，胃氣主降，脾升清，胃降濁，《內(nèi)經(jīng)》言：“清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生脹”，故治療脾胃之病時(shí)，多運(yùn)用升脾氣，降胃氣［3］。在臨床上王教授同樣遵循著此原則，具體用藥如下：

某患者，女，65歲。于2016年5月5日就診，自訴：胃脹，反酸，燒心數(shù)月，便日2次，時(shí)呃逆，幽門螺旋桿菌(+)(281)，舌苔白燥，脈滑數(shù)，有“膽囊炎”史，處方如下：制半夏10 g，黃連6 g，黃芩10 g，黨參10 g，蒲公英 15 g，吳茱萸 3 g，烏賊骨 18 g(先)，煅瓦楞15 g(先)，威靈仙 15 g，甘草 4 g，茵陳 10 g，神曲 15 g，生姜 3 g，旋復(fù)花 10 g(包)，代赭石 15 g(先)。7劑，水煎服，日1劑。

本方用半夏瀉心湯調(diào)理脾胃的升降失常，選擇藥物藥性多為苦辛之品，苦多屬陰，辛多屬陽(yáng)，故苦可以降，而辛可以升，從而達(dá)到升脾氣，降胃氣；此方中用了旋覆代赭湯來(lái)降逆化痰，益氣和胃。方中旋覆花苦辛咸溫，性主沉降，下氣消痰，降逆止噫；代赭石質(zhì)重而沉降，善鎮(zhèn)沖逆；生姜味辛性溫，溫胃化飲消痰，降逆和中止嘔，并可制約代赭石的寒涼之性；半夏味辛性溫，祛痰散結(jié)，降逆和胃；人參、大棗、炙甘草益脾胃，補(bǔ)氣虛，扶助已傷之中氣。在此方中加少量的吳茱萸既可達(dá)制約部分藥物的寒涼之性，又可起到止痛的效果；茵陳清熱利濕，歸肝膽經(jīng)，緩解肝氣犯胃的疼痛。烏賊骨、煅瓦楞制酸止痛。7日后患者復(fù)診，自訴：服上方胃燒心、脹痛等癥明顯改善，效不更方，仍用上方鞏固療效。又服7劑病愈。

臨床中，脾胃病常常存在寒熱并存，虛實(shí)兼夾，肝郁脾虛等復(fù)雜證候，治療過(guò)程中運(yùn)用“治中焦如衡”的理論，虛實(shí)兼顧，寒熱并用，疏肝健脾，升降相因能夠起到良好的效果。