新時(shí)期中醫(yī)教育納入師承的思考※

裴婷婷 李妙鏗 張繼蘋 黃 泳 戴嬌嬌 曲姍姍 鐘 正 肖 煒

(南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，廣東 廣州 510515)

古人云：“古之學(xué)者必有師，師者，傳道授業(yè)解惑也?！边@是古代最常見的教育模式，師承教育，即父傳子，師傳徒。鄭炳生［1］老師等將師承教育定義為：以師承家傳為主要形式，以跟師臨證、口傳心授、理論與實(shí)際密切配合、注重臨床實(shí)踐為主要特點(diǎn)的傳統(tǒng)中醫(yī)教育。王琦［2］老師認(rèn)為：師承教育以“誦、解、別、明、彰”為其法，受業(yè)于師或家傳之學(xué)熏陶，以多診識(shí)脈、恒于臨證為基礎(chǔ)，通過揣摩、領(lǐng)悟而積累知識(shí)。師承教育為我們培養(yǎng)了一代又一代杰出的中醫(yī)大家，使得名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想、臨床心得得以繼承和發(fā)展，百家爭鳴，百花齊放，形成了各具特色的醫(yī)學(xué)流派。中醫(yī)作為中國的國粹不斷地發(fā)展。

現(xiàn)在的中醫(yī)藥人才培養(yǎng)主要依托于院校的統(tǒng)一培養(yǎng)，但基于中醫(yī)學(xué)實(shí)踐性、經(jīng)驗(yàn)性的特點(diǎn)，完全依賴院校培養(yǎng)無法使中醫(yī)教育得到最好的發(fā)展，在院校培養(yǎng)的大平臺(tái)下融入師承教育，探索出一條適合中醫(yī)教育發(fā)展的道路，是中醫(yī)教育者需要去探索和解決的問題。

1 中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)

中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)是匯聚中國傳統(tǒng)的自然科學(xué)、人文科學(xué)、社會(huì)科學(xué)于一體的學(xué)科。是在中國傳統(tǒng)文化背景下發(fā)展起來的獨(dú)具特色的醫(yī)學(xué)［3］。中醫(yī)是人們?cè)谏顚?shí)踐中慢慢積累和發(fā)展起來的，決定了這門學(xué)科具有較強(qiáng)的實(shí)踐性、經(jīng)驗(yàn)性，通過不斷地臨床實(shí)踐真正領(lǐng)悟中醫(yī)思想。由于中醫(yī)觀察、認(rèn)識(shí)問題的角度各不相同，形成了經(jīng)驗(yàn)多樣、學(xué)說紛呈、流派林立的現(xiàn)象［4］。中醫(yī)學(xué)具有較強(qiáng)經(jīng)驗(yàn)性、實(shí)踐性的特點(diǎn)決定師承培養(yǎng)在中醫(yī)藥教育中不可或缺。

2 師承教育

2.1 師承教育的起源 師承教育的肇始可以認(rèn)為與中醫(yī)的起源同步，起源于春秋戰(zhàn)國時(shí)期?，F(xiàn)存最早的中醫(yī)經(jīng)典《黃帝內(nèi)經(jīng)》就是通過黃帝與“天師”歧伯的問難答疑，把秦漢以前的醫(yī)學(xué)成就及博大精深的中醫(yī)理論演繹的淋漓盡致。在院校教育沒有開始前，師承教育是中醫(yī)人才培養(yǎng)的主要方式，培養(yǎng)了一代代中醫(yī)名家，形成名醫(yī)傳承體系。如羅知悌師從劉完素，朱丹溪師從羅知悌，使河間學(xué)派的中醫(yī)思想代代傳承，使中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育構(gòu)成了人才鏈和培養(yǎng)了人才群體。

2.2 師承教育的優(yōu)勢 師承教育作為培養(yǎng)中醫(yī)人才的主要方式之一，一般采用的是父傳子、師傳徒的培養(yǎng)方式，通過耳提面命使各個(gè)學(xué)派的醫(yī)學(xué)理論，臨床經(jīng)驗(yàn)得以傳承。這種教育模式具有獨(dú)特優(yōu)勢：①跟師臨證，口傳心授。歷史悠久的中醫(yī)藥學(xué)文化博大精深，有其獨(dú)特的中醫(yī)理論。中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)獨(dú)特的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)和其數(shù)千年的發(fā)展規(guī)律決定了中醫(yī)藥人才培養(yǎng)必須把臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)積累放在首位。師承教育在臨證實(shí)踐中培養(yǎng)學(xué)生的臨床辨證水平和分析水平，在臨床中，通過老師親自示范，耳提面命，將老師自己對(duì)于中醫(yī)基礎(chǔ)的理解、中醫(yī)理論的參悟、中醫(yī)辨證的心得全部傳授于學(xué)生，學(xué)生從老師的示范講解中學(xué)習(xí)、領(lǐng)悟、傳承老師獨(dú)特的臨床經(jīng)驗(yàn)、治療方法和學(xué)術(shù)思想，進(jìn)而提出自己對(duì)于所學(xué)知識(shí)的不同理解和領(lǐng)悟，使中醫(yī)學(xué)在傳承的基礎(chǔ)上不斷得到創(chuàng)新、發(fā)展。②耳濡目染，潛移默化?！逗鬂h書·郭玉傳》記載：“醫(yī)者意也，在人思考”。在中醫(yī)藥學(xué)學(xué)習(xí)過程中有很多只可意會(huì)不可言傳的隱性知識(shí)，只有在與老師朝夕相處的過程中才能慢慢體會(huì)，老師獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想更包含了慧觀悟性的成分和內(nèi)容?！翱梢鈺?huì)而不可言傳”的診療體會(huì)，只有通過長期的耳濡目染、直觀領(lǐng)物、內(nèi)向反思才能心領(lǐng)神會(huì)。③醫(yī)德培養(yǎng)。作為一名醫(yī)生，高超的醫(yī)術(shù)是救死扶傷的基礎(chǔ)，是一個(gè)好醫(yī)生必須具備的基本技能。在師承教育過程中，老師還應(yīng)注重弟子的品德，將醫(yī)德教育融入師承教育的點(diǎn)點(diǎn)滴滴，旨在培養(yǎng)出德藝雙馨的人才?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中就有“非其人勿教，非其真勿授，是謂得道”之言，學(xué)生在與老師相處的過程中學(xué)到的不僅是老師高超的醫(yī)術(shù)，還有在對(duì)待病人。接人待物的態(tài)度和品德。

2.3 師承教育的不足 師承教育為我們培養(yǎng)了眾多的中醫(yī)名家，但也存在不足：①師承培養(yǎng)是學(xué)生的思維和臨床理解局限化，容易偏執(zhí)于一家之言，不利于中醫(yī)的發(fā)展，也不利于培養(yǎng)全方位發(fā)展的中醫(yī)人才的理念；②師承教育的培養(yǎng)能力有限，一位老師最多能培養(yǎng)幾個(gè)學(xué)生，無法滿足醫(yī)療需求，師資力量和師承老師時(shí)間精力的限制，使單純的師承教育難以形成人才培養(yǎng)的規(guī)?；?。

3 院校教育

3.1 院校教育的優(yōu)勢 中醫(yī)院校教育的開展可以追溯到南北朝時(shí)期，中醫(yī)院校的開辦是中醫(yī)學(xué)教育的一個(gè)巨大進(jìn)步，它采用統(tǒng)一化的培養(yǎng)模式，統(tǒng)一授課，擴(kuò)大人才培養(yǎng)范圍。

3.2 院校教育的不足 當(dāng)今大環(huán)境下的院校培養(yǎng)存在著一定的缺陷，包括2方面：①本科階段主要是專業(yè)基礎(chǔ)課和專業(yè)課的學(xué)習(xí)，老師統(tǒng)一授課，接受相同理論、思想、經(jīng)驗(yàn)，缺乏不同流派思想、經(jīng)驗(yàn)的交流。院校教育沒有使學(xué)生有一個(gè)耳濡目染的機(jī)會(huì)，很大程度上學(xué)生并沒有能夠傳承到自己老師的學(xué)術(shù)精髓、臨床經(jīng)驗(yàn)，說明當(dāng)代中醫(yī)院校的師承教育名存實(shí)亡，使得中醫(yī)的發(fā)展相對(duì)緩慢，沒有突破性發(fā)展。使師承教育已經(jīng)慢慢的淡出了中醫(yī)教育的舞臺(tái)；②在統(tǒng)一化的院校教育下，學(xué)生在學(xué)校相關(guān)制度的規(guī)定下，要學(xué)習(xí)西醫(yī)學(xué)知識(shí)及公共文化課知識(shí)，很大程度上壓縮了中醫(yī)基礎(chǔ)、中醫(yī)臨床和中醫(yī)經(jīng)典的學(xué)習(xí)時(shí)間，學(xué)生沒有足夠時(shí)間、精力去學(xué)習(xí)，自然而然就對(duì)中醫(yī)失去了興趣。五年的學(xué)習(xí)，更多的是為了完成學(xué)習(xí)任務(wù)，而不是探索中醫(yī)奧秘、努力的成為一名中醫(yī)人才。這也就造成了現(xiàn)在中醫(yī)大師門前一號(hào)難求，而許多中醫(yī)大學(xué)畢業(yè)的學(xué)生找不到工作的窘境。

4 院校教育融入師承教育的必要性

4.1 學(xué)科發(fā)展需要 中醫(yī)學(xué)科的實(shí)踐性、經(jīng)驗(yàn)性已經(jīng)決定了師承制是中醫(yī)學(xué)傳承與發(fā)展的最佳方式之一。師承制教學(xué)是經(jīng)過幾千年來中醫(yī)發(fā)展實(shí)踐過的，師承制教育下培養(yǎng)出了一批批出色的中醫(yī)名家，如金元四大家之一的朱震亨師從羅知悌，盡得其真?zhèn)?，成為一代名醫(yī)。中醫(yī)學(xué)知識(shí)不僅包括課本上學(xué)到的顯性知識(shí)，還包括與老師朝夕相處過程中慢慢體會(huì)和積累的臨床經(jīng)驗(yàn)，才能最大化的領(lǐng)悟老師的理論學(xué)術(shù)思想、臨床經(jīng)驗(yàn)，潛移默化使老師的個(gè)人思想得以傳承與發(fā)展。

4.2 國家政策要求 在國務(wù)院印發(fā)的《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要》中明確提出要建立中醫(yī)藥師承教育體系，將師承教育全面融入院校教育，在相關(guān)的國家政策的支持下，將師承制教育融入院校教育，是必然趨勢，也是最佳選擇。

4.3 院校教育下中醫(yī)人才的匱乏 建國60年以來，中醫(yī)院校教育得以大力發(fā)展，卻未現(xiàn)名醫(yī)輩出、學(xué)術(shù)爭鳴之現(xiàn)象，更多見的是中醫(yī)人才青黃不接，后繼無人的困境［5］。1956年開始創(chuàng)辦中醫(yī)院校以來，雖然形成了大規(guī)模的中醫(yī)藥教育體系，培養(yǎng)出了一大批中醫(yī)人，但是院校教育的培養(yǎng)質(zhì)量遭到質(zhì)疑。培養(yǎng)的學(xué)生中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)不扎實(shí)，臨床技能欠缺、科研思維不活躍，創(chuàng)新精神欠缺等，甚至有學(xué)者呼吁要借國外土壤保留下“純中醫(yī)”的根［6］。這就說明院校培養(yǎng)模式不能完全符合中醫(yī)學(xué)教育的要求，將師承教育融入到當(dāng)今院校教育中是中醫(yī)教育的必然選擇。

5 我校在院校教育與師承教育道路上的探索

近年來許多中醫(yī)院校開始探索院校教育與師承教育融合的發(fā)展模式，成都中醫(yī)藥大學(xué)開展了七年制傳承班，早期即實(shí)行導(dǎo)師制，強(qiáng)化學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)理論，諸如四部經(jīng)典等，并盡早的涉足臨床，貫徹早臨床，多臨床，導(dǎo)師制的方針［7］。2013年我院在學(xué)校的支持下開始將師承教育引入本科教學(xué)中。

5.1 培養(yǎng)模式 大學(xué)二年級(jí)時(shí)，通過中醫(yī)藥學(xué)院筆試、面試等多個(gè)環(huán)節(jié)挑選出對(duì)中醫(yī)具有興趣和天資的學(xué)生，然后進(jìn)行學(xué)生導(dǎo)師的雙向選擇，成立師承班，進(jìn)而開始跟名師、讀經(jīng)典、下臨床。在師承班的第一學(xué)期，主要以讀經(jīng)典為主，學(xué)生們每天都要學(xué)習(xí)中醫(yī)經(jīng)典，在學(xué)習(xí)一段時(shí)間以后闡述讀書心得，論述自己對(duì)于已學(xué)經(jīng)典的見解，在有了一定的中醫(yī)理論知識(shí)的基礎(chǔ)上，學(xué)生跟著自己的老師出門診、下臨床，于實(shí)踐中進(jìn)一步理解所學(xué)知識(shí)內(nèi)容，并慢慢感悟?qū)煹膶W(xué)術(shù)思想。師承制體系中，老師的臨床經(jīng)驗(yàn)是學(xué)習(xí)的重中之重，老師對(duì)不同疾病的臨床體驗(yàn)，只有在與老師朝夕相處的過程中才有可能領(lǐng)悟到其中的精髓，進(jìn)一步提升完善臨床思維方式與診治技巧［8］。在此過程中，中醫(yī)學(xué)子還需認(rèn)真學(xué)習(xí)老師對(duì)待病人的態(tài)度和耐心等醫(yī)德。孫思邈在《大醫(yī)精誠》中寫到“凡大醫(yī)治病，必當(dāng)安定神志，無欲無求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦”，是對(duì)醫(yī)德的最好闡述。所以師承制就是繼承和發(fā)展導(dǎo)師醫(yī)道醫(yī)理醫(yī)德的過程，在導(dǎo)師的指導(dǎo)下掌握中醫(yī)精華，跟名師、讀經(jīng)典、下臨床無疑是培養(yǎng)中醫(yī)人才的一個(gè)經(jīng)典模式。

師承班開展四年以來，已經(jīng)目睹師承教育下學(xué)生的成長，無論對(duì)中醫(yī)基礎(chǔ)、中醫(yī)臨床還是經(jīng)典學(xué)習(xí)方面，師承班的學(xué)生不僅能對(duì)課本知識(shí)牢記、理解，還能提出自己的看法；在臨床上，能根據(jù)自己的醫(yī)學(xué)知識(shí)，針對(duì)疾病正確地辨證論治。在師承班學(xué)生培養(yǎng)過程中，表現(xiàn)出最大的特點(diǎn)就是對(duì)經(jīng)典的敬畏，他們能熟讀經(jīng)典，能表達(dá)自己對(duì)經(jīng)典的理解，在臨床上也更傾向于用經(jīng)方。

5.2 探索中存在的問題

5.2.1 師承培養(yǎng)中導(dǎo)師的匱乏 由于導(dǎo)師的時(shí)間、精力有限，為了保證師承教育的質(zhì)量，每個(gè)導(dǎo)師一年最多能接收一兩個(gè)學(xué)生進(jìn)入師承班學(xué)習(xí)，大規(guī)模的師承教育模式很難發(fā)展起來。如何吸引更多的學(xué)生參與師承教育，還需進(jìn)一步探索和解決。

5.2.2 院校課程設(shè)置的局限 在院校教育的大環(huán)境下，課程設(shè)置有相關(guān)規(guī)定，公共基礎(chǔ)課、外語課、西醫(yī)課程所占的比例都是有明確規(guī)定的，師承班的學(xué)生也必須完成學(xué)業(yè)要求，繁重學(xué)業(yè)使學(xué)生對(duì)經(jīng)典的學(xué)習(xí)和態(tài)度發(fā)生很大變化。

5.3 解決方案

5.3.1 加大人才引進(jìn) 加快師資培養(yǎng) 為解決我校師資力量短缺，無法大規(guī)模開展師承教育的問題，我校從兩方面著手改革：一是加大中醫(yī)人才的引進(jìn)，充實(shí)我校的師資力量，在國家政策的支持培養(yǎng)下打造優(yōu)秀師資，完善保障機(jī)制，服務(wù)于中醫(yī)人才培養(yǎng)；二是充分發(fā)揮國醫(yī)大師、教學(xué)名師的引領(lǐng)和骨干教師的幫帶作用，自上而下，形成教授博導(dǎo)、名醫(yī)專家、長江學(xué)者等多元化師資隊(duì)伍，并且廣泛吸納校外資源合作辦學(xué)。以鼓勵(lì)名醫(yī)名家來我校不定期進(jìn)行學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，讓年輕教師拜名師，在導(dǎo)師的培養(yǎng)下盡快的成長起來，成為合格的師承班教師，使師資力量進(jìn)一步強(qiáng)大。更好更多的培養(yǎng)中醫(yī)人才。

5.3.2 課程安排合理化 學(xué)生課程安排應(yīng)與多樣化的跟診學(xué)習(xí)有機(jī)結(jié)合，保證所有學(xué)生都有合適的參與機(jī)會(huì)。在此基礎(chǔ)上，跟師學(xué)習(xí)安排要與全校其他課程改革和整體性教學(xué)改革相互配合并銜接好，不斷完善跟師方案。

如今，將師承教育融入院校教育還處于探索階段，當(dāng)代中醫(yī)學(xué)不僅需要繼承，同時(shí)也需要在符合當(dāng)前社會(huì)需要的背景下不斷發(fā)展，將師承融入院校教育是一個(gè)承前啟后的關(guān)鍵點(diǎn)。師承制在幾千年的中醫(yī)文化傳承中是不可替代的，當(dāng)今社會(huì)發(fā)展中，將師承制更好地運(yùn)用于中醫(yī)文化的傳承與發(fā)展中也是毋庸置疑的。師承制教育與當(dāng)前的院校制培養(yǎng)優(yōu)勢互補(bǔ)，將更好地促進(jìn)中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。