外科腹腔鏡下腫瘤切除術(shù)中手術(shù)隔離技術(shù)的應(yīng)用與發(fā)展

麥勁楠，田泓，林澤華

（廣州市中醫(yī)醫(yī)院，廣東 廣州 510130）

0 引言

在新的時代背景下，微創(chuàng)外科是外科的發(fā)展趨勢[1]。以此為背景，腹腔鏡下外科手術(shù)經(jīng)歷數(shù)十年的發(fā)展，已逐步滲透到普外科的各個領(lǐng)域。相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國的癌癥發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，尤其是結(jié)直腸癌與甲狀腺癌等[2]。近十年來，因癌癥所導(dǎo)致的負擔(dān)在全球呈現(xiàn)持續(xù)增長的態(tài)勢[3]。就我國的現(xiàn)狀來看，癌癥死亡人數(shù)約占全部死亡人數(shù)的1/4。分析癌癥的致病因素，主要有不良的飲食習(xí)慣、環(huán)境污染、缺少運動、超重、吸煙等因素[4-5]。針對癌癥的防治工作，腫瘤切除術(shù)具有較為重要的意義。有相關(guān)研究指出，在部分腫瘤的治療中，切除術(shù)配合相應(yīng)的微創(chuàng)技術(shù)，能夠最大程度減少患者在術(shù)中的損傷，同時起到較好的治療效果[6-8]。在手術(shù)治療的過程中，若未正確落實手術(shù)隔離技術(shù)，不僅可能增加患者出現(xiàn)感染的概率，甚至還可能導(dǎo)致癌細胞的擴散，造成術(shù)后的局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。因此，分析國內(nèi)手術(shù)室護士手術(shù)隔離技術(shù)認知及應(yīng)用等方面存在的問題，探討有效的解決對策，具有重要的意義[9]。

1 外科腹腔鏡下腫瘤切除術(shù)中手術(shù)隔離技術(shù)的發(fā)展

近年來，隨著我國醫(yī)療體制改革的不斷深化與醫(yī)學(xué)水平的不斷提升，各個科室的手術(shù)種類也在不斷增加。受到生活方式、生活壓力與生態(tài)環(huán)境等因素的影響，各類疾病的發(fā)病率呈現(xiàn)升高趨勢，需要手術(shù)治療的患者也相應(yīng)增加，尤其是癌癥患者。腫瘤的檢出，對患者自身、患者家庭無疑是不小的打擊，同時還給社會帶來了較大的影響。與此同時，微創(chuàng)手術(shù)的快速發(fā)展為患者的快速恢復(fù)帶來了希望?；谖?chuàng)手術(shù)，能夠在盡量減少患者的手術(shù)創(chuàng)傷的情況下，達到疾病治療的目的，以促進患者的術(shù)后恢復(fù)，同時改善患者的預(yù)后。從開始的腹腔鏡下膽囊切除術(shù),發(fā)展到現(xiàn)在的腹腔鏡下腫瘤切除，胸腔鏡下肺大泡切除與肺癌根治, 微創(chuàng)手術(shù)逐步滲透到了醫(yī)學(xué)服務(wù)的各個領(lǐng)域。但在這一發(fā)展的過程中，新的問題逐漸突顯，手術(shù)種類與手術(shù)量的增加也帶來了更多的院內(nèi)感染機會，尤其是針對腫瘤切除，容易出現(xiàn)癌細胞的轉(zhuǎn)移、擴散。因此，做好手術(shù)隔離工作，有效預(yù)防院內(nèi)感染與術(shù)后復(fù)發(fā)等情況的出現(xiàn)，也是手術(shù)室工作的重要組成部分[10]。

外科手術(shù)操作往往會增加腫瘤細胞醫(yī)源性播散機會，從而影響患者預(yù)后。為有效解決這一問題，一套較為系統(tǒng)的手術(shù)隔離技術(shù)出現(xiàn)。手術(shù)隔離技術(shù)是在無菌操作的原則上對外科手術(shù)過程采取的一系列隔離措施，從而將感染源、污染源、腫瘤細胞、種植細胞等危險因素與正常的組織隔離開，以有效防止或者減少其對患者造成的損傷。就手術(shù)隔離技術(shù)的目的來看，其并非是特指某種方法或者某種技巧，而應(yīng)該是一個貫穿手術(shù)始終的理念。在現(xiàn)代外科手術(shù)中，更加強調(diào)精準解剖與術(shù)中出血量，尤其是腹腔鏡手術(shù)，要求術(shù)野干凈，這不僅僅是出于手術(shù)安全的考慮，更是為了減少腫瘤切除手術(shù)的出血與癌細胞污染。

就目前國內(nèi)手術(shù)室護士對手術(shù)隔離技術(shù)的認知與應(yīng)用情況來看，仍然存在一些不足。國內(nèi)手術(shù)室護理學(xué)者先后開展了有關(guān)手術(shù)室護士對無瘤技術(shù)的知識、信念與行為的調(diào)查，結(jié)果提示，手術(shù)室護士對無瘤技術(shù)的認知程度偏低，相關(guān)理論的掌握情況較差，無瘤技術(shù)的落實行為并不理想，其中，手術(shù)室類型、工作年限是影響手術(shù)室護士無瘤技術(shù)知識、行為的危險因素。因此，在手術(shù)隔離技術(shù)方面，仍需進一步規(guī)范手術(shù)隔離技術(shù)的操作，統(tǒng)一手術(shù)室護士的行為。在對手術(shù)室護士進行教育與培訓(xùn)時，加強手術(shù)隔離技術(shù)相關(guān)理論與技能操作的培訓(xùn)，并在此基礎(chǔ)上加強行業(yè)交流。此外，加強新技術(shù)的探索，及時應(yīng)用更具有效性、操作性與針對性的新隔離技術(shù)。

2 外科腹腔鏡下腫瘤切除術(shù)中手術(shù)隔離技術(shù)的應(yīng)用

在外科腹腔鏡下腫瘤切除術(shù)中，應(yīng)用術(shù)隔離技術(shù)的目的在于防止腫瘤細胞的醫(yī)源性傳播，避免腫瘤科細胞沿淋巴、血管擴散，以及腫瘤細胞在創(chuàng)面種植。切除術(shù)中的隔離技術(shù)應(yīng)當(dāng)遵循一般的外科手術(shù)隔離技術(shù)，即明確手術(shù)的無菌、無瘤、感染、污染、種植等概念，嚴格執(zhí)行手術(shù)無菌原則以及一般的外科手術(shù)隔離技術(shù)操作常規(guī)。以下就腫瘤切除術(shù)的術(shù)前、術(shù)中與術(shù)后三個方面為切入點，對手術(shù)隔離技術(shù)的應(yīng)用進行分析。

2.1 術(shù)前準備

建立隔離區(qū)域。在無菌區(qū)域建立明確的隔離區(qū)域，將隔離敷料與隔離器械等放置于隔離區(qū)域內(nèi)，分清使用，以避免混淆。

器械、用品準備。根據(jù)科室的具體情況，準備兩套腫瘤手術(shù)器械包，在常規(guī)手術(shù)器械包的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者的實際情況與手術(shù)需要，增加器械、縫針、敷料等，并做好物品的清點工作。針對需要先進行活檢術(shù)，再進行根治術(shù)的患者，必須準備大、小器械包，大包器械用于根治術(shù)，小包器械用于活檢術(shù)。器械護士應(yīng)當(dāng)提前15min做好無菌準備，鋪置、整理無菌器械臺。

2.2 術(shù)中配合

器械、敷料管理。嚴格區(qū)分“無瘤區(qū)”與“有瘤區(qū)”，建立腫瘤隔離區(qū)。在腫瘤切除后即將所有接觸過腫瘤的器械、敷料等放置于“有瘤區(qū)”，并嚴禁用于正常組織。在手術(shù)過程中，器械護士應(yīng)當(dāng)避免徒手接觸被污染過的物品。

切口保護。手術(shù)切口的設(shè)計以充分暴露手術(shù)野為原則，同時考慮到術(shù)中出血等意外情況的處理。根據(jù)手術(shù)切口的大小選擇相應(yīng)的一次性切口保護器，在貼切口保護膜時，動作輕柔。針對術(shù)前評估可能伴有癌性腹水的患者，在切口處粘貼、鋪好袋式切口薄膜，防止癌細胞在切口種植。

配合與探查。在手術(shù)過程中，手術(shù)室護士密切配合與監(jiān)督手術(shù)醫(yī)生的操作，重視腫瘤整塊切除、腫瘤隔離等，注意無瘤操作與減少出血。切除的腫瘤不可直接接觸，在放入指定容器后即置于“有瘤區(qū)”。結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查，明確腫瘤細胞的分布情況與轉(zhuǎn)移情況，以從無到有、由遠至近的方式進行探查，盡量減少手術(shù)探查的次數(shù)。探查時注意動作輕柔，避免擠壓腫瘤，探查結(jié)束后操作者應(yīng)立即更換手套。

沖洗液沖洗。在腫瘤切除后，使用沖洗液進行沖洗，是防止癌細胞殘留與術(shù)后感染發(fā)生的重要措施。沖洗時，器械護士使用未被污染的無菌盆盛裝溫度約為43℃的溫?zé)釠_洗液，對術(shù)野進行沖洗，沖洗液灌滿創(chuàng)面各間隙并停留3min后，再使用吸引器吸出。使用大量沖洗液反復(fù)沖洗2-3次，每次應(yīng)用吸引器吸盡。使用干紗布擦拭沖洗液可能導(dǎo)致腹膜損傷，進而引起腫瘤種植。因此，沖洗后不建議紗布擦拭，避免腫瘤細胞的種植[17]。

2.3 術(shù)后管理

在切除術(shù)后，嚴格按照醫(yī)院消毒供應(yīng)中心的相關(guān)要求，對器械進行終末處理。

3 結(jié)語

在腫瘤治療尤其是惡性腫瘤的治療中，外科切除手術(shù)是一種最為有效的治療手段。針對外科腹腔鏡下的腫瘤切除術(shù)，有效的手術(shù)隔離技術(shù)是保證手術(shù)治療效果、避免術(shù)后復(fù)發(fā)或腫瘤細胞轉(zhuǎn)移的重要途徑。而由于手術(shù)隔離技術(shù)的操作繁瑣、操作者的意識疏忽或行為差錯等因素的存在，手術(shù)隔離技術(shù)的應(yīng)用仍然存在一些問題。鑒于此，在腫瘤切除術(shù)中，手術(shù)室護士應(yīng)當(dāng)嚴格遵照手術(shù)隔離技術(shù)的相關(guān)要求執(zhí)行手術(shù)隔離，避免醫(yī)源性腫瘤播散的發(fā)生，保證手術(shù)治療的效果。