剖宮產(chǎn)術(shù)中延遲結(jié)扎臍帶與新生兒Hb水平、黃疸、Apgar評分及產(chǎn)婦產(chǎn)后出血關(guān)系的研究

鄭鳳英,孟 彤,周 麗

(1.首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院新華醫(yī)院產(chǎn)科,北京 101100; 2.北京市通州區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科,北京 101100)

延遲結(jié)扎臍帶是指胎兒娩出至少60 s后或待臍動脈搏動消失后再結(jié)扎臍帶[1]。近年來，國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，相比于立即斷臍，延遲結(jié)扎臍帶對新生兒和產(chǎn)婦有許多益處，包括促進新生兒呼吸功能的建立、提高新生兒鐵儲備、降低新生兒貧血率、減少產(chǎn)婦產(chǎn)后出血等[2-4]。剖宮產(chǎn)術(shù)是產(chǎn)科領(lǐng)域中的重要手術(shù)之一[5-6]。在我國，剖宮產(chǎn)比例高達46.5%[7-8]。在當下的剖宮產(chǎn)術(shù)中，胎兒取出后行常規(guī)斷臍處理，即取出胎兒后30 s內(nèi)結(jié)扎臍帶[9]。而目前鮮有關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)中延遲結(jié)扎臍帶的報道。本研究通過比較延遲結(jié)扎臍帶與立即斷臍的新生兒血紅蛋白(Hb)水平、黃疸、Apgar評分及產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h內(nèi)出血量的關(guān)系，旨在探究延遲結(jié)扎臍帶在剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用價值，為臨床斷臍時間的選擇提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2017年5-12月行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦與新生兒共150對。產(chǎn)婦平均年齡(28.2±3.2)歲，平均妊娠周數(shù)(39.3±4.1)周。產(chǎn)婦納入標準：(1)生產(chǎn)方式為剖宮產(chǎn)；(2)年齡為25～35歲；(3)妊娠周數(shù)在38～41周；(4)單胎妊娠。排除標準：所有研究對象均排除Rh血型陰性、惡性腫瘤、糖尿病、慢性血液系統(tǒng)疾病、嚴重心腦血管疾病及免疫系統(tǒng)疾病等。產(chǎn)婦在生產(chǎn)前1天由專業(yè)醫(yī)護人員采用乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管抽取清晨空腹靜脈血5 mL進行血常規(guī)檢測(中國邁瑞公司BC-5000血球儀)。由專業(yè)研究人員采集產(chǎn)婦的年齡、妊娠周數(shù)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、血型、吸煙史、飲酒史與新生兒出生體質(zhì)量等基本資料。本研究的開展經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有納入對象均簽署了項目知情同意書。

1.2試驗分組與檢測方法 將150對產(chǎn)婦與新生兒隨機分為3組：2～3 min內(nèi)斷臍組(A組，n=50)、1～<2 min斷臍組(B組，n=50)與對照組(C組,n=50)。A組與B組在等待斷臍過程中將新生兒置低于胎盤10 cm的位置，對照組在取出胎兒后30 s內(nèi)結(jié)扎臍帶。由專業(yè)醫(yī)護人員對3組新生兒進行1、5、10 min Apgar評分[10]，評分標準見表1。并于24、48、72 h采集無名指手指血，進行Hb檢測，檢測方法為氰化高鐵血紅蛋白(HiCN)比色法，試劑盒由上海經(jīng)科化學科技有限公司提供，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。Hb檢測儀器為中國邁瑞公司BC-5000血球儀。膽紅素檢測方法為重氮試劑法，試劑盒由山東博科生物產(chǎn)業(yè)有限公司提供。記錄3組新生兒產(chǎn)后72 h內(nèi)的生理性黃疸發(fā)生比例與產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h內(nèi)出血總量。

2 結(jié) 果

2.1納入對象的臨床基本信息 3組產(chǎn)婦與新生兒的臨床基本信息見表2。3組產(chǎn)婦的年齡、妊娠周數(shù)、BMI、血型、吸煙與否、飲酒與否、Hb水平與3組新生兒的出生體質(zhì)量差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.23組新生兒Hb、膽紅素水平、黃疸發(fā)生率、Apgar評分及產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h內(nèi)出血量的比較 3組新生兒Hb、膽紅素水平、黃疸發(fā)生率、Apgar評分及產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h出血量見表3。A組新生兒的24、48、72 h Hb水平與1、5、10 min Apgar評分均高于B、C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而3組的D-BiL、I-BiL、T-BiL水平及72 h內(nèi)生理性黃疸發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。此外，A組產(chǎn)婦的產(chǎn)后24 h內(nèi)出血量低于B、C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。上述觀察指標在B、C兩組間的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 3組產(chǎn)婦與新生兒的臨床基本信息

表3 3組新生兒Hb、膽紅素水平、黃疸發(fā)生率及產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h內(nèi)出血量比較

注：與B組比較,aP<0.05；與C組比較,bP<0.05

續(xù)表3 3組新生兒Hb、膽紅素水平、黃疸發(fā)生率及產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h內(nèi)出血量比較

注：與B組比較,aP<0.05；與C組比較,bP<0.05

3 討 論

延遲結(jié)扎臍帶是指胎兒娩出至少60 s后或待臍動脈搏動消失后再結(jié)扎臍帶。由于約1/3的胎兒循環(huán)血量存在于胎盤[10-11]，出生后延遲結(jié)扎臍帶，并且將新生兒放置于低于胎盤位置，足月新生兒可獲得大約20～30 mL/kg的血容量。因而從理論上講，胎兒出生后延遲結(jié)扎臍帶可使胎兒獲得更多的紅細胞及造血干細胞，有利于肺、腦等重要生命器官的灌輸，提高Hb水平與鐵儲備,減少新生兒貧血的發(fā)生率。但考慮到胎兒血容量的增加同時也會加大肝臟負荷，使新生兒膽紅素水平增高，可能會增加黃疸的發(fā)生率，延遲結(jié)扎臍帶尚未在國內(nèi)推廣[12]。

近年來，隨著研究的深入，延遲結(jié)扎臍帶引起了國內(nèi)外學者的重視。RABE等[13]對738例新生兒的隨機對照研究結(jié)果表明，延遲結(jié)扎臍帶(3 min)可降低新生兒輸血率，以及新生兒腦室內(nèi)出血、壞死性小腸結(jié)腸炎等的發(fā)生率。萬俊等[14]對274例自然分娩的新生兒的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，延遲結(jié)扎臍帶能提高鐵儲備，改善新生兒缺鐵性貧血，有利于嬰幼兒生長發(fā)育。此外，在早產(chǎn)兒中，延遲結(jié)扎臍帶亦有許多優(yōu)勢。例如，胡小黎[15]的研究發(fā)現(xiàn)，在合理保溫與初步復(fù)蘇的條件下,延遲斷臍至120 s,能更好地改善早產(chǎn)兒的預(yù)后。關(guān)于延遲結(jié)扎臍帶對新生兒黃疸的影響，國內(nèi)外也有相關(guān)研究報道。例如，高燕等[16]對1 000例新生兒的前瞻性研究結(jié)果表明，延遲臍帶結(jié)扎并不會增加新生兒黃疸與高膽紅素血癥發(fā)生率，不會對新生兒健康產(chǎn)生不利影響。該結(jié)論在國外研究中亦被證實[17]。除對新生兒有益外，延遲結(jié)扎臍帶對產(chǎn)婦也有潛在益處。羅茜等[18]對663例正常單胎自然分娩產(chǎn)婦比較分析結(jié)果表明，當臍動脈停止搏動后結(jié)扎臍帶可顯著減少產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血量。

目前關(guān)于延遲結(jié)扎臍帶的研究大多集中于自然分娩的產(chǎn)婦與新生兒，鮮有關(guān)于其對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦與新生兒影響的報道。本次研究通過對150對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦與新生兒進行隨機分組，首次探究了延遲結(jié)扎臍帶對剖宮產(chǎn)新生兒Hb、膽紅素水平、黃疸發(fā)生率、Apgar評分及產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h出血量的影響，并對比了不同的延遲結(jié)扎時間的效果。研究結(jié)果表明，剖宮產(chǎn)術(shù)中延遲結(jié)扎臍帶2～3 min可顯著提高新生兒Hb水平，該研究結(jié)果與萬俊等[14]在自然分娩新生兒中的結(jié)果相一致，延遲結(jié)扎臍帶對剖宮產(chǎn)新生兒Hb水平的提升有重要意義；此外，筆者還發(fā)現(xiàn)延遲結(jié)扎臍帶2～3 min可提高新生兒Apgar評分，LONA等[19]在對9 366例早產(chǎn)兒的研究發(fā)現(xiàn)，延遲結(jié)扎者Apgar評分較未延遲結(jié)扎顯著提高，且可顯著降低早產(chǎn)兒的死亡風險，本次的研究結(jié)果與其研究有所互補，筆者在剖宮產(chǎn)新生兒中證實延遲結(jié)扎可有效提高Apgar評分，提示延遲結(jié)扎在改善新生兒生理功能等方面具有一定價值。值得注意的是，筆者發(fā)現(xiàn)延遲結(jié)扎臍帶還可以降低產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量，該研究結(jié)果與此前的研究結(jié)果相一致[17-18]。在新生兒的血膽紅素水平與黃疸發(fā)生率方面，本研究結(jié)果顯示延遲結(jié)扎的新生兒與其他組間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。上述研究均提示延遲結(jié)扎臍帶不僅適用于自然分娩，也適用于剖宮產(chǎn)，具有臨床推廣價值。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，延遲結(jié)扎臍帶1～<2 min與30 s內(nèi)斷臍對剖宮產(chǎn)新生兒與產(chǎn)婦無顯著影響，但由于本次研究收集的樣本數(shù)量有限，該結(jié)論有待后續(xù)大樣本研究證實。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)了延遲結(jié)扎臍帶在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用價值，并證實延遲斷臍2～3 min對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦及新生兒均有積極影響，有望為臨床最佳斷臍時間的確定提供依據(jù)。