成都上錦南府醫(yī)院2016年7—12月門(mén)診耳鼻喉科用藥分析

方 寒，李天平

(1.四川友誼醫(yī)院藥劑科，四川 成都 610000；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院臨床藥學(xué)部，四川 成都 610041)

一直以來(lái)，耳鼻咽喉疾病的發(fā)病率較高。由于自身免疫力、外界環(huán)境、意外事件等因素的影響，許多人會(huì)或輕或重地罹患耳鼻咽喉部疾病。筆者針對(duì)成都上錦南府醫(yī)院門(mén)診耳鼻喉科2016年下半年用藥情況展開(kāi)研究，旨在探明成都上錦南府醫(yī)院門(mén)診耳鼻喉科常見(jiàn)疾病及藥物治療的一般規(guī)律，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 從成都上錦南府醫(yī)院門(mén)診His系統(tǒng)中，調(diào)取2016年7—12月耳鼻喉科門(mén)診患者用藥有關(guān)數(shù)據(jù)，主要內(nèi)容包括：(1)患者的一般信息；(2)疾病信息(臨床診斷)；(3)用藥信息(藥品、藥品規(guī)格、藥品用量)；(4)其他信息(藥品金額)等。

1.2 方法 采用Excel軟件對(duì)獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行分類、統(tǒng)計(jì)、匯總和排序，對(duì)各類藥品的銷(xiāo)售金額及用藥頻率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)日用藥金額(DDDc)、用藥頻率(DDDs)、用藥數(shù)量等反映用藥傾向性和經(jīng)濟(jì)性的數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析。藥品DDD值參照WHO推薦的DDD值和2010年版《中國(guó)藥典——臨床用藥須知》和藥品說(shuō)明書(shū)。DDDs=該藥年銷(xiāo)售總量(g)/該藥的DDD值(g)，DDDc=藥品單劑量?jī)r(jià)格(元)×DDD(g)/藥品單劑量(g)。臨床診斷參照《耳鼻咽喉科常見(jiàn)疾病分級(jí)診療指南》。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 共獲得成都上錦南府醫(yī)院2016年7—12月門(mén)診耳鼻喉科23 784張?zhí)幏?，用藥總金額163.87萬(wàn)元，平均處方數(shù)130張/d，平均藥品金額為0.90萬(wàn)元/d，單張?zhí)幏狡骄?9.23元。絕大多數(shù)單張?zhí)幏浇痤~在10～200元之間(81.20%)，金額低于10元(8.70%)和高于200元(10.10%)的較少。單張?zhí)幏狡骄痤~構(gòu)成情況見(jiàn)表1。

2.2 常見(jiàn)疾病及分布[1]在耳鼻喉科2016年下半年門(mén)診就診疾病中，以鼻部疾病居多，占42.68%，包括鼻炎、鼻竇炎、變應(yīng)性鼻炎、萎縮性鼻炎、鼻中隔偏曲和鼻出血；其次是咽喉部疾病，占23.78%，包括咽炎、咽喉異物、扁桃體炎和聲嘶；耳病占17.59%，包括分泌性中耳炎、中耳炎和外耳道炎；另有聽(tīng)力減退、耳鳴、頭暈等前庭功能性疾病，占13.10%。見(jiàn)表2。

2.3 藥品使用情況

2.3.1 不同藥品類別、藥理分類的藥品使用情況 成都上錦南府醫(yī)院耳鼻喉科門(mén)診用藥的種類數(shù)、金額數(shù)及其構(gòu)成情況見(jiàn)表3(分類原則參照四川省藥械采購(gòu)監(jiān)管平臺(tái)藥品質(zhì)量層次分類原則[2])。由表3可知，在耳鼻喉科2016年下半年用藥中，中成藥以占30.56%的品種數(shù)量，達(dá)到了58.06%的銷(xiāo)售金額；國(guó)產(chǎn)化學(xué)藥所選用的種類相對(duì)較多(44.44%)，銷(xiāo)售額僅占19.95%；醫(yī)院制劑品種和金額占比均為最低。出現(xiàn)這種現(xiàn)象，可能與人民群眾及醫(yī)生對(duì)中成藥“低毒”的信任，國(guó)產(chǎn)化學(xué)藥競(jìng)爭(zhēng)激烈、一再降價(jià)等因素有關(guān)。

表2 2016年下半年門(mén)診耳鼻喉科疾病種類一覽表

表3 2016年下半年不同種類藥品使用情況

按照藥理分類，2016年下半年藥品使用情況詳見(jiàn)表4。由表4可知，藥物種類排名依次為：中成藥、糖皮質(zhì)激素類、抗變態(tài)反應(yīng)藥、抗菌藥物、質(zhì)子泵抵制劑(PPI)和止咳平喘藥。其中，中成藥品種占30.56%，而其金額占58.06%，雖品種相對(duì)不多，但金額占比卻非常高。值得一提的是，隨著對(duì)保護(hù)應(yīng)激性潰瘍進(jìn)行預(yù)防性治療的普及，PPI類藥物的應(yīng)用在耳鼻喉科門(mén)診也得以體現(xiàn)。

表4 2016年下半年不同藥理分類藥品使用情況

2.3.2 門(mén)診耳鼻喉科藥品使用強(qiáng)度情況 成都上錦南府醫(yī)院2016年下半年門(mén)診耳鼻喉科藥品使用強(qiáng)度(DDDs)見(jiàn)表5。由表5可知，使用強(qiáng)度排名前10位的藥品中，治療變應(yīng)性鼻炎、哮喘、慢性阻塞性肺疾病(COPD)的吸入性糖皮質(zhì)激素使用強(qiáng)度較高，分別排在第1、2和4名；用于治療頭暈、耳鳴等疾病的銀杏葉片、鹽酸氟桂利嗪膠囊、活力蘇口服液使用率也較高，排名在第3、5和9名；其余為中成藥，有治療咽炎的珍黃膠囊、具有消炎作用的藍(lán)芩口服液和治療鼻竇炎的歐龍馬滴劑。在使用強(qiáng)度排名前10位的藥品中，無(wú)抗菌藥物。

表5 門(mén)診耳鼻喉科藥物使用強(qiáng)度排名前10位藥品使用強(qiáng)度

3 討 論

3.1 關(guān)于處方金額趨于合理和藥品選擇無(wú)差異的現(xiàn)象 由表1可知，單張?zhí)幏皆?0～100元之間的占比最高，其次為10～50元和100～200元的處方，并分別于50元以下、200元以上的處方間呈現(xiàn)較大差異。這可能與醫(yī)院大力開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)、嚴(yán)格控制單張?zhí)幏浇痤~等措施有關(guān)，表明成都上錦南府醫(yī)院耳鼻喉科門(mén)診醫(yī)生較為自覺(jué)地控制藥品費(fèi)用，處方金額相對(duì)不高。同時(shí)從表3看出，在藥品選擇方面，化學(xué)藥品和中成藥金額分別占41.67%和58.06%，表明醫(yī)生在藥品選擇方面無(wú)明顯傾向。

3.2 關(guān)于皮質(zhì)激素類鼻噴霧劑使用強(qiáng)度高的問(wèn)題 由表5可知，糖皮質(zhì)激素類鼻噴霧劑使用強(qiáng)度都很高，這是因?yàn)樽儜?yīng)性鼻炎的發(fā)病與季節(jié)有關(guān)，由于呼吸道高反應(yīng)性的治療不易，此類疾病較難在短期內(nèi)痊愈，因此有關(guān)臨床治療指南中明確指出，對(duì)存在過(guò)敏因素的氣道高反應(yīng)的治療，應(yīng)堅(jiān)持使用皮質(zhì)激素類局部用藥長(zhǎng)期治療[3]。故此類藥物雖單價(jià)較高，但因其療效確切、副作用少、臨床必需，受到廣大醫(yī)師和患者的青睞[4]。藥物DDDs統(tǒng)計(jì)結(jié)果提示，醫(yī)師在處方中更傾向于使用該類藥品(排名第1、第2和第4)。

3.3 關(guān)于收治病種不盡符合分級(jí)診療原則的問(wèn)題 成都上錦南府醫(yī)院為三級(jí)甲等醫(yī)院，目前門(mén)診診治的耳鼻喉科病種如表2所示。目前國(guó)家和我省關(guān)于分級(jí)診療的政策文件尚不完善，僅出臺(tái)了婦產(chǎn)科和兒科分級(jí)診療指南。因此，本研究參照四川省衛(wèi)計(jì)委2015年出臺(tái)的《〈內(nèi)分泌代謝常見(jiàn)疾病雙向轉(zhuǎn)診指南(試行)〉等10個(gè)專科疾病雙向轉(zhuǎn)診指南》[5]進(jìn)行對(duì)比。由于該指南為試行版本，尚未對(duì)鼻炎、鼻竇炎、變應(yīng)性鼻炎、萎縮性鼻炎、咽喉炎等疾病做出明確分級(jí)轉(zhuǎn)診要求，故成都上錦南府醫(yī)院接診疾病中未明確分級(jí)類別的疾病占比高達(dá)88%，其政策合法性、專業(yè)合理性有待分級(jí)診療指南明確后，通過(guò)進(jìn)一步研究來(lái)探明。然而由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能拒絕患者就醫(yī)選擇，所以也接診如口咽部異物、分泌性中耳炎、急慢性中耳炎、鼻前庭囊腫等應(yīng)在基層首診的疾病，而這些疾病占比達(dá)12%，既不利于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的合理使用，又不符合醫(yī)改的趨勢(shì)與要求，同時(shí)還擠占了重大疾病患者就醫(yī)的空間，一定程度上造成優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的浪費(fèi)。因此，目前的分級(jí)診療存在不細(xì)化、不明確的問(wèn)題，這就對(duì)醫(yī)改提出了更加確切的要求，必須切實(shí)強(qiáng)化和提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病診治能力，細(xì)化各疾病分級(jí)診療種類，形成良好的分級(jí)診療格局，引導(dǎo)廣大患者自覺(jué)自愿在基層就醫(yī)，緩解大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診壓力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)改“便民”、 “惠民”的目標(biāo)。此外，大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚需持續(xù)提高內(nèi)部管理水平，不斷降低不符合分級(jí)診療原則的疾病收治所占的比例。

3.4 關(guān)于部分中成藥DDDs和使用金額排名高的問(wèn)題 清熱解毒類藥品在耳鼻喉科各類藥品使用中位居前列，表2示鼻病和喉病為最多發(fā)的兩種疾病，而可供選擇的中成藥有22種，特別是珍黃膠囊、藍(lán)芩口服液和歐龍馬滴劑在耳鼻喉科疾病中使用率高，這是由于：(1)這些藥品具有較顯著的清熱解毒作用，且均為中成藥或植物藥，在一般患者眼中，屬于“低毒”藥品；(2)這些藥品價(jià)格適中，從表1可知，單張?zhí)幏浇痤~并未超出一般患者經(jīng)濟(jì)承受能力，從而患者較易接受；(3)相比于抗菌藥物，醫(yī)師處方這些中成藥更不易觸碰醫(yī)院抗菌藥物專項(xiàng)管理“紅線”，在處方點(diǎn)評(píng)中容易“過(guò)關(guān)”。因此，無(wú)論是從醫(yī)師角度，還是患者角度，都更傾向于應(yīng)用中成藥進(jìn)行耳鼻喉科常見(jiàn)疾病的治療。

3.5 關(guān)于抗菌藥物使用強(qiáng)度不高的現(xiàn)象 在抗菌藥物選擇方面，本研究中并未見(jiàn)到超強(qiáng)度使用的現(xiàn)象。這主要是由于：醫(yī)師根據(jù)感染致病菌、感染部位和炎癥階段，選擇適宜的藥品對(duì)癥治療，如選用氧氟沙星局部治療外耳道炎，氯霉素、左氧氟沙星、妥布霉素等局部治療中耳炎，僅在急性炎癥階段選用頭孢菌素類予以全身用藥[6]。此外，近年來(lái)從上至下加大抗菌藥物應(yīng)用管理力度，國(guó)家層面出臺(tái)《抗菌藥物臨床合理應(yīng)用指南》并不斷更新，醫(yī)院出臺(tái)相應(yīng)配套制度，結(jié)合處方點(diǎn)評(píng)，嚴(yán)控抗菌藥物濫用[7]。因此，無(wú)論是在臨床藥師日常處方點(diǎn)評(píng)及抗菌藥物處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)中，還是本研究中，抗菌藥物使用強(qiáng)度均未出現(xiàn)超高現(xiàn)象。

3.6 關(guān)于耳鼻喉科局部用藥缺乏的問(wèn)題 (1)在耳科用藥方面，成都上錦南府醫(yī)院目前只有院內(nèi)制劑硼酸滴耳液用于耳疾的局部治療，其余均由滴眼液代替，單一的品種既限制了耳鼻喉科的用藥，又在一定程度上存在著超說(shuō)明書(shū)用藥的醫(yī)療隱患。(2)在鼻病和咽喉病用藥方面，可選品種相對(duì)較多，但常用的噴霧劑多為進(jìn)口或合資藥品，雖然療效突出，但價(jià)格較高，這也是造成單張?zhí)幏浇痤~較高的因素之一。在此，筆者期盼能夠有更多的國(guó)內(nèi)藥品生產(chǎn)企業(yè)在鼻咽噴霧劑這一領(lǐng)域多下功夫，研制或仿制出新的、具有積極治療作用的藥品，以多元化的產(chǎn)品來(lái)滿足廣大市場(chǎng)需求。