單純經(jīng)胸超聲引導(dǎo)下房間隔缺損封堵失敗的相關(guān)因素分析

楊明川，程 端，孫 保，朱佳龍

(1. 石河子大學(xué)附屬醫(yī)院心胸外一科，新疆 石河子 832000；2. 新疆心腦血管病醫(yī)院心臟外科，新疆 烏魯木齊 830001)

房間隔缺損(atrial septal defect， ASD)是常見(jiàn)的先天心臟病(congenital heart disease， CHD)之一。單純經(jīng)胸超聲(transthoracic echocardiography， TTE)引導(dǎo)下ASD經(jīng)皮介入封堵術(shù)因其不需要放射線，沒(méi)有輻射損傷風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)點(diǎn)具有良好的臨床應(yīng)用前景。但超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮介入技術(shù)操作難度較大，一旦出現(xiàn)封堵器脫落、心臟穿孔、心包填塞等并發(fā)癥時(shí)會(huì)增加患者ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間、住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用。為了分析TTE引導(dǎo)下ASD封堵失敗的相關(guān)因素，以期給臨床決策提供參考，本研究對(duì)中央型ASD患者的臨床資料進(jìn)行了回顧分析。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年12月至2017年9月入住新疆心腦血管病醫(yī)院心外科行單純TTE引導(dǎo)下經(jīng)股靜脈或頸內(nèi)靜脈封堵術(shù)的191例患者為研究對(duì)象，按照封堵是否成功分為封堵成功組171例、封堵失敗組20例。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量等均無(wú)顯著性差異(P>0.05)。判斷ASD封堵失敗的標(biāo)準(zhǔn)是：(1)TTE改為經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(transesophageal echocardiography， TEE)引導(dǎo)完成封堵者；(2)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸體外循環(huán)輔助心內(nèi)直視完成ASD修補(bǔ)者；(3)術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，包括封堵器脫落、急性或慢性心包積液、新發(fā)心律失常、新發(fā)瓣膜功能異常等。所有診斷報(bào)告及心電數(shù)據(jù)測(cè)量均由本院超聲科及心電圖室完成。

1.2 研究方法

1.2.1 所有患者均在術(shù)前行超聲心動(dòng)圖檢查，記錄超聲數(shù)據(jù)；心電圖室完成心電活動(dòng)記錄。

1.2.2 手術(shù)過(guò)程 (1)患者于心外科手術(shù)室，取平臥位，予以基礎(chǔ)麻醉或局部麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，臍部以上裸露以利于超聲醫(yī)師檢查。經(jīng)超聲引導(dǎo)右股靜脈或右頸內(nèi)靜脈穿刺置管成功后經(jīng)靜脈予以肝素100 U/kg進(jìn)行肝素化。將探頭置于劍突下位置顯示下腔靜脈，觀察導(dǎo)絲走行于下腔靜脈并進(jìn)入右心房。取胸骨旁四腔心觀，觀察導(dǎo)絲位置，引導(dǎo)其穿過(guò)ASD，建立右股靜脈-下腔靜脈-右心房-ASD-左心房-左上肺靜脈軌道。保持切面位置不動(dòng)，選擇ASD測(cè)量最大徑增加4～7 mm 作為封堵器型號(hào)，監(jiān)測(cè)鞘管穿過(guò)ASD，超聲圖可見(jiàn)中空管狀回聲，兩條平行強(qiáng)回聲光帶中間夾有無(wú)回聲區(qū)，輸送鞘管回抽、排氣，操縱推送桿將封堵器推送至鞘管頭端，釋放左房傘盤，回拉鞘管至房間隔后釋放右房傘，超聲圖可見(jiàn)兩側(cè)傘盤呈兩道平行強(qiáng)回聲帶，中間腰部嵌卡在缺損處。將TTE行多切面、多角度觀察封堵傘位置、二尖瓣和三尖瓣瓣膜功能、肺靜脈和冠狀靜脈竇回流情況等，如無(wú)異常，則行提拉試驗(yàn)確認(rèn)封堵器卡位牢固后，釋放封堵器，撤出傳送系統(tǒng)；再次TTE觀察封堵器位置、形態(tài)、周圍結(jié)構(gòu)，確定封堵成功；穿刺處壓迫止血15～20 min，術(shù)畢。(2)封堵失敗者采用全身麻醉及氣管插管，術(shù)中行經(jīng)TEE監(jiān)測(cè)引導(dǎo)封堵或體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)修補(bǔ)缺損(直縫或補(bǔ)片修補(bǔ))。

1.2.3 術(shù)后處理 (1)封堵組患者術(shù)后入住普通病房，術(shù)后24 h內(nèi)肝素抗凝，然后口服腸溶阿司匹林5 mg/(kg·d)，抗凝3～6個(gè)月。(2)體外循環(huán)輔助下心內(nèi)直視修補(bǔ)患者術(shù)后進(jìn)入ICU監(jiān)護(hù)直至轉(zhuǎn)入普通病房。所有患者術(shù)后1周內(nèi)及術(shù)后第1、3、6個(gè)月行常規(guī)心電圖(ECG)及心臟超聲檢查。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期各變量單因素分析 兩組間術(shù)前超聲心動(dòng)圖各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)顯著性差異(均P>0.05)。兩組間ASD邊緣情況、TTE圖像質(zhì)量、封堵器釋放次數(shù)有顯著性差異(均P<0.01)，封堵成功組心內(nèi)操作時(shí)間、手術(shù)時(shí)間顯著短于封堵失敗組(均P<0.01)，兩組ASD類型、術(shù)中測(cè)量ASD最大直徑、封堵器型號(hào)等無(wú)顯著性差異(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 封堵成功組與失敗組圍手術(shù)期各變量單因素分析

2.2 相關(guān)因素分析 據(jù)單因素分析提示，ASD邊緣情況、TTE圖像質(zhì)量、封堵器釋放次數(shù)、心內(nèi)操作時(shí)間、手術(shù)時(shí)間是TTE引導(dǎo)封堵失敗的相關(guān)因素。以這5個(gè)相關(guān)因素為自變量，以TTE引導(dǎo)封堵失敗為因變量做Logistic回歸分析，提示TTE引導(dǎo)封堵失敗的相關(guān)因素有： ASD邊緣情況、TTE圖像質(zhì)量、封堵器釋放次數(shù)、心內(nèi)操作時(shí)間(P<0.05或P<0.01)。用Logistic回歸方程進(jìn)行回顧性驗(yàn)證，對(duì)本組患者的預(yù)測(cè)總符合率為96.3%。見(jiàn)表2。

表2 單純TTE引導(dǎo)下ASD封堵失敗的Logistic回歸分析

3 討 論

先天性心臟病(簡(jiǎn)稱先心病)是最常見(jiàn)的出生缺陷，我國(guó)每年新增約15～20萬(wàn)例先心病患兒[1]，其中以簡(jiǎn)單先心病如房間隔缺損(ASD)、室間隔缺損(VSD)、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)等居多。King等[2]1976年首次報(bào)道了在X線引導(dǎo)下介入ASD封堵術(shù)治療先心病。經(jīng)過(guò)40余年的發(fā)展，特別是Amplatzer封堵器廣泛應(yīng)用于臨床后，介入封堵術(shù)以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等特點(diǎn)，現(xiàn)已成為中央型ASD的首選治療方式[3]。但傳統(tǒng)介入封堵需在導(dǎo)管室內(nèi)經(jīng)X線引導(dǎo)完成，患者及術(shù)者將承受放射線損害，可能影響人體骨髓、生殖器及甲狀腺等器官的功能[4-6]，同時(shí)術(shù)者需穿戴沉重的防護(hù)服，術(shù)中操作不便，還增加了工作負(fù)擔(dān)。如何給患者安全有效地治療又無(wú)放射線損傷成為臨床醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)。為解決此難題，單純TTE引導(dǎo)封堵術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。超聲以切面的形式探查心內(nèi)結(jié)構(gòu)，與傳統(tǒng)X線引導(dǎo)介入封堵有一定區(qū)別。TTE引導(dǎo)封堵術(shù)術(shù)后并發(fā)癥及操作失敗會(huì)延長(zhǎng)患者院內(nèi)治療時(shí)間、增加住院費(fèi)用，故探討TTE引導(dǎo)下ASD封堵失敗的相關(guān)因素有積極意義。

3.1 ASD邊緣情況 對(duì)于缺損邊緣薄軟，特別是超聲探查下呈漂浮狀或膨出瘤，測(cè)量一般將軟邊計(jì)算在缺損范圍內(nèi)，可能造成封堵器型號(hào)選擇不當(dāng)。過(guò)大時(shí)封堵器傘盤與房間隔組織接觸面就大，封堵器腰部對(duì)房間隔組織擠壓越強(qiáng)，機(jī)械性擠壓及牽拉使心肌組織受損越多，可能誘發(fā)心律失常導(dǎo)致封堵失?。贿^(guò)小時(shí)容易出現(xiàn)封堵器脫落。本研究中，封堵失敗組有15例為軟邊ASD患者，所占比例高達(dá)封堵失敗組的75%，其中心律失常表現(xiàn)為竇房傳導(dǎo)阻滯、Ⅱ°或Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯、頻發(fā)房性期前收縮，經(jīng)術(shù)中更換封堵傘或術(shù)后對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。

3.2 TTE圖像質(zhì)量 目前廣泛應(yīng)用的心臟超聲心動(dòng)圖的探頭頻率為2.25～3.5 MHz(成人)、4.5～7.0 MHz(兒童)[7]。利用超聲波的物理特性，可顯示心血管內(nèi)部結(jié)構(gòu)、解剖關(guān)系及血流動(dòng)力學(xué)變化?，F(xiàn)代封堵器多為鎳鈦合金框架和填充其中的聚酯膜，金屬框架與人體心臟組織和血流的聲阻抗率差別大，在超聲顯像上封堵器為強(qiáng)回聲，而血液、心肌、血管成相對(duì)低回聲，兩者易于鑒別。超聲圖像質(zhì)量直接影響導(dǎo)管位置及封堵器在心腔中的位置、形態(tài)及其與瓣膜、肺靜脈、冠狀靜脈竇、主動(dòng)脈根部關(guān)系的判斷。當(dāng)患者肥胖或胸廓畸形時(shí)可引起TTE圖不佳，我們的經(jīng)驗(yàn)是更換為TEE引導(dǎo)以獲得清晰圖像順利完成封堵。國(guó)外Schubert等[8]已證實(shí)中央型ASD患者在單純TEE引導(dǎo)下完成封堵是可行的且手術(shù)成功率高。國(guó)內(nèi)潘湘斌等[9]及歐陽(yáng)文斌等[10]多為學(xué)者的研究表明單純TEE引導(dǎo)下介入封堵ASD安全有效。但是，雖然食道超聲圖像清晰，但食道超聲觀察范圍小，且大多數(shù)患者需要在氣管插管下完成操作。這在一定程度上增加了患者痛苦及醫(yī)療費(fèi)用。

3.3 封堵器釋放次數(shù)、心內(nèi)操作時(shí)間 術(shù)中封堵器釋放的過(guò)程是先牽拉、再收縮，容易損傷心肌組織。封堵器釋放次數(shù)增加，心內(nèi)操作時(shí)間也相對(duì)延長(zhǎng)。Tavli等[11]對(duì)230例患者進(jìn)行心導(dǎo)管介入術(shù)后研究發(fā)現(xiàn)，治療性介入術(shù)可造成心肌損傷。劉海東等[12]對(duì)常見(jiàn)先心病介入治療研究也證實(shí)介入治療術(shù)可以引起心肌損傷，表現(xiàn)為cTnI升高，其升高的程度與心內(nèi)操作時(shí)間有關(guān)；心內(nèi)操作時(shí)間的長(zhǎng)短是心肌損傷的危險(xiǎn)因素。故我科在開(kāi)展TTE封堵術(shù)過(guò)程中，要求術(shù)者有一定的超聲心動(dòng)圖知識(shí)，能獨(dú)立完成心內(nèi)直視下ASD修補(bǔ)及傳統(tǒng)X線引導(dǎo)下介入ASD封堵術(shù)，術(shù)者手術(shù)操作規(guī)范，熟練掌握封堵技巧，盡可能減少封堵器釋放次數(shù)、縮短心內(nèi)操作時(shí)間，以減少心肌組織損傷，最大限度地保障患者的安全及治療的有效性。

綜上所述，TTE引導(dǎo)ASD封堵術(shù)失敗的影響因素較多，可能由ASD特點(diǎn)和術(shù)中心肌損傷因素等導(dǎo)致。為了減少封堵失敗，術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證，合理選擇封堵器型號(hào)，對(duì)于邊緣薄軟、TTE圖像不佳的患者，應(yīng)經(jīng)TEE引導(dǎo)封堵。此外，減少封堵器釋放次數(shù)及心內(nèi)操作時(shí)間，可能也是提高封堵成功率的重要手段。