局麻經(jīng)皮腎上盞入路治療復雜性腎結(jié)石的效果和安全性

李陳版

(河南科技大學第二附屬醫(yī)院，河南 洛陽 471003)

腎結(jié)石是泌尿系統(tǒng)較為常見和多發(fā)的疾病，在青壯年人群中較多發(fā)，通常男性發(fā)病率大于女性，左右側(cè)的發(fā)病率尚無明顯區(qū)別。據(jù)統(tǒng)計，40%～75%的腎結(jié)石患者都存在不同程度的腰痛。當結(jié)石較大時其移動幅度較小，患者多為腰部酸脹不適、隱痛或鈍痛，而較小的結(jié)石所引發(fā)的疼痛更為明顯，患者多感覺絞痛或刀割樣劇痛，多為陣發(fā)性，給日常生活造成了相應(yīng)的影響。近年來，微創(chuàng)經(jīng)皮腎碎石術(shù)(PCNL)已在臨床治療中作為最佳治療手術(shù)方式，可復雜性腎結(jié)石的治療又是PCNL術(shù)中治療的難點，通常需要多期和多通道或者輔以體外超聲波碎石術(shù)(EWSL)。為此，我院探索了應(yīng)用局麻上盞入路經(jīng)皮腎碎石治療復雜性腎結(jié)石的治療成效及安全性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院泌尿外科2014年2月至2017年1月收治的298例復雜性腎結(jié)石患者為研究對象，其中男189例，女109例，年齡16～88歲，平均(41.4±6.8)歲，分別為腎多發(fā)結(jié)石124例、部分鑄型結(jié)石78例、鑄型結(jié)石69例、上盞多發(fā)結(jié)石27例。所有患者均符合復雜性腎結(jié)石診斷標準，并簽署知情同意書。

1.2 方法 手術(shù)前1～2 d常規(guī)使用頭孢類抗生素，術(shù)前半小時使用75 mg鹽酸哌替啶注射液和25 mg鹽酸異丙嗪肌注。表面麻醉下取截石位，在患處逆行插管后讓患者呈俯臥，墊高其上腹部，讓腎往下移位。行B超檢查患者橫縱切面，查看腎上盞積水和結(jié)石具體位置情況，鎖定穿刺方向與穿刺點，通常在肩胛線和腋后線區(qū)域、第11肋間或第12肋下定穿刺點。使用1%利多卡因10～20 ml從穿刺點并沿穿刺上盞方向做局部浸潤麻醉，深達脂肪囊和腎筋膜區(qū)域(對手術(shù)時間過長或需行多通道取石者，隨時關(guān)注患者情況，調(diào)整局麻用藥劑量)。在超聲引導下應(yīng)用18G腎穿刺針作腎上盞穿刺，并同時經(jīng)輸尿管導管逆向注水入腎內(nèi)，若沒有積水可直接穿刺上盞結(jié)合表面。B超觀察穿刺過程與穿刺針道，在穿刺針確定進入腎上盞時，抽出針芯見尿液流出，立即按照腎上盞積水程度、腎結(jié)石大小情況組建經(jīng)皮腎碎石通道，置入F17腎鏡，用70 W鈥激光進行碎石。通常應(yīng)用18～20 F，當結(jié)石過大或過硬時應(yīng)用22～24 F；術(shù)中使用液壓沖洗泵水流配合取石鉗把碎石取出體外。術(shù)后恢復3～5 d，按腹部泌尿系平片復查結(jié)果判定是否做二次PCNL碎石。

1.3 判定標準 手術(shù)后經(jīng)B超確認患者結(jié)石完全清除為清石成功，若有遺留為失敗。并觀察統(tǒng)計患者是否出現(xiàn)栓塞和發(fā)燒等并發(fā)癥現(xiàn)象。

2 結(jié) 果

本組298例各種類型的腎結(jié)石患者全部成功穿刺，穿刺成功率100%；經(jīng)局麻上盞入路結(jié)石全部清除284例，結(jié)石總清除率高達95.30%，平均手術(shù)時間43(12～129)min，無腹膜、胸膜、腸管以及四周內(nèi)臟器官受損等嚴重并發(fā)癥；術(shù)后有發(fā)熱5例，栓塞1例，9例患者輸血200～500 ml，經(jīng)對癥治療后都全部康復痊愈。表明經(jīng)局麻上盞入路清除腎臟結(jié)石具有較高的安全性。見表1。

表1 298例腎結(jié)石患者經(jīng)局麻上盞入路結(jié)石清除術(shù)詳情(例)

3 討 論

在復雜性腎結(jié)石的治療中應(yīng)用PCNL通常需要多期和多通道或輔以EWSL方法。怎樣通過少量的通道安全地摘取最多的結(jié)石是泌尿外科醫(yī)師們一直關(guān)注和不斷研究的。當前針對復雜性腎結(jié)石在臨床治療中多應(yīng)用經(jīng)后中組腎盞入路，因為選取中盞路徑更具安全性，并且經(jīng)中盞可較為順利地進入上盞、下盞以及腎盂。但在實施中盞進入上下盞時必須做到各組盞之間的夾角>80°，不然很難取凈結(jié)石?？墒茄芯勘砻鳎I中盞同上下兩盞間的夾角通常都<80°，故雖然經(jīng)中盞入路較為安全，但因其進入難度還是較高，殘石遺留率仍然較高[1]。

而腎上盞和腎下盞兩者間的角度通常都>110°，所以上下盞能共用穿刺通道進行取石操作，并且經(jīng)上盞腎臟縱軸進入腎中盞和下盞比較容易，從而減輕了碎石操作的難度，結(jié)石的清除率也比較高。此外，針對余留在下盞和腎盂以及輸尿管上段的結(jié)石或盂管交界部相對狹窄的患者，上盞入路更易到達上述位置，達到清除結(jié)石、內(nèi)切開以及擴張的治療目的[2]。本研究中的5例盂管交界部與2例上盞頸部狹窄的患者均應(yīng)用鈥激光成功切開?？墒禽^多醫(yī)者還是認為使用經(jīng)上盞穿刺建立碎石通道雖然碎石與取石成功率高，并且手術(shù)時間短，但是經(jīng)上盞建立通道有相應(yīng)的難度，并會發(fā)生有關(guān)的并發(fā)癥，故臨床應(yīng)用不多[3]。多數(shù)醫(yī)者為防止胸腔與胸膜損壞多應(yīng)用經(jīng)下盞入路進行上盞結(jié)石清除，可是經(jīng)下盞至上盞在操作過程中往往沒有由上盞至下盞操作容易，并且由下盞至腎盂、輸尿管上端也不容易，同樣增多了結(jié)石的余留性。有研究報道以腎上盞為單通道對直徑≥5 cm的鹿角形結(jié)石進行治療，其清石率達到95.0%左右，胸膜損傷為2.8%[4]。不同腎盞作為通道的結(jié)石清除情況相比較，由上盞碎石的結(jié)石清除率為87.5%，多通道結(jié)石清除率為84.8%，而中下盞結(jié)石的清除率為80.0%，由此可見雖然由上盞的結(jié)石清除率最高，但是并發(fā)癥發(fā)生率也最高，達到了25.0%，也有研究報道復雜性腎結(jié)石由上盞進入治療效果最佳，可達96.0%左右的結(jié)石清除率，胸膜損傷率為4.8%[5]。而我們本次經(jīng)上盞入路經(jīng)皮腎碎石術(shù)治療的298例，全部患者都沒發(fā)生腹膜、胸膜以及四周臟器損壞，總清除率達95.3%。提示由上盞建立經(jīng)皮腎通道并沒有那么困難，而且只要應(yīng)用合理的措施完全能防止胸膜損傷等相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生[6]。復雜性腎結(jié)石以腎上盞積水產(chǎn)生率較高，因而更利于B超定位下穿刺上盞。將上腹部墊高可讓腎臟位置適當下移，從而避開了肝脾和胸膜等重要器官；在手術(shù)前詳細觀察CT片，將穿刺點定于第11肋間或第12肋下，常規(guī)應(yīng)用18-20F通道，并在B超監(jiān)控下實施穿刺，可防止胸腔、肺、脾、肝及腸管等器官的損傷。

當前國內(nèi)外經(jīng)皮腎碎石術(shù)多應(yīng)用硬膜外麻或全麻，而本次均應(yīng)用局麻，經(jīng)分析我們認為局麻有如下優(yōu)勢：(1)與硬膜外麻與全麻相比，局麻并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率較低，具有較高的安全性；(2)利多卡因穿刺通道與腎周局麻對穿刺造成的疼痛效果較好，患者完全能忍受手術(shù)；(3)患者在術(shù)前無須禁食水，無須灌腸，術(shù)后也可馬上進食飲水，不會對患者的生理及心理造成嚴重影響，而且治療費用也較低，住院時間也較短[7]。在此次研究中年齡最小的患者僅16歲，最大的達88歲，都成功進行了局麻下PCNL手術(shù)，其中1例強直性脊柱炎患者無法用硬膜外麻，3例80歲以上高齡患者經(jīng)麻醉科評估也不宜用全麻或硬膜外麻，但都經(jīng)局麻成功完成了PCNL手術(shù)。

綜上所述，在復雜性腎結(jié)石的治療中，應(yīng)用局麻上盞入路經(jīng)皮腎碎石術(shù)簡單、高效，并且單通道結(jié)石清除率也高，應(yīng)用合理的防護措施可有效防止胸腔、肺、脾、肝以及腸管等器官的損傷，是比較理想的治療方式。