兒童過(guò)敏性紫癜消化道出血的血清學(xué)相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

廖 靜，景 清，吳艷梅，鄭 佳

(四川省人民醫(yī)院兒科，四川 成都 610072)

過(guò)敏性紫癜(Henoch-Sch?nlein purpura， HSP)是兒童時(shí)期常見(jiàn)的以IgA介導(dǎo)為主的累及全身小血管的變態(tài)反應(yīng)性炎癥。該病癥狀輕微且具有一定自限性，但嚴(yán)重者可合并消化道損傷(表現(xiàn)為腹痛、消化道出血、腸套疊、腸梗阻、腸穿孔)、腎臟損害，甚至肺、腦等血管炎。消化道出血是常見(jiàn)的并發(fā)癥，表現(xiàn)為腹部絞痛、便血、嘔血等，需禁食、胃腸外營(yíng)養(yǎng)、大劑量糖皮質(zhì)激素甚至外科手術(shù)等治療，是影響HSP患兒近期預(yù)后的主要因素。目前臨床上尚缺乏相關(guān)指標(biāo)來(lái)預(yù)測(cè)HSP患兒發(fā)生消化道出血，若能尋找到相關(guān)危險(xiǎn)因素，對(duì)評(píng)估病情、指導(dǎo)治療具有重要意義。血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、血沉(ESR)是臨床最易獲得的血清學(xué)指標(biāo)，本研究通過(guò)回顧性研究，對(duì)HSP患兒發(fā)生消化道出血的血清學(xué)相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討，以期為消化道出血的防治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2015年1月至2017年4月在本院兒科住院的HSP患兒121例為研究對(duì)象(HSP組)，其中：男75例，女46例，年齡2.8～13.8(7.62±3.44)歲，臨床表現(xiàn)主要為皮疹(100.00%)，其次伴有關(guān)節(jié)腫痛25例(20.66%)，伴有消化道出血33例(27.27%)，合并腎臟受損42例(34.71%)。另選取本院兒童保健科的健康兒童102例為對(duì)照組，其中：男60例，女42例，年齡2.6～13.7(7.40±3.27)歲。兩組在年齡、性別上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 診斷采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)2013年的標(biāo)準(zhǔn)[1]，即非血小板減少性可觸性皮膚紫癜伴以下至少1條者：(1)彌漫性腹痛；(2)組織活檢提示IgA為主的沉積；(3)關(guān)節(jié)炎或者關(guān)節(jié)痛；(4)腎臟受損(單純血尿、蛋白尿或二者皆有)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有其他系統(tǒng)疾病病史；(2)有院外治療史；(3)入院前3月有輸血史、黑便、血便、連續(xù)3次大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，并除外藥物及食物因素影響者定義為胃腸道出血。

1.3 方法 對(duì)HSP患兒臨床資料回顧性分析，包括性別、年齡、癥狀、體征及入院當(dāng)天治療前血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)(NEU)、淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)(LYM)、血紅蛋白(HGB)、血小板(PLT)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)，并計(jì)算中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(NLR)、血小板/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(PLR)。因?qū)φ战M未常規(guī)行ESR和CRP檢查，故無(wú)相應(yīng)數(shù)據(jù)。采用日本Sysmex全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀(XN-9000)檢測(cè)血常規(guī)，意大利ALIFAX Test 1全自動(dòng)快速血沉分析儀檢測(cè)ESR，深圳國(guó)賽Omlipo特定蛋白分析儀檢測(cè)CRP。

2 結(jié) 果

2.1 HSP組與對(duì)照組的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 HSP組的WBC、NEU、PLT、NLR、PLR均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，兩組的LYM、HGB無(wú)顯著性差異。見(jiàn)表1。

表1 HSP組與對(duì)照組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

注：1)與對(duì)照組比較P<0.05

2.2 HSP組中有無(wú)消化道出血的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 出血組的WBC、NEU、PLT、NLR、PLR、ESR均顯著高于無(wú)出血組(均P<0.05)，兩組的LYM、HGB、CRP無(wú)顯著性差異。見(jiàn)表2。

表2 HSP組中消化道有無(wú)出血的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

注：1)與無(wú)出血組比較P<0.05。CRP、ESR為Mann-WhitneyU檢驗(yàn)

2.3 多因素分析 將單因素分析篩選出的有意義變量WBC、NEU、PLT、NLR、PLR、ESR進(jìn)行成組資料的多元Logistic回歸分析，結(jié)果提示：NLR是HSP患兒消化道出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

表3 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.4 ROC曲線及最佳臨界值 NLR的曲線下面積為0.884，95%CI： 0.810～0.958，P=0.000。據(jù)約登指數(shù)得出NLR最佳臨界值為2.34，敏感度為78.8 %，特異度為86.4%。

3 討 論

HSP的病因可能與感染(包括鏈球菌、幽門螺桿菌、病毒、寄生蟲(chóng))、食物及藥物、遺傳、疫苗接種等因素有關(guān)。發(fā)病機(jī)制目前尚不完全明確，主要以體液免疫異常為主，B細(xì)胞多克隆活化，導(dǎo)致血清IgA增高，IgA及其免疫復(fù)合物沉著于小血管，造成皮膚、消化道、腎臟等血管內(nèi)皮的損傷。細(xì)胞免疫、炎癥介質(zhì)釋放及補(bǔ)體也可能同時(shí)在HSP發(fā)病中起重要作用。Th2、Th17細(xì)胞的過(guò)度活化，Th1/ Th2失衡，調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞的減少與HSP的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[2-3]；IL-4、IL-6、TNF-ɑ等細(xì)胞因子均參與了HSP的發(fā)病[2-3]；在HSP患兒中，導(dǎo)致內(nèi)皮損傷的NO的升高明顯高于對(duì)血管起保護(hù)作用的H2S，二者比例失調(diào)與補(bǔ)體C3、C5、C6等在血管的沉積也可能是HSP發(fā)病原因[4]。目前針對(duì)HSP的主要研究集中在紫癜性腎炎及復(fù)發(fā)上，而對(duì)HSP消化道出血的研究相對(duì)較少，尤其是通過(guò)簡(jiǎn)易的血清學(xué)指標(biāo)來(lái)預(yù)測(cè)HSP消化道出血的研究更少。我們?cè)噲D能找到相關(guān)指標(biāo)，從而對(duì)合并消化道出血風(fēng)險(xiǎn)高的患兒早期加用適量糖皮質(zhì)激素， 以快速緩解消化道癥狀、減少外科并發(fā)癥發(fā)生、縮短住院時(shí)間、減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

NLR僅需檢測(cè)血常規(guī)即可獲得，作為近年來(lái)提出的反映機(jī)體免疫及炎癥狀態(tài)的標(biāo)志物，目前已有較多報(bào)道證實(shí)可作為判斷多種腫瘤[5-6]、缺血性心腦血管疾病[7]的獨(dú)立的預(yù)后因素。在感染方面，NLR持續(xù)>7是膿毒癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[8]。它也可作為系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征等自身免疫性疾病活動(dòng)程度的評(píng)估指標(biāo)[9-10]。NLR是兩種不同但互補(bǔ)的免疫路徑的比率，結(jié)合了中性粒細(xì)胞對(duì)非特異性炎癥的活化因素和淋巴細(xì)胞調(diào)控炎癥的重要作用，其比值反映了機(jī)體炎癥平衡狀態(tài)的紊亂[7]。

同理，HSP屬于全身小血管炎癥，其發(fā)病與機(jī)體免疫紊亂相關(guān)，故推測(cè)NLR亦可能與HSP相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)HSP組WBC、NEU、PLT、NLR、PLR顯著高于對(duì)照組，而消化道出血組WBC、NEU、PLT、NLR、PLR、ESR均顯著高于無(wú)消化道出血組。多元Logistic回歸分析顯示NLR(OR=3.871，95%CI： 1.621～9.091))是HSP患兒消化道出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。根據(jù)ROC曲線分析，NLR的曲線下面積為0.884，最佳臨界值為2.34，敏感度為78.8 %，特異度為86.4%，故NLR可作為兒童HSP消化道出血的血清學(xué)相關(guān)預(yù)測(cè)因子，這與 Makay等[11]研究結(jié)果一致。

綜上所述，我們認(rèn)為NLR作為一種簡(jiǎn)單、方便、快速、經(jīng)濟(jì)的血清學(xué)指標(biāo)，在預(yù)測(cè)HSP患兒發(fā)生消化道出血中具有重要價(jià)值。當(dāng)然在評(píng)估消化道出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，不能僅單憑此血清學(xué)指標(biāo)，而應(yīng)結(jié)合臨床及其他實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行綜合分析。本研究為回顧性研究，尚需進(jìn)一步的前瞻性的、多中心的研究來(lái)證實(shí)NLR對(duì)HSP消化道出血的預(yù)測(cè)價(jià)值及參考值。