唐氏綜合征篩查單項值異常的細胞學結果分析

宋 筱，汪雪雁，席 娜，孫玲玲

(四川省婦幼保健院醫(yī)學遺傳與產(chǎn)前診斷科，四川 成都 610045)

唐氏綜合征(Down’s syndrome，DS)是新生兒中最常見的染色體異常疾病，臨床特征為先天性智力障礙、特殊面容、生長發(fā)育遲滯，并伴有其他嚴重的多發(fā)畸形，目前尚無根治方法。唐氏綜合征患兒(唐氏兒)的出生會給患者家庭和社會帶來精神、經(jīng)濟上的雙重負擔，降低人口素質。資料顯示每600～800名活產(chǎn)兒中就有1例唐氏兒，每150次妊娠中有1次唐氏兒的發(fā)生機會，絕大部分唐氏兒發(fā)生在35歲以下孕婦組，35歲以上的高齡組孕婦所生的唐氏兒僅占15%，唐氏兒的發(fā)生具有隨機性，健康夫婦也可能生育唐氏兒[1]。對35歲以下的孕婦進行產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷，對降低出生缺陷顯得十分重要。目前國內的中孕期產(chǎn)前篩查方案主要為檢測孕婦血清甲胎蛋白(AFP)+游離β人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)二聯(lián)法，以及二聯(lián)基礎上增加非結合雌三醇(μE3)的三聯(lián)篩查和三聯(lián)基礎上增加抑制素A(inhibin-A)的四聯(lián)篩查，但很少見到對單項值結果異常和單項值聯(lián)合二聯(lián)篩查結果異常而選擇羊水穿刺細胞學診斷結果進行回顧分析。我院主要接受本院及下屬各市州區(qū)縣部分醫(yī)療機構就診的血清學標本，采用的是妊娠中期血清二聯(lián)(AFP+β-HCG)進行產(chǎn)前篩查，現(xiàn)就追蹤因單項值結果異常和單項值聯(lián)合二聯(lián)篩查結果異常而選擇做羊水穿刺的孕婦，分析其細胞學結果，以探討產(chǎn)前篩查單項值結果異常的意義。我院相關實驗室每年均經(jīng)衛(wèi)生部臨床檢驗中心質評，成績合格。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以2014年1月1日至2016年12月31日在我院接受中孕期羊水穿刺細胞學檢查的單胎孕婦10 182例中，羊水穿刺指征為中孕期唐氏篩查單項值結果異常和單項值聯(lián)合二聯(lián)篩查結果異常者為研究對象。排除標準：孕婦預產(chǎn)期年齡≥35歲，孕婦及其配偶有染色體異常和遺傳病、先天畸形家族病史；孕婦有妊娠并發(fā)癥的；羊水穿刺前彩超發(fā)現(xiàn)胎兒結構異?；颉?個超聲軟指標的；經(jīng)過輔助生育技術受孕的；有2次以上不良孕產(chǎn)史的。

1.2 研究方法

1.2.1 唐氏篩查方法與結果判定 采集符合研究標準的孕婦血清，用時間分辨熒光免疫法(PerkinElmer公司的wallac 1235全自動時間分辨儀，廣州豐華公司提供的試劑和室內質控品以及PRSOFT風險軟件)檢測血清標本中AFP和游離β-HCG的含量，將檢測數(shù)據(jù)輸入配套軟件，結合孕婦年齡、孕周、體質量、吸煙、糖尿病及妊娠史等因素綜合評估結果，計算DS風險值。21-三體綜合征≥1∶270、18-三體綜合征≥1∶350分別判斷為21-三體綜合征高風險和18-三體綜合征高風險；AFP MOM值≥2.5為開放性神經(jīng)管缺陷(NTD)高風險；單純預產(chǎn)期年齡≥35歲為年齡高風險；正常單項值的設定范圍為AFP MOM值0.4～2.5、β-HCG MOM值0.3～2.5，單項MOM值異常包括單項AFP MOM值≤0.4、單項游離β-HCG MOM≤0.3或≥2.5。

1.2. 2 細胞學結果追蹤 對唐氏篩查單項值結果異常和單項值聯(lián)合二聯(lián)篩查結果異常的孕婦及時電話/書面通知患者和采血醫(yī)療單位，建議到我院醫(yī)學遺傳與產(chǎn)前診斷科持報告單做門診咨詢，在孕婦知情同意的原則下，選擇胎兒染色體核型分析-羊膜腔穿刺術和系統(tǒng)彩超檢查。對抽取的羊水細胞經(jīng)離心、吸沉淀接種于37 ℃、5%CO2孵箱培養(yǎng)，6 d后換液、觀察收獲、制片，顯微鏡下分析胎兒染色體核型，計數(shù)30個，分析5個核型，發(fā)現(xiàn)嵌合體或異常核型時增加計數(shù)和分析。有正常變異染色體和染色體易位者，抽取胎兒父母外周血做染色體核型比對分析胎兒染色體異常的來源。為防止培養(yǎng)失敗，一并進行QFPCR檢測。

2 結 果

2.1 異常核型種類及發(fā)生率 3年間共進行羊水培養(yǎng)10 182份，成功率99.99%。檢測發(fā)現(xiàn)染色體異常中，21-三體最多，占1.21%(123/10 182)，18-三體占0.29%(30/10 182)，13-三體占0.069%(7/10 182)，性染色體異常0.31%(32/10 182)，其他染色體異常占0.27%(27/10 182)；染色體異常攜帶占6.42%(12/187)，染色體正常變異4.61%(469/10 182)。

2.2 各穿刺指征的羊水異常核型種類及發(fā)生率 10 182份羊水標本中，血清學篩查高風險孕婦所占比例最高，羊水穿刺指征僅僅是21-三體高風險占1.82%(1 849/10 182)，經(jīng)細胞學產(chǎn)前診斷為47，+21的染色體異常(包括嵌合體)的占1.73%(32/1 849)，診斷包括其他染色體異常(包括嵌合體)的占2.3%；穿刺指征僅僅是18-三體高風險的占0.94%(96/10 182)，經(jīng)細胞學產(chǎn)前診斷為47，+18的染色體異常(包括嵌合體)的占3.12%(3/96)，另診斷47，XYY 1例；單項值異常經(jīng)羊膜腔穿刺檢出核型異常的比例：AFP MoM值≤0.4占0.53%(2/380)，AFP MoM值≤0.4合并21-三體高風險的占2.47%(2/81)，AFP MoM值≤0.4合并18-三體高風險的占18.2%(2/11)；游離β-HCG MOM≤0.3占2.81%(7/249)，游離β-HCG MOM≤0.3合18-三體高風險的占3.44%(1/29)，游離β-HCG MOM≥2.5占0.35%(5/1400)，游離β-HCG MOM≥2.5合并21-三體高風險的占1.63%(13/794)，游離β-HCG MOM≥2.5合并18-三體高風險的占25%(1/4)。異常核型的種類及例數(shù)詳見表1。

3 討 論

3.1 二聯(lián)篩查更具價格優(yōu)勢和普查意義 唐氏綜合征篩查是目前應用最廣泛的產(chǎn)前篩查手段之一。產(chǎn)前篩查是指用簡便無創(chuàng)、價格經(jīng)濟的方法篩查出高危群體，對高危群體通過羊膜腔穿刺/臍血穿刺做胎兒染色體核型進一步產(chǎn)前診斷。目前二聯(lián)篩查已逐漸被三聯(lián)篩查、四聯(lián)篩查取代，因后兩種方法在提高檢出率和降低假陽性率方面確實較二聯(lián)篩查更有優(yōu)勢。但從我國國情和篩查成本考慮，目前DS的中孕二聯(lián)篩查在國內，尤其在我院所處的四川地區(qū)卻能滿足很多無法開展產(chǎn)篩工作的婦幼保健院的工作需要，更具價格優(yōu)勢和普查意義，對控制人口出生缺陷有顯著作用。

3.2 二聯(lián)篩查是優(yōu)化的篩查指標組合 AFP是一種糖蛋白，主要由卵黃囊及胎兒肝臟分泌，通過被動方式向母血及羊水中傳遞，開放性神經(jīng)管缺陷胎兒(NTD)腦脊液與血漿滲入到羊水中，導致MSAFP濃度明顯升高，AFP MOM值≥2.5提示NTD高風險需做系統(tǒng)彩超確診，對神經(jīng)管缺陷有診斷價值[2]；而21-三體綜合征胎兒由于肝臟發(fā)育不全，AFP合成不足，MSAFP濃度降低，故AFP MoM值≤0.4提示21-三體高風險；HCG最初是由受精卵的滋養(yǎng)層細胞分泌的糖蛋白，后由胎盤組織產(chǎn)生，母血清游離β-HCG水平是總HCG水平的1%，β亞基擁有特異氨基酸肽鏈，避免與其他激素的交叉免疫反應，作為篩查標記物能更好反映胎盤功能及胎兒狀況，具有檢出率高、穩(wěn)定性好的優(yōu)點，21-三體胎兒胎盤成熟度較晚[3]，孕中期的胎盤仍停滯在胚胎發(fā)育初期，所以游離β-HCG MOM≥2.5提示21-三體高風險；AFP和β-HCG兩項指標早已被國際上公認為與一些嚴重的胎兒缺陷密切相關，AFP MoM值≤0.4，游離β-HCG MOM≤0.3也提示18-三體高風險；除可篩出DS外，還可以篩出一部分13-三體、16-三體、環(huán)狀染色體以及性染色體數(shù)目上異常[4](表1)，也可檢出染色體結構異常，如本研究中也篩查出羅伯遜易位、缺失等[5]，所以二聯(lián)篩查是優(yōu)化的篩查指標組合。

表1 羊膜腔穿刺唐氏篩查不同穿刺指征的異常核型種類及例數(shù)

注：③46，**，t(1；2)(q22；q23)dn； 46，**，del(13)(p11.1)pat； 2例46，**，9qh-dn；46，**，del(15)(p12)mat； 46，**，t(11；22)(q25；q13)pat； 46，**，t(5；1(p15.2；q22)dn； 46，**，t(2；18)(p13；q21.3)pat；47，XX+4(4)/46，XX(19)； 46，**，t(1；10)(q42；p21)mat； 46，**，t (x；7)(p10；q10)dn；47，XY+9(5)/46，XY

3.3 實驗室應做好質量控制 實驗室應定期檢查和校正各項中位數(shù)值做好質量控制，避免因單項MOM值不準確而造成的假陽性或假陰性。本研究統(tǒng)計顯示，單純因21-三體高風險、18-三體高風險、AFP MoM值≤0.4、游離β-HCG MOM≤0.3、游離β-HCG MOM≥2.5而進行羊膜腔穿刺細胞學產(chǎn)前診斷均有結果異常者(表1)，因此雖然DS的風險值是結合多種風險參數(shù)綜合計算出來的，綜合風險固然是產(chǎn)前診斷指征，但亦不能忽視單一血清學標記物本身的意義。臨床醫(yī)生應告知本實驗室單項值異常的高危群體產(chǎn)前診斷細胞學結果的異常率，有事實數(shù)據(jù)支撐的結果會讓孕婦知情自愿選擇無創(chuàng)產(chǎn)前DNA篩查或是羊膜腔穿刺，減輕其心理負擔。本研究顯示，單項值異常合并二聯(lián)篩查異常者可在一定程度上增加染色體異常的檢出率，尤其對18-三體檢出率較21-三體高。因此實驗室應定期檢查和校正各項中位數(shù)值做好質量控制，避免因單項MOM值不準確而造成的假陽性或假陰性、漏診等結果，以及擴大綜合風險的誤差。

二聯(lián)產(chǎn)前篩查單項值異常可篩查出染色體異常的胎兒，不僅可以檢出發(fā)病率高的21-三體、18-三體的染色體異常，還可以檢出許多其他染色體數(shù)目和結構的異常。因此，臨床醫(yī)生對單項值篩查異常者也要加大對篩查結果的解釋力度，同時也要清醒地認識到篩查結果有局限性，漏篩和假陽性不能避免[6]，從而建議孕婦重視產(chǎn)前診斷。此外也要結合二聯(lián)篩查綜合風險指標、無創(chuàng)產(chǎn)前DNA檢測、中孕期胎兒系統(tǒng)彩超檢查或采用其他中孕期血清標記物進行聯(lián)合篩查，提高DS檢出率，明確產(chǎn)前診斷，降低人口出生缺陷率。