正常人甲狀腺320排CT形態(tài)結(jié)構(gòu)特征分析

王 鵬，伍 發(fā)，何 次，馮茜茜，張津堰，耿學(xué)龍，吳少平

(1.西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科， 四川 成都 610083；2.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院放射科，四川 成都 610500)

當(dāng)甲狀腺發(fā)生病變時(shí)，其形態(tài)、大小及密度往往會(huì)發(fā)生有別于正常的改變。但這些特征值受性別、年齡因素影響，不同地區(qū)攝碘水平常不均衡，年代間也存在一定的差異。因此，本研究回顧性分析了西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院2014年7月至2016年2月161例頸部 320排CT 血管造影(computer tomography angiography，CTA)圖像，總結(jié)成年人正常甲狀腺形態(tài)、大小、CT 值及周圍結(jié)構(gòu)的表現(xiàn)，為甲狀腺疾病的診斷和治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年7月至2016年2月間共納入頸部320排CTA 183例，排除其中9例甲狀腺顯示不清，13例CT或超聲檢出病變，最終樣本為161例，平均(55.37±14.92)歲。其中 男 113例，平均(55.11±14.50)歲；女48例，平均(55.95±15.99)歲。年齡跨度為18～86歲，每隔10歲劃分為一組，共7組。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①在成都地區(qū)生活5年以上的成年人(≥18歲)；②行頸部CTA檢查；③無甲狀腺疾病癥狀及病史；④觸診未發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大或質(zhì)地改變；⑤無頸部畸形；⑥無頸部手術(shù)史。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺顯示不清；②CT發(fā)現(xiàn)甲狀腺有病變；③頸部超聲檢查發(fā)現(xiàn)異?；芈暋?/p>

1.3 研究設(shè)備及掃描方法 本研究設(shè)備為東芝320排動(dòng)態(tài)容積CT(掃描參數(shù)：平掃100 kV，125 mAs，增強(qiáng)120 kV，200 mAs，轉(zhuǎn)速0.375 s/r，螺距0.969，F(xiàn)OV為25 cm，矩陣512×512，層厚0.5 mm，層間距0.5 mm)。掃描范圍從氣管分叉至顱底層面。增強(qiáng)掃描用Medrad Stellant CT高壓注射器經(jīng)右側(cè)肘正中靜脈注射碘海醇，流率為3～5 ml/s，用法為(1～1.5) ml/kg，總量約40～60 ml。先行平掃，平掃后注射造影劑并連續(xù)監(jiān)測(cè)主動(dòng)脈弓的血流密度，感興趣區(qū)域(ROI)直徑為主動(dòng)脈管徑的2/3左右，置于中央，采用密度觸發(fā)，閾值為165 HU。在動(dòng)脈期后第23 s開始靜脈期掃描，獲平掃、動(dòng)脈期、靜脈期3期圖像。用Aquilion ONE Vitrea工作站處理圖像，重建方式包括：多平面重建(MPR)，最大密度投影(MIP)，容積重建 (VR)，曲面重建(CPR)。

1.4 觀察圖像及測(cè)量數(shù)據(jù) 由兩位主治醫(yī)師分別閱片、測(cè)量，內(nèi)容包括：(1)形態(tài)觀察：大體形態(tài)，是否存在單葉，有無錐葉，峽部是否缺如，邊緣是否清楚、光整等；(2)腺體大小值測(cè)量：分別測(cè)量甲狀腺右葉、左葉最大層面的橫徑、前后徑、上下徑及峽部厚度。以氣管前緣冠狀徑a為參考線，橫徑c是單葉最大橫斷層面腺體外緣到同側(cè)氣管外壁的冠狀徑長(zhǎng)度，前后徑d是以參考線a到單葉最大橫斷層面的腺體后緣的矢狀徑長(zhǎng)度，上下徑h為腺體冠狀位單葉腺體最上緣到最下緣直線距離。峽部厚度b為正中矢狀線與甲狀腺峽部前后緣交點(diǎn)間的距離。具體測(cè)量方法見圖1。(3)腺體 CT 值測(cè)量：ROI取在甲狀腺最大層面中心區(qū)域，直徑取10 mm左右。測(cè)量平掃，動(dòng)脈期，靜脈期3期的平均 CT 值。(4)血管及腺體周圍間隙：頸動(dòng)脈、頸靜脈、椎動(dòng)脈、甲狀腺動(dòng)、靜脈的起源，位置及數(shù)目；甲狀腺包膜外間隙、食管氣管旁間隙。(5)甲狀軟骨，氣管及喉返神經(jīng)行程上的解剖標(biāo)志如主動(dòng)脈弓，雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈，氣管食管間溝，甲狀軟骨下角等結(jié)構(gòu)。對(duì)于所有定量數(shù)據(jù)，如兩位醫(yī)師的測(cè)量值偏差超過10%的重新測(cè)量，偏差未超過10%取均數(shù)記錄。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；年齡組間比較采用單因素方差分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 甲狀腺大體形態(tài) 本組161病例，均為雙葉，3例具有錐葉，占1.86%，8例峽部缺如，占4.97%。正常甲狀腺橫斷面成類三角形，形態(tài)圓潤、規(guī)整，邊緣清楚，冠狀位及矢狀位均類似半圓錐形。

2.2 甲狀腺的體積測(cè)量值的對(duì)比分析

2.2.1 上下徑 甲狀腺左右葉間上下徑統(tǒng)計(jì)學(xué)差異不顯著，性別間有顯著性差異(t=2.295，P=0.023)，年齡分段組間也有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，則上下徑正常值參考范圍按年齡、性別區(qū)分。

2.2.2 橫徑 甲狀腺左右葉的橫徑存在顯著差異(t=2.028，P<0.05)，各葉在性別間亦存在顯著性差異，年齡段間差異不顯著，則參考范圍按左右及性別區(qū)分。

2.2.3 前后徑 甲狀腺左右葉的前后徑有顯著性差異(t=4.799，P<0.05)，各葉前后徑性別間也有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，年齡段組間未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，則參考范圍按左右及性別區(qū)分。

2.2.4 峽部厚度 甲狀腺峽部在性別間及年齡分段組間差異不顯著，則取均數(shù)的95%CI3.49～4.15 mm(t=22.969，P<0.05)。

2.3 正常甲狀腺的密度測(cè)量值的對(duì)比分析

2.3.1 CT平掃密度 甲狀腺CT平掃密度性別間差異不明顯，左右葉間有顯著性差異(t=-2.170，P<0.05)，年齡段間也有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，則平掃密度參考值范圍按左右及年齡分組區(qū)分。

2.3.2 CT增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期強(qiáng)化 甲狀腺動(dòng)脈期強(qiáng)化值左右葉間統(tǒng)計(jì)差異顯著(t=-8.186，P<0.05)。各葉在性別間統(tǒng)計(jì)差異顯著，年齡段間差異不明顯，則正常甲狀腺動(dòng)脈期強(qiáng)化參考值范圍按性別及左右區(qū)分。

2.3.3 CT靜脈期強(qiáng)化 甲狀腺靜脈期強(qiáng)化在左右葉間統(tǒng)計(jì)差異顯著(t=-8.173，P<0.05)。各葉性別間也有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，年齡段間差異不明顯，則正常甲狀腺靜脈期強(qiáng)化參考值范圍按性別及左右區(qū)分。

2.3.4 CT動(dòng)脈期相對(duì)強(qiáng)化程度 正常甲狀腺動(dòng)脈期相對(duì)強(qiáng)化程度性別間及年齡段間差異均不顯著，則取均數(shù)的95%CI53.00～60.30 HU(t=30.555，P<0.05)。

2.3.5 CT靜脈脈期相對(duì)強(qiáng)化程度 正常甲狀腺靜脈期相對(duì)強(qiáng)化程度性別間、左右葉間及年齡段間差異均不顯著，則取均數(shù)的95%CI76.78～84.98 HU(t=39.575，P<0.05)。

2.4 甲狀腺周圍結(jié)構(gòu)、間隙及血管 甲狀腺淺面覆有胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌和肩胛舌骨肌肌群，甲狀腺后方為氣管、食管。CTA不但能顯示甲狀腺后外側(cè)頸血管鞘內(nèi)的大血管，還可顯示甲狀腺動(dòng)靜脈等小血管。本組161例雙側(cè)甲狀腺上動(dòng)脈均清楚顯示，見圖2。161例共322支，無缺如，位置較固定，其中287支起源于雙側(cè)頸外動(dòng)脈近分叉處，35支起源于頸總動(dòng)脈；301支從前上份進(jìn)入甲狀腺，另21支從甲狀腺內(nèi)側(cè)變進(jìn)入上份；CTA共顯示甲狀腺下動(dòng)脈311支，起源于甲頸干共297支，其中14支起源于頸總動(dòng)脈，從外側(cè)進(jìn)入甲狀腺中份。2例具有甲狀腺最下動(dòng)脈，分別起自主動(dòng)脈弓及右側(cè)頭臂干動(dòng)脈。147例可觀測(cè)到甲狀腺下靜脈，起源及形態(tài)變異較大，多數(shù)為2～3支分別起自甲狀腺兩葉及峽部，逐漸匯合成1～2支進(jìn)入左頭臂靜脈，部分未匯合分支匯入左頸內(nèi)靜脈及右側(cè)頸內(nèi)靜脈，見圖3。

3 討 論

3.1 甲狀腺的正常形態(tài) 甲狀腺位于前頸部正中，氣管前方，上下范圍一般從第5頸椎延續(xù)至第1胸椎水平。橫斷位觀呈U形結(jié)構(gòu)貼于甲軟骨前下緣，冠狀位觀呈H形或蝶翼狀，分為半錐形的左右兩葉，中間以峽部相連，部分個(gè)體可能出現(xiàn)單葉甲狀腺、峽部缺如、錐葉發(fā)育等形態(tài)變異。Kim 等[1]對(duì)比發(fā)現(xiàn)超聲和CT觀察甲狀腺錐葉的檢出率相當(dāng)。本組161病例，均為雙葉，未見異位甲狀腺，其中8例峽部缺如，占4.97%。這與彭裕文[2]報(bào)道的3.53%比較接近。其中3例有錐葉，占1.86%，文獻(xiàn)報(bào)道錐葉出現(xiàn)的概率約18.3～65.7%[3-5]，與本組數(shù)據(jù)差異較大，可能是區(qū)域特點(diǎn)，也可能是樣本量導(dǎo)致的分歧。值得注意的是殘存錐狀葉及異位甲狀腺常是導(dǎo)致甲狀腺術(shù)后疾病復(fù)發(fā)的原因之一，因此，術(shù)前明確甲狀腺的解剖變異有重要的臨床意義[6]。

3.2 甲狀腺的正常大小 有研究直接測(cè)量甲狀腺體積作為特征值[7-8]，但多是采用逐層手動(dòng)勾邊或是機(jī)器按閾值估算的辦法，兩者都很難用于實(shí)際工作中。所以本研究仍然采用最大徑線來衡量甲狀腺大小。甲狀腺大小受性別、年齡、生理狀態(tài)等因素影響，即使同一個(gè)體在不同階段也存在差異，所以本研究將細(xì)分組進(jìn)行區(qū)別討論。男性甲狀腺雙葉前后徑、橫徑、上下徑均大于女性，這可能與男性的身高、體質(zhì)量、活動(dòng)量普遍高于女性，對(duì)甲狀腺激素的需求強(qiáng)于女性有關(guān)[9]。甲狀腺上下徑在左右腺葉間沒有差異，前后徑、橫徑左右葉間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，右側(cè)均大于左側(cè)[10]。劉歷等[10]研究表明甲狀腺右葉血供較左葉豐富，右側(cè)甲狀腺上動(dòng)脈主干長(zhǎng)度較左側(cè)短，右側(cè)甲狀腺下動(dòng)脈內(nèi)徑較左側(cè)粗，因此推論出雙葉血供不同可能是造成左右不對(duì)稱的原因。

本研究顯示峽部厚度在性別、年齡段間差異不顯著，其正常參考值范圍為3.49～4.15 mm，比陳瑤[11]的測(cè)量值大，這可能與測(cè)量方法存在差異有關(guān)。田毅等[6]與Shu等[12]兩組研究的結(jié)果都表明甲狀腺體積隨著年齡增長(zhǎng)有縮小的趨勢(shì)，本研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺上下徑值與37～48歲組以后的年齡組存在負(fù)相關(guān)，但前后徑、橫徑及峽部厚度與年齡不存在顯著相關(guān)性，縮小的主要是上下徑。本研究的徑線測(cè)量參考值區(qū)間較唐俊軍等[13]與蘇丹柯等[14]報(bào)道的結(jié)果小，除開樣本因數(shù)外，技術(shù)原因可能有兩個(gè)：一是測(cè)量方法不同，二是為了更接近實(shí)際情況，我們將左右葉、年齡，性別分層處理后范圍區(qū)間進(jìn)一步縮小也有可能造成差異。

3.3 甲狀腺的正常CT 值特點(diǎn) 正常的甲狀腺分泌細(xì)胞有特異性碘攝取和貯碘功能，密度較周圍組織高。本研究中甲狀腺CT平掃密度在左右葉、年齡組間均有差異，而在性別間差異不顯著。裴仁明等[15]報(bào)道稱甲狀腺密度在左右葉間、性別及年齡間差異均不明顯，這與本研究結(jié)果不同。平掃、動(dòng)脈期及靜脈期相對(duì)強(qiáng)化程度與年齡有相關(guān)，本研究的數(shù)據(jù)顯示甲狀腺的密度在37～48歲之后，與年齡呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)關(guān)系，這可能與血管萎縮，整體生理機(jī)能減退相關(guān)，符合衰老的表現(xiàn)[16]。本研究平掃 CT 值及動(dòng)脈期 CT 值與有些學(xué)者的報(bào)道也有所不同[15-17]。分析原因有以下幾點(diǎn)：(1)因地域、年代的差異造成碘攝入量不同；(2)CT儀器、掃描參數(shù)不同；(3)增強(qiáng)掃描的時(shí)相不同。本研究中左葉較右葉的平掃密度稍高，男性動(dòng)脈期 CT 值、靜脈期CT值均低于女性相應(yīng)值，可能提示女性調(diào)節(jié)甲狀腺分泌的能力強(qiáng)于男性，以應(yīng)對(duì)懷孕時(shí)期高于平常的激素需求[18]。

3.4 甲狀腺的血管及周圍間隙 利用VR技術(shù)和虛擬內(nèi)窺鏡(virtual endoscopy，VE)可重建氣管甲狀腺段的形態(tài)及受壓情況，對(duì)診斷甲狀腺占位造成的氣管軟化非常有利[19]。甲狀腺的血液供應(yīng)非常豐富，所以術(shù)前CT檢查了解血管變異非常有必要[20]。不論平掃還是增強(qiáng)掃描腺體與周圍結(jié)構(gòu)均存在明顯可辨的界限。本組CT圖像沒能直接顯示甲狀腺表面的結(jié)締組織被膜，亦稱真包膜；也不能顯示在包膜之外的頸深筋膜，亦稱假包膜。平掃及增強(qiáng)CT均不能區(qū)分真假包膜，但可以清晰顯示包膜外脂肪間隙間接反映包膜狀態(tài)。甲狀旁腺與甲狀腺平掃密度、強(qiáng)化程度接近，增強(qiáng)掃描亦不能區(qū)分開來。

3.5 甲狀腺周圍的解剖標(biāo)志 所有病例均可以清晰顯示主動(dòng)脈弓、右鎖骨下動(dòng)脈、雙側(cè)甲頸干、頭臂干靜脈、雙側(cè)頸總靜脈、食管氣管旁脂肪間隙及甲狀軟骨下角等解剖定位結(jié)構(gòu)及相對(duì)位置關(guān)系。對(duì)甲狀腺病變浸潤范圍，是否累及神經(jīng)血管具有提示作用[21]。

3.6 輻射劑量 本組數(shù)據(jù)的有效輻射劑量為(3.15±0.11)mSv，資料顯示99Tcm甲狀腺掃描有效劑量約1 mSv[22]，PET/CT的CT劑量為2.4～13.5 mSv[23]，加上核素照射總的劑量在7～18 mSv之間，131I甲狀腺掃描劑量約35.2 mSv[24]。從橫向上看CT檢查的劑量并不算高，從個(gè)體上看我國公眾所受天然輻射平均年有效劑量為3.1 mSv，高處可達(dá)30 mSv[25]，由此可見甲狀腺320排CT檢查是獲益遠(yuǎn)高于可能引起的輻射危害。

綜上所述，320排CT分辨率高，后處理功能強(qiáng)大，對(duì)細(xì)微病變、小血管、氣管及骨性結(jié)構(gòu)分析具有一定優(yōu)勢(shì)；甲狀腺形狀、大小、CT 值、增強(qiáng)掃描表現(xiàn)等在不同腺葉、性別及年齡組間存在差異，應(yīng)細(xì)分正常參考值范圍；用320排CT二維、三維重建技術(shù)對(duì)甲狀腺形態(tài)變異，血管、氣管及周圍解剖標(biāo)志的定位可行、可靠；320排CT甲狀腺掃描有效輻射劑量較低，為(3.15±0.11) mSv，以往過分強(qiáng)調(diào)CT電離輻射而輕視其實(shí)用價(jià)值的觀點(diǎn)值得商榷。