奧美定隆乳注射患者術(shù)后取出的手術(shù)方式分析

匡遠(yuǎn)黎，譚智明，張 鵬，趙運(yùn)平，唐華明，杜 波

(重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院普外二科，重慶 405400)

奧美定，又名聚丙烯酰胺水凝膠，曾在21世紀(jì)初被作為軟組織填充材料，用于注射隆胸、隆頰等手術(shù)中。然而由于其不能被人體吸收和對(duì)人體組織有傷害，其并發(fā)癥開始大量出現(xiàn)。不少病人出現(xiàn)乳腺感染、無菌性乳腺炎、乳房硬塊、胸大肌炎、乳房變形等[1]；有的甚至導(dǎo)致癌癥的發(fā)生[2]，給當(dāng)事者帶來了極大的心理負(fù)擔(dān)。因此2016年4月國(guó)家藥監(jiān)局明令禁止生產(chǎn)銷售使用奧美定。然而對(duì)于注入過奧美定的患者，如何取出奧美定成為了一個(gè)棘手的問題?，F(xiàn)今對(duì)于奧美定的取出方法主要是采用切開沖洗法，不少患者經(jīng)此手術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)，提示乳腺內(nèi)及周圍的奧美定未清理干凈。而多數(shù)患者又無法接受乳房全切導(dǎo)致胸部發(fā)生的毀壞式形變。因此，我們根據(jù)近年來奧美定注射患者的臨床表現(xiàn)、B超及MRI檢查進(jìn)行分型，探討不同類型的病人應(yīng)該采取的手術(shù)方式，為獲得最小化損傷和最好的治療效果提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2015年6月至2016年5月在我科治療的奧美定取出患者為研究對(duì)象，患者均為女性，平均年齡31(20～40)歲。患者乳腺均注入過奧美定，注射時(shí)間為初次就診前5個(gè)月～2.5年，平均1.4年。注射量平均214 (100～400) ml。

1.2 臨床表現(xiàn) 慢性乳腺炎患者34例，硬結(jié)團(tuán)塊者35例，乳腺破潰患者17例，乳房明顯變形者21例，乳房疼痛者26例，上肢活動(dòng)障礙者9例，乳腺后間隙膿腫3例。其中多有2種或2種以上的臨床癥狀。

1.3 輔助檢查及分型 通過B超及MRI檢查，將患者分為4種類型。(1)包膜硬結(jié)型：是指注射奧美定后，由于不斷刺激形成1個(gè)或2個(gè)具有包膜的結(jié)節(jié)；包膜多位于乳腺后方、胸大肌前方，也有的位于乳腺內(nèi)和皮下；B超示乳腺后方或乳腺內(nèi)的片狀無回聲區(qū)內(nèi)有小光點(diǎn)，與周圍組織界限明顯；MRI示乳腺后方或乳腺內(nèi)有半球型團(tuán)塊，在T1W1下呈低信號(hào)，在T2W1下呈高信號(hào)，周圍可見清晰完整的T2W1低信號(hào)包膜。(2)散在團(tuán)塊型是指奧美定分解成一粒粒小顆粒，形成包膜固定在乳腺腺體內(nèi)；B超示乳腺內(nèi)或皮下多個(gè)散在不等的類凝膠無回聲區(qū)，邊界基本清晰，內(nèi)有光點(diǎn)；MRI顯示為T1W1低信號(hào)、T2W1高信號(hào)的結(jié)節(jié)狀團(tuán)塊，周圍包膜清晰，但有凹凸不平。(3)液態(tài)游走型是指奧美定在體內(nèi)隨身體活動(dòng)和肌肉收縮沿筋膜層游走滲透，無包膜包被；B超示乳腺內(nèi)、皮下或胸大肌層多處出現(xiàn)無回聲暗區(qū)，邊界不清，內(nèi)有散在光點(diǎn)；MRI示T1W1低信號(hào)，T2W1高信號(hào)的條索狀或不規(guī)則型團(tuán)塊，與周圍組織邊界不清，無明顯包膜或包膜不完整；(4)混合型：包膜硬結(jié)型加液態(tài)游走型，散在團(tuán)塊型加液態(tài)游走型?；颊呃镉?0例為包膜硬結(jié)型，9例為散在團(tuán)塊型，6例為液態(tài)游走型，19例為混合型(12例為包膜硬結(jié)型加液態(tài)游走型，7例為散在團(tuán)塊型加液態(tài)游走型)。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 乳暈切口包塊取出術(shù)(A組) 適用于包膜硬結(jié)型；術(shù)前用標(biāo)記筆標(biāo)記包塊所在位置、大??；患者全麻后取平臥位，上肢外展。在乳房下皺襞偏外側(cè)做3 cm左右的弧形切口，垂直依次切開皮膚、皮下組織，經(jīng)乳腺表面剝離至乳腺下緣進(jìn)入乳腺后間隙；用組織鉗剝離顯露包膜，并夾住包膜，用組織剪剪開包膜，食指鈍性分離包膜間隔，擠壓使得其內(nèi)容物流出后，放入沖洗管，用抗生素生理鹽水反復(fù)沖洗至水清為止；匙刮片一端伸進(jìn)切口，呈疊瓦狀搔刮該腔隙，利用刮齒將注射奧美定在體內(nèi)形成的包膜刮破，隨后用手指指導(dǎo)沖洗管再次沖洗，直到水清為止；放置負(fù)壓引流管并加壓包扎。

1.4.2 乳腔鏡下包塊取出術(shù)及吸取術(shù)(B組) 適用于包膜硬結(jié)型、散在團(tuán)塊型、混合型與臨床癥狀較輕、B超顯示奧美定較集中的液態(tài)游走型。術(shù)前準(zhǔn)備、體位及麻醉方法同A組，在腋窩平乳頭水平的乳房外側(cè)邊緣、乳房外下分別取5 mm的切口3個(gè)，部分患者可見膿液和奧美定流出，反復(fù)大量生理鹽水沖洗后負(fù)壓吸出奧美定；待沖洗液清亮后，充入CO2氣體，通過乳房外下側(cè)Trocar插入30°側(cè)視腔鏡，將操作鉗及電凝鉤分別從另外兩個(gè)5 mm Trocar置入；電凝鉤切斷Cooper韌帶，操作鉗逐層分離至水凝膠所在層次，分離取出游離的奧美定團(tuán)塊；對(duì)于乳房后間隙包膜較厚者，用刮匙搔刮包膜至包膜破裂，注入大量的生理鹽水再度沖洗后，再次用乳腔鏡探入各腔隙中，確認(rèn)是否有膠體殘留，若有繼續(xù)用刮匙清理沖洗；無活動(dòng)性出血后放置負(fù)壓引流管，縫合切口，若引流管24 h引流量≤10 ml，連續(xù)3 d，則拔除引流管。

1.4.3 乳腔鏡下乳腺部分切除術(shù)(C組) 適用于散在團(tuán)塊型。術(shù)前準(zhǔn)備及體位、麻醉方法同A組，在腋窩、平乳頭水平的乳房外側(cè)邊緣、乳房外下分別取5 mm的切口3個(gè)，用負(fù)壓管插入乳房皮下及乳房后間隙進(jìn)行鈍性分離，當(dāng)皮下隧道打通后，接負(fù)壓抽吸奧美定，并用大量的生理鹽水沖洗，待沖洗液清亮后，充入CO2氣體；通過乳房外下側(cè)Trocar插入30°側(cè)視腔鏡，將操作鉗及電凝鉤分別從另外2個(gè)5 mm Trocar置入；根據(jù)標(biāo)記的位置，逐步分離乳腺組織，切除Cooper韌帶，用血管鉗將乳腺組織拉至腋窩Trocar處拖出。

1.4.4 乳腔鏡下乳腺全切術(shù)(D組) 適用于液態(tài)游走型和混合型。術(shù)前準(zhǔn)備及體位、麻醉方法同A組，在腋窩、平乳頭水平的乳房外側(cè)邊緣、乳房外下分別取5 mm的切口3個(gè)，用負(fù)壓管插入乳房皮下及乳房后間隙進(jìn)行鈍性分離，當(dāng)皮下隧道打通后，接負(fù)壓抽吸奧美定，并用大量的生理鹽水沖洗，待沖洗液清亮后，充入CO2氣體；通過乳房外下側(cè)Trocar插入30°側(cè)視腔鏡，將操作鉗及電凝鉤分別從另外2個(gè)5 mm Trocar置入；逐步分離乳腺組織，于胸大肌表面完整切乳腺組織，用血管鉗將切下的組織拉至腋窩Trocar處，必要時(shí)延長(zhǎng)切口，邊切邊拉，直至將增生腺體完全取出；術(shù)后予3～7 d抗感染治療。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察不同手術(shù)方式傷口愈合時(shí)間，傷口感染、皮下積液、乳頭壞死等并發(fā)癥發(fā)生率，不同類型患者采取不同的手術(shù)方式后2年之內(nèi)的復(fù)發(fā)率。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后傷口愈合時(shí)間及并發(fā)癥 手術(shù)均順利完成，4例失訪，45例得到長(zhǎng)時(shí)間隨訪。傷口愈合時(shí)間A組顯著長(zhǎng)于B、C、D組(P<0.05)；傷口感染發(fā)生率B組顯著高于C、D組(P<0.05)。見表1。

表1 術(shù)后傷口愈合時(shí)間及并發(fā)癥比較

注：1)與B、C、D組比較P<0.05；2)與C、D組比較P<0.05

2.2 復(fù)發(fā)情況 術(shù)后隨訪12～18個(gè)月，A組13例包膜硬結(jié)型中復(fù)發(fā)1例；B組5例包膜硬結(jié)型復(fù)發(fā)3例，5例散在團(tuán)塊型復(fù)發(fā)1例，3例液態(tài)游走型復(fù)發(fā)2例，7例混合型復(fù)發(fā)6例且3例出現(xiàn)癌變；C組2例散在團(tuán)塊型復(fù)發(fā)0例；D組1例液態(tài)游走型復(fù)發(fā)0例，9例混合型復(fù)發(fā)0例；對(duì)于復(fù)發(fā)患者，均于復(fù)發(fā)后行乳腺全切術(shù)或乳癌根治術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好。B組復(fù)發(fā)率顯著高于C、D組(P<0.05)。

3 討 論

奧美定隆乳術(shù)后局部并發(fā)癥治療經(jīng)歷了物理治療、結(jié)節(jié)穿刺抽吸、盲視下單純抽吸注射物、開放式手術(shù)切開、腔鏡下取出等多種治療方式[3-4]。由于該物質(zhì)游走浸潤(rùn)的特點(diǎn)，臨床過程中靠單純的吸取術(shù)很難將其去除干凈[5]，容易造成復(fù)發(fā)，遷延不愈，甚至發(fā)生癌變等病理改變，給患者造成極大的心理負(fù)擔(dān)。因此乳腺全切術(shù)往往是最徹底的治療方式。然而，由于患者較多為年輕人，對(duì)乳腺形體有較高的要求，因此如何在盡量維持乳腺完整的前提下盡可能地完全取出奧美定、防止復(fù)發(fā)及并發(fā)癥是我們關(guān)注的焦點(diǎn)。

一般奧美定注射時(shí)多在乳腔后間隙，呈團(tuán)塊狀分布，周圍與乳腺腺體和胸大肌接觸，并與人體自身組織交織混雜，刺激人體纖維組織增生，在注射物周邊形成包膜。但由于注射時(shí)操作的不規(guī)范導(dǎo)致注射層次不當(dāng)、多點(diǎn)注射及奧美定自身游走的特點(diǎn)，有部分奧美定隨身體活動(dòng)到乳腺組織中，形成一個(gè)個(gè)具有包膜的小顆粒。有一些分布更散，尚未形成包膜，而游走在腺體組織筋膜之間。B超和MRI能清晰顯示乳房各層結(jié)構(gòu)和了解注射物的位置形態(tài)，尤其是MRI能精準(zhǔn)判斷囊腔的位置、囊腔分割、完整性以及游離奧美定分布范圍及與胸肌的相互關(guān)系，對(duì)分型有著重要的作用[6]。我們對(duì)不同類型采取不同的手術(shù)方式。

包膜硬結(jié)型分布最為集中，也最易取出，因此我們采取開放式乳腺切口包塊取出術(shù)和乳腔鏡下包塊取出術(shù)來保留乳腺組織，前者操作更加容易，去除奧美定也相對(duì)徹底，有利于包膜的切開、剝離和搔刮，而能否較徹底地取出包膜組織是術(shù)后是否復(fù)發(fā)的關(guān)鍵所在[7]；然而，該手術(shù)切口大、瘢痕明顯。乳腔鏡手術(shù)在腔鏡直視下取出包塊，具有切口小、隱蔽等特點(diǎn)，但不利于包膜的徹底剝離和清除；因此用刮匙搔刮包膜時(shí)應(yīng)更加仔細(xì)。國(guó)內(nèi)不少醫(yī)院已經(jīng)推廣乳腔鏡輔助奧美定取出術(shù)[8]。

散在團(tuán)塊型分布較廣泛，若采用開放式切開手術(shù)，手術(shù)切口過長(zhǎng)，且仍很難徹底完成特殊部位包塊(如乳房上極部)的清除。乳腔鏡手術(shù)作為首選方法，對(duì)于部分包塊較集中的患者和區(qū)域，我們采用乳腔鏡下乳腺部分切除術(shù)。由于在直視下操作，術(shù)后患者愈合良好、傷口隱蔽、復(fù)發(fā)率較低。

液態(tài)游走型或伴有液態(tài)游走型的患者，由于不存在包膜的包裹，奧美定滲透更加嚴(yán)重[9]，給手術(shù)帶來了極大的困難。乳腔鏡下吸取術(shù)傷口容易感染、長(zhǎng)期難以愈合、術(shù)后B超也顯示仍存在彌漫在乳腺內(nèi)的隆乳劑點(diǎn)狀回聲，可見奧美定并沒有完全清除干凈。患者幾乎全部在2年內(nèi)復(fù)發(fā)，并有3例出現(xiàn)了癌變。而相比之下，乳腺全切是更安全有效的手術(shù)方式，傷口愈合良好，幾乎無復(fù)發(fā)，因此該型患者應(yīng)用乳腔鏡下乳腺全切術(shù)更加適合。值得注意的是，雖然有報(bào)道稱可在乳腺切除同時(shí)做即時(shí)再造術(shù)[10]，但由于奧美定往往破壞能力大，缺損較大容易導(dǎo)致假體的移位，且侵犯胸肌，患者仍有可能復(fù)發(fā)甚至癌變。故建議應(yīng)等引流抗炎徹底，并在半年后無復(fù)發(fā)的情況下行二期乳房再造為好。

綜上所述，根據(jù)不同的類型采取不同的手術(shù)方式將有利于奧美定的徹底清除，預(yù)防復(fù)發(fā)及手術(shù)并發(fā)癥，并盡可能少切除正常的乳腺。隨著奧美定注射患者的并發(fā)癥增多和爆發(fā)，本研究或許對(duì)其手術(shù)治療有借鑒作用。