臍動靜脈聯(lián)合置管術在危重早產(chǎn)兒搶救中的應用

趙利秋

(成都市婦女兒童中心醫(yī)院新生兒科，四川 成都 610031)

早產(chǎn)兒因出生體質(zhì)量低、身體大部分重要臟器發(fā)育均不完善，因此非常容易發(fā)生各種并發(fā)癥。而其中危重的早產(chǎn)兒需要長時間靜脈輸液、反復抽血檢查、監(jiān)測動脈血氣分析、監(jiān)測中心靜脈壓等。在臨床治療中，為其建立安全、持續(xù)的動靜脈通道一直是患兒搶救成功的關鍵。我科于2015年9月至2017年8月對85例出生體質(zhì)量≤1500 g的超低或極低體質(zhì)量兒進行了臍動靜脈聯(lián)合置管術，取得良好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2015年9月至2017年8月我院產(chǎn)科分娩或附近醫(yī)院轉(zhuǎn)入我科的危重早產(chǎn)兒為研究對象。其中男45例，女40例，年齡10 min～4.5 h，體質(zhì)量680～1500 g。

1.2 納入標準 同時滿足以下4點：(1)需要有創(chuàng)/無創(chuàng)呼吸機輔助通氣的危重早產(chǎn)兒；(2)出生體質(zhì)量≤1500 g的超低或極低體質(zhì)量兒；(3)排除患兒存在以下情況：臍膨出，臍炎，臍帶畸形，腹膜炎，新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎，腎臟、臀部或下肢血管損傷[1]；(4)家屬簽署置管同意書。

1.3 方法

1.3.1 置管長度的計算 臍動靜脈聯(lián)合置管術均分為高位和低位2種，我科所有置管均采取高位法，根據(jù)患兒體質(zhì)量計算置管長度。臍動脈高位置管長度(cm)=患兒體質(zhì)量(kg)×4+7 cm+臍帶殘端的長度(cm)；臍靜脈高位置管長度(cm)=患兒體質(zhì)量(kg)×1.5+5.6 cm+臍帶殘端的長度(cm)。

1.3.2 患兒準備 出生后留臍帶3～5 cm，臍帶殘端新鮮，臍部血管清晰可見，患兒置于輻射保溫臺(預熱至37.0 ℃)；保持呼吸道通暢，予呼吸機輔助呼吸、心電監(jiān)護，取仰臥位、約束四肢、會陰部貼尿袋避免小便污染無菌區(qū)。

1.3.3 置管方法 選用一次性臍血管導管，導管外徑為3.5 Fr；準備一次性輔助穿刺包、肝素化生理鹽水(1 U/ml)、5 ml注射器、無菌臍帶結(jié)扎線、聚維酮碘消毒液。 臍動脈置管步驟：(1)洗手、穿手術衣、帶手術帽及無菌手套；(2)準備導管，連接5 ml注射器，肝素鹽水沖管；(3)聚維酮碘消毒臍帶及周圍皮膚，無菌洞巾覆蓋，露出患兒頭和腳；(4)絲線扎住臍帶的基底部，確保出血最少，但能讓導管順利插入，手術刀切上端臍帶，保留1 cm臍帶長度；(5)止血鉗夾住臍帶末端，保持其直立和固定；6)使用無齒鑷擴充臍動脈；(7)插入導管，首先插入1～2 cm，這時應該已經(jīng)進入臍帶部分，然后助手把臍帶向頭部牽拉，使導管朝向足部插入；因為臍動脈開始是向下行的，如果遇到阻力，輕輕地加壓30～60 s；若難插入，可向血管滴入0.5 ml利多卡因，插入5～7 cm若遇到阻力，將導管退出1～2 cm，然后再螺旋推入；若插管中見患兒大腿發(fā)白或發(fā)紫，考慮為股動脈痙攣，將插管退出一定長度，熱敷大腿，顏色恢復正常后再次插管；若30 min顏色無好轉(zhuǎn)，拔管后插另一條臍動脈；(8)一旦到位，回抽見血即可確認；(9)行腹部X片或腹部大血管超聲檢查，如導管末端置于T6～T9之間，荷包縫合臍帶，使用搭橋法固定導管；連接一次性壓力傳感器，監(jiān)測動脈血壓；也可反復通過臍動脈導管采血行血氣分析。臍靜脈置管步驟基本同前，剪留臍帶殘端約1 cm，消毒殘端后，用充滿淡肝素的導管插入臍靜脈，與水平面呈60 °向頭側(cè)推進，推進計算深度后，用注射器回抽見血后，連接三通管，超聲或攝片了解導管位置，如導管末端置于理想位置T8～T10之間，即膈上0.5～1 cm，縫合臍帶、固定導管。需要注意的是：(1)臍靜脈走行為臍部向右上走行，即向肝臟方向走，所以插入后，要把臍帶向左下牽拉，與腹壁呈60°；(2)若導管位置在肝臟靜脈、門靜脈或打折，將導管退回到深度4～5 cm處，重新置管。

1.3.4 導管留置期間的護理 臍動脈導管使用肝素化生理鹽水(1 U/ml)，用注射泵以1 ml/h的速度進行持續(xù)沖洗，每6 h回抽一次查看管道通暢情況；臍靜脈導管主要用液體輸注，輸液后用肝素鹽水正壓封管，每日回抽1次查看管道通暢情況；術后接觸患者前后需洗手消毒，每日用 0.3% 安爾碘消毒臍部，同時觀察臍部有無紅腫、滲血、滲液，有無異味等感染跡象，以便及時進行處理。

1.3.5 拔管 拔管指征：(1)待患兒病情平穩(wěn)后可拔除臍動脈導管；(2)臍動脈導管如病情需要，并且無并發(fā)癥發(fā)生，可保持1～2周，臍靜脈插管后不管有無并發(fā)癥，2～3周都應該撤管[1]；(3)回抽導管無回血；(4)發(fā)現(xiàn)栓塞、滲血、高血壓、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎、導管相關性感染等置管并發(fā)癥。拔管方法：用安爾碘嚴格消毒臍部及周圍皮膚，剪斷導管周圍縫線，將導管徐徐拔出，在離出口2 cm 處停留2 min，以減少出血，確保無活動性出血后覆蓋無菌敷料；拔管后送檢導管末端1 cm培養(yǎng)；每日用75%酒精常規(guī)消毒臍部，直到臍帶殘端脫落、傷口干燥為止。

2 結(jié) 果

2.1 導管留置情況 患兒臍動脈導管留置時間為3～7 d，平均5.34 d，均為患兒病情穩(wěn)定后按計劃拔管。臍靜脈導管留置時間為4～14 d，平均11.69 d，按計劃在7～14 d內(nèi)拔管改為外周靜脈置入中心靜脈導管共75例，非計劃提前拔管10例，原因是使用過程中導管回抽無回血、出現(xiàn)腹脹、臍動脈導管培養(yǎng)陽性，占所有置管患兒的11.76%。

2.2 導管并發(fā)癥發(fā)生情況 臍動脈導管出現(xiàn)臍部滲血2例(2.35%)；臍靜脈導管出現(xiàn)導管栓塞2例(2.35%)、腹脹8例(9.41%)、導管相關敗血癥2例(2.35%)；均未出現(xiàn)臍部感染、臍部出血、臍動靜脈走行腹壁紅腫、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎、心律失常、動靜脈栓塞、肝臟膿腫、心包積液和胸腔積液等并發(fā)癥[2-5]。

2.3 導管末端/血細菌培養(yǎng)情況 臍動脈導管末端培養(yǎng)出2例表皮葡萄球菌，血培養(yǎng)均陰性，立即拔出臍靜脈，但臍靜脈末端培養(yǎng)為陰性，考慮臍動脈導管末端采樣時標本污染可能性較大。臍靜脈導管末端細菌培養(yǎng)陽性5例，其中3例為肺炎克雷伯桿菌，2例為表皮葡萄球菌；有2例培養(yǎng)出肺炎克雷伯桿菌的患兒，臨床亦有感染癥狀，血培養(yǎng)亦培養(yǎng)出同種細菌，考慮導管相關性感染敗血癥，2例患兒均給予抗感染對癥支持治療，感染得到控制后，分別在臍靜脈導管留置10 d和12 d后拔管。見表1。

表1 導管末端/血細菌培養(yǎng)情況[例(%)]

3 討 論

隨著我國新生兒重癥醫(yī)學的不斷發(fā)展，越來越多的極低或超低出生體質(zhì)量兒存活，快速建立動靜脈通道進行有創(chuàng)血壓監(jiān)測、動脈血氣分析、靜脈營養(yǎng)、靜脈給藥成為這些危重患兒治療及維持生命的關鍵。臍帶是胎兒與母親的天然連接通道，臍動靜脈具有管壁厚、管徑粗等特點，可作為外周動靜脈中心置管的優(yōu)良通道，臍動靜脈置管導管保留時間長，能夠保證患兒病情監(jiān)測及治療順利進行，大大地減少了外周動靜脈穿刺不易保留、反復穿刺增加患兒痛苦及容易感染的風險，具有重要的臨床意義。

本研究患兒臍動靜脈聯(lián)合置管時間均為出生后4.5 h以內(nèi)，此時臍帶殘端較為新鮮，配合超聲引導，置管操作比較容易。但由于臍動靜脈置管是一種侵入性操作，而危重早產(chǎn)兒病情危重且免疫功能低下，非常容易發(fā)生各種感染。本研究中有2例患兒考慮導管相關性感染敗血癥，其感染發(fā)生率與相關足月兒和胎齡較大早產(chǎn)兒的報道結(jié)果相似[6-7]。而這2例導管相關性感染敗血癥均發(fā)生在臍靜脈置管后10～12 d，提示在置管時及置管后的護理操作中，嚴格執(zhí)行無菌操作技術十分重要，置管時間較長者合并感染的概率較大，應在患兒病情穩(wěn)定后盡早拔管。

本研究結(jié)果顯示，臍動靜脈聯(lián)合置管操作簡單、易于掌握，導管留置時間長達1～2周，保證了危重早產(chǎn)兒早期病情監(jiān)測、治療的順利進行，在危重早產(chǎn)兒搶救中可以推廣使用。