新生兒缺氧缺血性腦病的發(fā)病、預(yù)后與圍產(chǎn)因素的關(guān)系

李卓華，舒健翔

(1.廣東省汕頭市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 汕頭 515011；2.廣東省汕頭市第二人民醫(yī)院兒科，廣東 汕頭 515011)

新生兒缺氧缺血性腦病(hypoxic-ischemic encephalopathy， HIE)是指圍生期窒息導(dǎo)致腦的缺氧缺血性損害，出生后出現(xiàn)一系列腦病的表現(xiàn)。本病是導(dǎo)致新生兒死亡或智力傷殘的主要原因之一，其病因多為產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)因素所致，產(chǎn)后因素較少。孕產(chǎn)婦產(chǎn)前及產(chǎn)時(shí)存在的相關(guān)異常情況是否得到及時(shí)正確處理，對(duì)減少其發(fā)病率或減輕腦損害程度有積極意義。本研究對(duì)187例HIE的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2012年7月至2017年6月在我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)接受治療的187例HIE患兒的臨床資料，其中118例由基層醫(yī)院轉(zhuǎn)來(lái)，69例來(lái)自本院產(chǎn)科。

1.2 診斷及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 出生時(shí)Apgar評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照第8版婦產(chǎn)科學(xué)，HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床分度標(biāo)準(zhǔn)參照第8版兒科學(xué)。

1.3 查閱并記錄項(xiàng)目 (1)出生時(shí)的胎齡、體質(zhì)量，有否合并窒息、胎糞吸入或先天性心臟病等。(2)有否存在孕母因素、胎盤(pán)因素、臍帶因素或難產(chǎn)等。(3)頭顱CT或MR診斷。(4)治療轉(zhuǎn)歸，包括治愈、死亡(垂危放棄治療自動(dòng)出院按死亡計(jì))及后遺癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 按是否正常足月產(chǎn)、不同臨床分度及不同圍產(chǎn)因素分別與預(yù)后的關(guān)系列表統(tǒng)計(jì)。采用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 發(fā)病率 5年間我院產(chǎn)科出生新生兒數(shù)6168例，患HIE轉(zhuǎn)入NICU 69例，HIE檢出率1.12%。

2.2 病死率 全組187例，經(jīng)救治無(wú)效死亡37例，病死率19.79%。

2.3 病死率與胎齡及體質(zhì)量的關(guān)系 本組早產(chǎn)兒及低出生體質(zhì)量?jī)篐IE 51例，死亡12例；足月兒HIE 136例，死亡25例，病死率組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.619，P=0.431)。見(jiàn)表1。

2.4 病死率與臨床分度的關(guān)系 本組分度屬輕度62例無(wú)死亡，中度43例死亡3例，重度82例死亡34例，中度組和重度組病死率組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=44.02，P=0.000)。見(jiàn)表2。

表2 病死率與臨床分度關(guān)系

注：1)與中度組比較P<0.01

2.5 圍產(chǎn)因素與預(yù)后的關(guān)系 本組孕母因素29例死亡3例，胎盤(pán)因素24例死亡3例，臍帶因素70例死亡22例，難產(chǎn)因素46例死亡7例，新生兒因素18例死亡2例，以臍帶因素的病死率31.43%(22/70)為最高，且各因素間病死率的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.868，P=0.043)。見(jiàn)表3。

3 討 論

3.1 發(fā)病率及影像學(xué)診斷意義 HIE是圍生期窒息

表3 圍產(chǎn)因素與預(yù)后的關(guān)系

后引起的最常見(jiàn)和最嚴(yán)重的并發(fā)癥。大多數(shù)胎兒出生后2 s內(nèi)開(kāi)始呼吸，5 s后啼哭，10 s～1 min內(nèi)出現(xiàn)規(guī)則呼吸。絕大多數(shù)新生兒出生后都有輕度窒息，但都能較快恢復(fù)正常，僅有10%～15%的新生兒在出生時(shí)需要初步復(fù)蘇才能開(kāi)始正常呼吸，另約有1%新生兒(尤其是早產(chǎn)兒及低出生體質(zhì)量?jī)?需要使用各種復(fù)蘇手段才能成活[1]。

新生兒HIE的臨床特征常無(wú)特異性，需根據(jù)產(chǎn)科病史、神經(jīng)系統(tǒng)檢查及結(jié)合頭顱CT或MR的影像學(xué)等資料綜合分析判斷。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)HIE發(fā)病率少有報(bào)道，而多見(jiàn)報(bào)道新生兒窒息發(fā)生率，約為1‰～10‰[2]，國(guó)內(nèi)報(bào)道為1.79%[3]。本組187例中，有118例為基層醫(yī)院轉(zhuǎn)來(lái)，另69例來(lái)自本院產(chǎn)科，我院產(chǎn)科同期新生兒出生數(shù)6168人，HIE檢出率為1.12%(69/6168)。在診斷方面，往往臨床醫(yī)生更認(rèn)可CT或MR的陽(yáng)性報(bào)告。不少有意識(shí)、肌張力、原始反射異常等神經(jīng)癥狀的新生兒，雖然出生時(shí)的Apgar評(píng)分未達(dá)到明顯窒息的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但CT或MR發(fā)現(xiàn)腦神經(jīng)有明顯損害的影像學(xué)表現(xiàn)，被送進(jìn)NICU按HIE處理，實(shí)際上這樣做也未嘗不可。CT或MR的腦掃描，可作為HIE診斷的重要參考，CT通過(guò)觀察腦白質(zhì)低密度(MR則為T(mén)1W1的高信號(hào))改變程度及范圍可判斷腦損害的輕重，還可了解有否合并顱內(nèi)出血。本組有178例做了CT或MR腦掃描，占95.19%(178/187)，均見(jiàn)有不同程度的腦損害影像學(xué)改變，并發(fā)現(xiàn)合并顱內(nèi)血腫78例。在有影像學(xué)診斷依據(jù)的178例中，有21例出生后1 min及5 min Apgar評(píng)分基本正常(8～10分)，后來(lái)才出現(xiàn)神經(jīng)癥狀及腦掃描有神經(jīng)損害改變。這一現(xiàn)象提醒產(chǎn)科醫(yī)生，對(duì)存在圍生期窒息高危因素的新生兒，不管出生時(shí)Apgar評(píng)分是否正常，對(duì)HIE都應(yīng)高度警惕，尤其在出生后12～24 h內(nèi)，應(yīng)嚴(yán)密觀察有無(wú)發(fā)紺，意識(shí)、肌張力、原始發(fā)射等有無(wú)異常，CT或MR掃描可及早發(fā)現(xiàn)腦損害。

3.2 病死率分析 HIE是引起新生兒急性死亡的重要原因之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)每6例中有1例死亡，重度者病死率在30%以上[4]。本組病死率19.79%(相當(dāng)于5∶1)。本組病死率明顯與臨床分度有關(guān)，輕度62例無(wú)死亡，中度43例僅死亡3例，重度82例死亡34例，重度病死率高達(dá)41.46%，組間比較有顯著性差異(P=0.000)。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道早產(chǎn)兒及低出生體質(zhì)量?jī)篐IE的預(yù)后較差，但本組將足月兒與早產(chǎn)及低出生體質(zhì)量?jī)旱牟∷缆时容^，未發(fā)現(xiàn)有顯著性差異(P=0.431)，這可能與早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征及早產(chǎn)兒?jiǎn)渭冿B內(nèi)出血這兩種疾病不列入HIE范疇有關(guān)。

3.3 圍產(chǎn)因素與預(yù)后 HIE繼發(fā)于新生兒窒息，新生兒窒息多為產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)因素所致，產(chǎn)后因素較少。病因中出生前因素占20%，為孕母因素，如妊娠期高血壓疾病、胎兒發(fā)育遲緩、糖尿病、嚴(yán)重貧血等。出生前的宮內(nèi)慢性缺氧常難以發(fā)現(xiàn)，而在分娩時(shí)常有缺氧加重，應(yīng)予警惕。出生時(shí)的因素占70%，包括臍帶因素、胎盤(pán)因素、難產(chǎn)等，胎兒的宮內(nèi)窘迫常有胎監(jiān)異常提醒，必須采取各種緊急措施。產(chǎn)后因素占10%，為新生兒因素，如嚴(yán)重肺部疾患、先天性心臟病等。胎盤(pán)因素主要有胎盤(pán)早剝和前置胎盤(pán)，因有陰道出血癥狀及超聲檢查準(zhǔn)確，這兩種胎盤(pán)異常在圍生期較易發(fā)現(xiàn)，絕大部分需以剖宮產(chǎn)盡快結(jié)束妊娠，并積極防治出血性休克。

急性缺氧大多數(shù)在分娩過(guò)程中發(fā)生，其中臍帶因素和難產(chǎn)兩種情況最為常見(jiàn)和嚴(yán)重，本組分別為70例(死亡22例)和46例(死亡7例)。從預(yù)后情況比較，臍帶因素病死率31.43%(22/70)為最高，組間比較有顯著性差異(P=0.043)。臍帶過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短均可引起嚴(yán)重后果。臍帶過(guò)長(zhǎng)常發(fā)生臍帶纏繞、打結(jié)和脫垂，臨床上引起胎兒急性宮內(nèi)缺氧的原因常是臍帶纏繞，而最危急的情況則是臍帶脫垂。臍帶過(guò)短會(huì)影響胎兒先露下降，第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，并隨著先露下降過(guò)程逐漸拉緊，使臍帶循環(huán)受阻，同樣會(huì)導(dǎo)致胎兒發(fā)生急性宮內(nèi)缺氧。為減少因臍帶因素造成新生兒窒息事件發(fā)生，在中孕以后要常規(guī)對(duì)胎兒進(jìn)行影像學(xué)監(jiān)測(cè)及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，可發(fā)現(xiàn)有無(wú)臍帶纏繞，并可測(cè)定臍動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。妊娠晚期至臨產(chǎn)前，對(duì)有臍帶纏繞者應(yīng)動(dòng)態(tài)彩超觀察測(cè)量，當(dāng)臍動(dòng)脈血流指標(biāo)S/D值2.5～3.0時(shí)，要采取改善胎兒缺血缺氧的措施并加強(qiáng)胎兒電子胎心監(jiān)護(hù)，當(dāng)S/D值>3.0時(shí)，提示胎兒可能有宮內(nèi)窒息，宜以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。對(duì)圍產(chǎn)因素屬于難產(chǎn)者，如產(chǎn)力異常、胎位異常、產(chǎn)道狹窄、巨大胎兒等，在加強(qiáng)胎監(jiān)同時(shí)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)的指征，對(duì)減少HIE發(fā)病率和HIE病死率有積極意義。

綜上所述，圍產(chǎn)保健的廣泛開(kāi)展及產(chǎn)科水平的提高是減少新生兒HIE發(fā)病率的根本措施，對(duì)HIE患兒的及時(shí)診斷并迅速處理也十分重要。對(duì)存在圍產(chǎn)因素的窒息或可疑窒息的新生兒，不管程度輕重，都應(yīng)進(jìn)行早期連續(xù)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查和評(píng)估，診斷一旦確立或短時(shí)間內(nèi)觀察不能排除，均應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)NICU正規(guī)系統(tǒng)治療。