超聲引導(dǎo)下左側(cè)腋靜脈置管的應(yīng)用價(jià)值

王翔鋒，林 潔，林樹(shù)英，張孟昕，林 芩

(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院麻醉科，福建 福州 350004)

腋靜脈是鎖骨下靜脈向外側(cè)的延展，其整段位于胸廓外，是減少穿刺并發(fā)癥較為理想的穿刺部位[1]。右側(cè)胸膜頂較左側(cè)低，且右側(cè)沒(méi)有胸導(dǎo)管匯入，臨床上常選擇右側(cè)腋靜脈穿刺[2]。由于左側(cè)腋靜脈至中心靜脈置管的路徑較長(zhǎng)，傳統(tǒng)盲探穿刺存在易發(fā)生氣胸和胸導(dǎo)管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，為提高穿刺成功率，減少并發(fā)癥，臨床上常采用超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺[3]。超聲引導(dǎo)下左、右側(cè)腋靜脈穿刺置管是否存在差異，相關(guān)的報(bào)道罕見(jiàn)。本研究采用平面內(nèi)外結(jié)合法行超聲引導(dǎo)下左、右側(cè)腋靜脈穿刺置管，比較兩側(cè)穿刺成功率、置管深度、穿刺時(shí)間、穿刺并發(fā)癥發(fā)生率及導(dǎo)管異位率的差異，探討超聲引導(dǎo)下左側(cè)腋靜脈置管的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2016年7—12月需行中心靜脈置管的100例住院患者，隨機(jī)分為左側(cè)腋靜脈穿刺組(L組)、右側(cè)腋靜脈穿刺組(R組)，各50例。其中男性52例、女性48例，年齡22～75歲，體質(zhì)量指數(shù)(18～32) kg/m2。兩組的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期大手術(shù)術(shù)后需輸液治療的患者；ASAⅠ～Ⅲ級(jí)；無(wú)明顯身體畸形；患者均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：上腔靜脈綜合征；帶有心臟起搏器的患者；有凝血功能障礙者；穿刺部位附近有感染或皮疹；不能平臥位置管者。

1.3 儀器與材料 使用美國(guó)ARROW公司生產(chǎn)的單腔中心靜脈導(dǎo)管套裝，型號(hào)16G×20 cm，穿刺針18G×6.5 cm，導(dǎo)絲0.8 mm×60 cm；美國(guó)SONOSITE公司生產(chǎn)的便攜式超聲，使用頻率6～13 MHz線陣探頭。

1.4 方法

1.4.1 穿刺前準(zhǔn)備 患者采用Trendelenburg 10°體位，上肢置于身體兩側(cè)，頭偏向?qū)?cè)。常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。在SONOSITE超聲機(jī)探頭L6-13 MHz涂上超聲耦合劑，外面用無(wú)菌塑料薄膜包裹，然后涂上消毒液。

1.4.2 穿刺前超聲評(píng)估 (1)探頭置于鎖骨中點(diǎn)下方并與鎖骨方向垂直，由內(nèi)向外逐漸探測(cè)腋動(dòng)、靜脈，當(dāng)探及目標(biāo)血管的短軸切面圖像時(shí)，啟動(dòng)超聲儀中的彩色多普勒和頻譜多普勒功能，進(jìn)一步區(qū)分動(dòng)、靜脈。鎖定腋靜脈并以其為軸心，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)探頭約90°，可探及腋靜脈的長(zhǎng)軸切面，并可顯示匯入的頭靜脈。(2)探頭置于頸根部并向鎖骨上窩方向滑動(dòng)，其間長(zhǎng)短軸切面可以顯示頸內(nèi)靜脈的近段。(3)傾斜探頭，使探頭處于接近冠狀位，可見(jiàn)頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈匯合而成的頭臂靜脈。

1.4.3 穿刺過(guò)程 評(píng)估完畢后，超聲探頭長(zhǎng)軸切面下清晰顯示腋靜脈，穿刺針緊貼探頭的外側(cè)緣與超聲聲束保持一致，平面內(nèi)進(jìn)針看到穿刺針尖觸及血管壁時(shí)，旋轉(zhuǎn)探頭約90°，改成短軸切面外穿刺，觀測(cè)穿刺針與腋靜脈的相對(duì)位置，觀察穿刺針的進(jìn)針?lè)较蚴欠裎挥谝胳o脈圓圈的直徑上，如果穿刺針進(jìn)針?lè)较虿辉谝胳o脈圓圈的直徑上，給予適當(dāng)調(diào)整至合適位置。刺入腋靜脈，見(jiàn)針尖進(jìn)入靜脈并見(jiàn)回血后置入導(dǎo)絲，退出穿刺針。超聲下可見(jiàn)導(dǎo)絲走行于上腔靜脈內(nèi)，適當(dāng)擴(kuò)張皮膚后沿導(dǎo)絲送入導(dǎo)管后固定。若經(jīng)胸骨上窩探測(cè)右頸內(nèi)靜脈、左頭臂靜脈發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管走向錯(cuò)誤，即刻退管、調(diào)整體位、重新送管。超聲圖像下見(jiàn)針前端進(jìn)入靜脈腔內(nèi)但未能回抽出血液者，將穿刺針退回皮下，調(diào)整位置后繼續(xù)穿刺，經(jīng)過(guò)在皮下調(diào)整3次仍未能成功者，記為超聲引導(dǎo)穿刺失敗，改經(jīng)其他途徑穿刺置管。

1.4.4 觀察指標(biāo) 測(cè)量進(jìn)針深度、血管內(nèi)徑、進(jìn)針角度、穿刺點(diǎn)至鎖骨距，記錄一針穿刺成功率、穿刺次數(shù)、置管深度、穿刺時(shí)間(從消毒開(kāi)始到縫合固定結(jié)束)、穿刺并發(fā)癥(氣胸、血腫、碰觸神經(jīng)、刺傷動(dòng)脈)發(fā)生率及導(dǎo)管異位率(置入頸內(nèi)靜脈)。置管結(jié)束后，以C壁X光機(jī)透視，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈中下1/3位置為置管到位。

2 結(jié) 果

2.1 兩組穿刺情況比較 血管內(nèi)徑L組顯著小于R組(P<0.05)，置管深度L組顯著大于R組(P<0.05)，進(jìn)針深度、進(jìn)針角度、穿刺點(diǎn)至鎖骨距離兩組無(wú)顯著性差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組穿刺情況比較(cm)

2.2 兩組穿刺過(guò)程比較 穿刺操作時(shí)間L組為16.5 min，顯著長(zhǎng)于R組的14.5 min(P<0.05)；一次試穿成功率R組為63.8%，略大于L組的60.8%，但無(wú)顯著性差異(P>0.05)；到位率R組為94.0%，略大于L組的92.0%，但無(wú)顯著性差異(P>0.05)；穿刺成功率、穿刺次數(shù)均無(wú)顯著性差異(P>0.05)。

2.3 兩組并發(fā)癥比較 動(dòng)脈損傷、血腫兩組各1 例，碰觸神經(jīng)兩組各2例，并發(fā)癥發(fā)生率兩組比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)；兩組均未發(fā)生氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

超聲引導(dǎo)下行深靜脈置管，能提高成功率并降低并發(fā)癥[4]。超聲引導(dǎo)下深靜脈置管常見(jiàn)有平面內(nèi)法和平面外法。平面內(nèi)法：針桿大部分在超聲探頭內(nèi)，能全程看到針道，但技術(shù)要求比較高，初學(xué)者難以協(xié)調(diào)針桿和探頭的位置。平面外法：針垂直于探頭平面方向，只能看到針的截面，在超聲圖中顯示為一個(gè)點(diǎn)，對(duì)熟練的醫(yī)生而言，操作相對(duì)容易，用時(shí)相對(duì)短，但對(duì)于經(jīng)驗(yàn)不足的年輕醫(yī)生，由于不容易看到針尖， 易損傷動(dòng)脈及周?chē)M織。為縮短初學(xué)者學(xué)習(xí)時(shí)間，本研究采用平面內(nèi)外結(jié)合法。先使用平面內(nèi)引導(dǎo)技術(shù)，但長(zhǎng)軸圖像可能不會(huì)切到血管直徑處，在穿刺針靠近血管壁時(shí)改用段軸平面外法，有利于確認(rèn)血管壁與針的相對(duì)位置，保證穿刺針沿著血管的直徑線路刺入，不會(huì)偏移穿刺方向，這種方法大大提高了穿刺的成功率和穿刺安全性。

臨床上91%的醫(yī)師在實(shí)施中心靜脈置管時(shí)均會(huì)采用Trendelenburg 10°體位(頭低腳高位)，輔以雙臂位于身體兩側(cè)，肩部墊一小薄枕，這種體位被認(rèn)為可增加靜脈內(nèi)徑、提高穿刺成功率及減少氣體栓塞的風(fēng)險(xiǎn)[5]。Trendelenburg 10°體位被推薦用于腋靜脈穿刺置管術(shù)，主要可能與血液從身體下肢部位回流至心臟后引起腋靜脈內(nèi)徑增加有關(guān)，傾斜角度過(guò)大不會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)張腋靜脈，不會(huì)引起患者顱內(nèi)壓增加和不適感[6]。

國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)：右鎖骨下靜脈起始處(即右鎖骨下靜脈和鎖骨交界處)外徑為(1.07±0.25)cm[7]，也有作者觀察到鎖骨下靜脈平均直徑男性為(1.00±0.20)cm，女性為(0.80±0.20)cm[8]。本研究發(fā)現(xiàn)腋鎖骨下靜脈由內(nèi)而外呈由大到小的趨勢(shì)，越往外側(cè)，靜脈直徑越小。

腋靜脈第2段被胸小肌覆蓋，適合作為中心靜脈置管的入路。超聲圖像顯示，鎖骨下緣中點(diǎn)外1～3 cm 處屬于腋靜脈第2段區(qū)域。本試驗(yàn)中平均置管深度左側(cè)顯著大于右側(cè)。既往左側(cè)腋靜脈穿刺存在損傷胸導(dǎo)管的風(fēng)險(xiǎn)，本研究采用超聲法，探頭占據(jù)較大的空間，穿刺部位靠外側(cè)，大大減少胸導(dǎo)管損傷的發(fā)生。但本研究未充分考慮血管容量變化，以及是否使用血管活性藥物對(duì)血管張力的影響等，血容量變化對(duì)深靜脈穿刺影響是下一步的研究方向。

綜上所述，左側(cè)腋靜脈管徑小，路程長(zhǎng)，穿刺時(shí)間長(zhǎng)，但采用平面內(nèi)外結(jié)合法可安全地進(jìn)行超聲引導(dǎo)下下左側(cè)腋靜脈穿刺術(shù)。