1例股靜脈置管血液透析患者護(hù)理體會(huì)

富霞 隋春雨 賈新玲 白麗霞

股靜脈置管在臨床血液透析中是常見的雙腔導(dǎo)管血管通路，這種置管手段簡單，操作便捷，臨床一般這種臨時(shí)性置管保留時(shí)間為1 個(gè)月[1]?；颊呖赡芤?yàn)檠汗嗔鳌⒚庖呶?、血漿置換等各類病癥表現(xiàn)出并發(fā)癥，最常見的就是導(dǎo)管感染。為了獲得一個(gè)相對(duì)良好的、能夠使血液透析順利完成的血液循環(huán)系統(tǒng)通路，臨床需要對(duì)通路展開更好的護(hù)理[2-4]。本次筆者重點(diǎn)對(duì)我院2018 年5月16 日收治的男性患者展開護(hù)理分析，患者入院后行右側(cè)股靜脈置管手術(shù)留置臨時(shí)導(dǎo)管，并展開血液透析，但患者本身表現(xiàn)出糖尿病，自身血管條件欠佳，在護(hù)理人員的針對(duì)性護(hù)理下，2018 年11 月20 日將臨時(shí)置管拔除，未出現(xiàn)并發(fā)癥，故將本次案例行重點(diǎn)分析，詳細(xì)內(nèi)容如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者，男，45 歲，漢族，已婚，于2018 年5 月16 日輪椅推入，入院時(shí)體溫37℃，脈搏84 次/min，血壓165/95 mmHg，意識(shí)清楚，慢性病容，全身皮膚無黃染，精神、飲食及睡眠差，雙下肢腫脹明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查示：鉀6.3 mmol/L，肌酐651 μmol/L。

1.2 研究方法

患者于2018 年5 月18 日在局部麻醉下行右側(cè)股靜脈置管術(shù)，術(shù)后給予血液透析治療。治療結(jié)束后，使用注射液尿激酶10 萬單位，肝素鈉注射液12 500 單位，生理鹽水1.3 mL，封管。每周透析3 次，每次血流量200～260 mL/min?；颊吲R時(shí)置管保留6 個(gè)月，至2018 年11 月20 日拔除，拔管時(shí)，置管處無紅腫、硬結(jié)、分泌物。B 超顯示：右側(cè)股靜脈血流通暢，未見異常。

1.2.1 置管前護(hù)理 （1）環(huán)境準(zhǔn)備。血液透析室的環(huán)境每日2 次打掃，確保環(huán)境清潔整齊，地面選擇1 000 mg/L 的消毒劑行早晚各1 次的擦拭，空氣選擇紫外線在每天晚間消毒擦拭后行二次消毒。為確?？諝馀囵B(yǎng)達(dá)標(biāo)，需要對(duì)陪護(hù)人員數(shù)量限制，并對(duì)進(jìn)入血液透析室的衣著行要求。（2）患者準(zhǔn)備。術(shù)前具體告知患者插管的必要性和重要性，患者會(huì)有一定的緊張情緒，以專業(yè)的態(tài)度和溫和的語言對(duì)患者進(jìn)行疏導(dǎo)，取得患者的信任和配合，對(duì)置管處皮膚進(jìn)行備皮，清潔準(zhǔn)備。

1.2.2 置管后護(hù)理 固定導(dǎo)管，選擇無菌紗布對(duì)穿刺口行覆蓋，選擇抗過敏膠布完成固定，選擇縫線將股靜脈雙腔留置導(dǎo)管行固定，管口擰上一次性無菌肝素帽，再選擇無菌紗布包裹、固定。（1）穿刺處護(hù)理。術(shù)后3 天內(nèi)每天消毒，3 天后隔日1 次選擇安爾碘對(duì)患者的穿刺處行從內(nèi)致外的皮膚消毒，消毒以穿刺點(diǎn)為圓心，半徑為3 cm 的圓展開，對(duì)局部存在的血垢及時(shí)清除，覆蓋無菌紗布后注意妥善的固定。敷料確保干燥和清潔[5]。（2）換藥時(shí)嚴(yán)格按照無菌操作完成，換藥時(shí)動(dòng)作輕柔，認(rèn)真仔細(xì)，嚴(yán)格預(yù)防對(duì)股靜脈導(dǎo)管造成牽拉，避免風(fēng)險(xiǎn)斷裂造成導(dǎo)管滑脫。本次患者未出現(xiàn)滑脫，但若出現(xiàn)滑脫必須注意不可推入導(dǎo)管，應(yīng)該拔出導(dǎo)管重新置管，避免造成感染。（3）要求患者睡覺選擇平臥位或的健側(cè)臥位，在天氣炎熱出汗較多的月份時(shí)則適中松緊膠布，固定圈數(shù)應(yīng)減少、多次確認(rèn)導(dǎo)管的護(hù)理[6-9]。（4）觀察穿刺點(diǎn)。對(duì)敷料的清潔、干燥、固定情況進(jìn)行觀察，對(duì)滲血、滲液進(jìn)行觀察，對(duì)穿刺時(shí)皮膚的紅腫、發(fā)熱、疼痛等感染情況進(jìn)行觀察。

1.2.3 透析時(shí)護(hù)理 綜合考慮患者的實(shí)際情況，免疫功能低下且容易發(fā)生感染，管腔也是直接和外界相通，在透析時(shí)應(yīng)該更加注意，避免出現(xiàn)操作不當(dāng)?shù)那闆r，否則細(xì)菌直接進(jìn)入血液之中，會(huì)很容易造成敗血癥等。整個(gè)階段必須嚴(yán)格無菌操作技術(shù)，皮膚消毒、穿刺處以活力碘消毒，半徑都應(yīng)該大于3 cm?；颊咴谀炒瓮肝龊缶植砍霈F(xiàn)輕微發(fā)紅情況，對(duì)此護(hù)理人員選擇在敷料下方敷上一塊活力碘浸泡后的紗布，逐漸稀釋碘能夠持續(xù)滅菌，防止細(xì)菌從皮下隧道滲入造成感染，第2 天輕微泛紅表現(xiàn)1 h。透析結(jié)束后，戴上無菌手套對(duì)導(dǎo)管口進(jìn)行消毒，以無菌注射器注入尿激酶，肝素加生理鹽水，采用彈丸式推注方法封管，注意根據(jù)留置導(dǎo)管的容量嚴(yán)格操作完成封管，管端空隙也需要注滿液體。

2 結(jié)果

患者預(yù)后，治療后患者未見并發(fā)癥出現(xiàn)。治療時(shí)間上：2018年5 月18 日置管；2018 年11 月20 日拔管。治療結(jié)局上，臨時(shí)置管保留長達(dá)6 個(gè)月，拔除時(shí)無紅腫、硬物、分泌物及其他并發(fā)癥；透析治療期間患者未發(fā)生感染，某次透析后局部輕微發(fā)紅，及時(shí)處理后無異常情況。

3 討論

從導(dǎo)管感染的診斷依據(jù)上分析，我科室對(duì)留置管出現(xiàn)感染認(rèn)定為感染的判據(jù)為：（1）出現(xiàn)局部紅腫，疼痛；（2）血培養(yǎng)結(jié)果陽性；（3）皮下隧道出現(xiàn)膿性分泌物；（4）出現(xiàn)和血液透析相關(guān)的周期性的高熱、畏寒、血象升高以及寒戰(zhàn)情況[10]。本次護(hù)理階段，患者的臨時(shí)置管本身使用周期為1 個(gè)月，在此之前，我科室記錄，最短使用周期為8 天，最長使用周期是36 天，但本次患者使用周期達(dá)到6 個(gè)月，這對(duì)我科室的股靜脈置管留置起到非常積極的引導(dǎo)和啟發(fā)。深入分析留置時(shí)間達(dá)到歷史新高，我科室認(rèn)為這離不開專業(yè)的護(hù)理?；颊哐軛l件因有糖尿病表現(xiàn)為欠佳狀態(tài)，但仍能夠留置6 個(gè)月，是非常值得肯定。從專業(yè)角度分析，患者入院時(shí)因疾病困擾表現(xiàn)為困倦、絕望狀態(tài)，糖尿病已經(jīng)使得患者長期飲食受阻，患者存在有不同程度負(fù)面心理，但很大程度仍舊愿意積極展開治療，延長生命周期的狀態(tài)?；诖俗o(hù)理人員非常重視對(duì)患者行心理護(hù)理，語言上注意禮貌和尊重，并對(duì)患者進(jìn)行專業(yè)性的指導(dǎo)，選擇以往典型案例鼓勵(lì)患者積極展開置管和后期的置管維護(hù)[11]。專業(yè)角度分析，本次針對(duì)性護(hù)理方案是在綜合護(hù)理團(tuán)隊(duì)對(duì)既往護(hù)理內(nèi)容行回顧性分析，對(duì)其中的護(hù)理細(xì)節(jié)進(jìn)行梳理，并結(jié)合患者自身特點(diǎn)形成，在護(hù)理內(nèi)容上更加專業(yè)和人性化[12]。具體分析：（1）置管后的患者留置管護(hù)理觀察，按照科室要求只需每日行6 次的觀察，但對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估時(shí)因糖尿病影響，患者雖精神狀態(tài)有一定好轉(zhuǎn)但仍舊不可松懈，在置管后1 個(gè)月，白天間隔2 h 確認(rèn)，晚間間隔3 h 確認(rèn)，置管情況較好；后面的5個(gè)月仍舊選擇細(xì)致的觀察，根據(jù)記錄中間有6 次，患者因翻身不小心留置管出現(xiàn)彎曲，因護(hù)理人員及時(shí)的觀察及時(shí)引導(dǎo)患者調(diào)整睡姿，故而避免造成更嚴(yán)重的后果。（2）消毒處理。消毒是護(hù)理人員最能直接觀察留置管的時(shí)間，我科室選擇每次上機(jī)前對(duì)留置導(dǎo)管進(jìn)行安爾碘消毒，消毒以3 cm 為半徑畫圓，堅(jiān)持6 個(gè)月的規(guī)律透析，上機(jī)前的觀察及護(hù)理使得護(hù)理人員對(duì)留置管口具體情況有細(xì)致的觀察，患者在精心的護(hù)理之下，心情有明顯好轉(zhuǎn)，臨時(shí)留置管留置時(shí)間達(dá)到6 個(gè)月，取得了較大的突破。

綜合本次研究可知，靜脈置管患者臨床護(hù)理操作屬于其治療過程中極為重要組成部分，在有效護(hù)理干預(yù)的作用下，可實(shí)現(xiàn)對(duì)常見并發(fā)癥的有效預(yù)防，對(duì)于幫助患者恢復(fù)存在有極為重要的意義。