基于MDT的多學(xué)科聯(lián)合帶教在內(nèi)科見(jiàn)習(xí)中的應(yīng)用

雷娟 歐冰 曾寬 石廣茲

臨床見(jiàn)習(xí)是醫(yī)學(xué)生接受醫(yī)學(xué)教育的重要階段。是醫(yī)學(xué)生在掌握疾病的理論知識(shí)之后，從書(shū)本走向患者、從理論走向?qū)嵺`，逐步形成臨床思維，培養(yǎng)分析問(wèn)題和解決問(wèn)題能力的重要階段。本院傳統(tǒng)的內(nèi)科見(jiàn)習(xí)帶教是以專(zhuān)科見(jiàn)習(xí)為主，由內(nèi)科系統(tǒng)的某幾個(gè)專(zhuān)科各派一位老師，每位老師負(fù)責(zé)帶一組見(jiàn)習(xí)生見(jiàn)習(xí)兩個(gè)專(zhuān)科。目前臨床學(xué)科越分越細(xì)，專(zhuān)科醫(yī)生在單一學(xué)科中長(zhǎng)期工作與學(xué)習(xí)，習(xí)慣于從本專(zhuān)業(yè)的角度思考和處理問(wèn)題。而且各專(zhuān)科之間缺乏交流，使得不少年輕的帶教老師知識(shí)面不夠廣，對(duì)其他專(zhuān)業(yè)的發(fā)展缺乏了解。因此，單一老師帶教出來(lái)的學(xué)生臨床思維往往比較局限，不符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)要求。

20 世紀(jì)90 年代美國(guó)提出了多學(xué)科聯(lián)合診療（multidisciplinary treatment，MDT）模式[1]。該理念的核心是以患者為中心，以人為本，針對(duì)某個(gè)疾病，多個(gè)學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同討論，制定個(gè)體化、規(guī)范化的綜合治療方案。這是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)。為了適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的要求，近年來(lái)我們將MDT 的模式應(yīng)用到內(nèi)科見(jiàn)習(xí)教學(xué)中，采用多學(xué)科聯(lián)合帶教，既打破了各專(zhuān)業(yè)學(xué)科間的知識(shí)壁壘，又有助于學(xué)生建立臨床多學(xué)科的綜合知識(shí)體系，進(jìn)而培養(yǎng)和提高他們的綜合能力。文章旨在討論MDT 帶教模式在臨床教學(xué)實(shí)施中存在的問(wèn)題和思考，以及MDT 帶教模式在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)中的重要作用和意義。

1 目前內(nèi)科見(jiàn)習(xí)帶教存在的問(wèn)題

內(nèi)科學(xué)見(jiàn)習(xí)是臨床教學(xué)的重點(diǎn)，其教學(xué)目的是要求學(xué)生通過(guò)內(nèi)科學(xué)見(jiàn)習(xí)的學(xué)習(xí)，對(duì)內(nèi)科疾病的發(fā)生、發(fā)展、臨床表現(xiàn)、檢查和診治原則等各個(gè)方面有一個(gè)比較全面和系統(tǒng)的感性認(rèn)識(shí)，使學(xué)生能熟練掌握內(nèi)科常見(jiàn)病和多發(fā)病的臨床知識(shí)和相應(yīng)的診治技能。同時(shí)培養(yǎng)學(xué)生良好的臨床思維方法和解決臨床問(wèn)題的實(shí)際工作能力。

但是在教學(xué)過(guò)程中落實(shí)該要求具有一定的難度。分析原因主要有三點(diǎn)：（1）內(nèi)科學(xué)教學(xué)內(nèi)容繁雜，專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)、疾病種類(lèi)繁多。（2）學(xué)科發(fā)展迅速，知識(shí)更新快，伴隨著疾病譜的變化，全球醫(yī)學(xué)模式也在改變，新藥物、新手段、新方法、影像學(xué)新技術(shù)不斷涌現(xiàn)。（3）既往基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論教育模式死板，學(xué)生難以將所學(xué)的知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合。因此，如何改進(jìn)內(nèi)科見(jiàn)習(xí)帶教模式，如何使學(xué)生在見(jiàn)習(xí)期間更好地培養(yǎng)綜合分析、判斷及解決問(wèn)題的能力，是帶教中需要探索和研究的課題。

2 國(guó)內(nèi)MDT 教學(xué)現(xiàn)狀

MDT 的觀念起源于1994 年，美國(guó)學(xué)者Junor[2]在回顧分析533 例卵巢癌患者的資料時(shí)，發(fā)現(xiàn)影響患者5 年生存率的因素之一為是否曾進(jìn)行多學(xué)科的小組討論，因而得出結(jié)論：多學(xué)科討論可以影響患者的預(yù)后。隨后多學(xué)科會(huì)診逐漸成為多種疾病治療推薦的工作模式。經(jīng)MDT 討論后的病例，往往濃縮了某一特定疾病的診治精華和最新進(jìn)展，既具有典型性又具有教學(xué)意義，是臨床教學(xué)的絕佳方式。隨著MDT 教學(xué)方法的日益完善，MDT 教學(xué)模式逐漸受到重視[3]，國(guó)內(nèi)不少醫(yī)學(xué)院校對(duì)MDT 教學(xué)模式進(jìn)行了探索和嘗試。蘇州大學(xué)蔡武等[4]把以問(wèn)題為導(dǎo)向的（problem-based learning，PBL）教學(xué)模式聯(lián)合MDT 模式應(yīng)用在醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究生臨床閱片教學(xué)中，發(fā)現(xiàn)該模式不但激發(fā)使學(xué)生們開(kāi)闊了視野、更新了知識(shí)面，還推進(jìn)了教師臨床教學(xué)和科研工作的開(kāi)展。濱州醫(yī)學(xué)院沈彤等[5]將以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（case based learning，CBL）聯(lián)合MDT 模式應(yīng)用在兒科見(jiàn)習(xí)的臨床教學(xué)中，結(jié)果顯示CBL 聯(lián)合MDT 教學(xué)激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性,提高了見(jiàn)習(xí)的教學(xué)效果。西安交通大學(xué)張焱等[6]把CBL 聯(lián)合MDT 模式用在肝膽胰腺外科臨床規(guī)培學(xué)員教學(xué)中，結(jié)果同樣提示聯(lián)合MDT 教學(xué)模式可以顯著提高學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣和臨床實(shí)踐能力。

3 MDT 教學(xué)模式應(yīng)用于內(nèi)科見(jiàn)習(xí)的必要性和重要價(jià)值

我們?cè)趦?nèi)科見(jiàn)習(xí)教學(xué)過(guò)程中討論和學(xué)習(xí)隱藏在疾病后面的醫(yī)學(xué)知識(shí)時(shí),不可避免的涉及到已經(jīng)學(xué)過(guò)的許多學(xué)科，因此非常有必要將MDT 這種多學(xué)科診療模式引用到內(nèi)科見(jiàn)習(xí)臨床教學(xué)中來(lái)。由多學(xué)科老師組成的聯(lián)合帶教組帶領(lǐng)學(xué)生從不同的角度探討同一個(gè)疾病，經(jīng)過(guò)各抒己見(jiàn)的討論達(dá)到各學(xué)科相互融合,在診療技術(shù)、治療方法、治療理念上達(dá)成共識(shí)，避免單一學(xué)科帶教在疾病認(rèn)識(shí)中的片面性。

本院自2017 年開(kāi)始在部分專(zhuān)科見(jiàn)習(xí)中開(kāi)展MDT 教學(xué)，主帶教老師根據(jù)內(nèi)科學(xué)教學(xué)大綱和見(jiàn)習(xí)手冊(cè)的要求，確定內(nèi)科見(jiàn)習(xí)期間的重點(diǎn)帶教病種，編寫(xiě)MDT 病例討論摘要。根據(jù)病例特點(diǎn)確定需要參與聯(lián)合帶教的科室和老師名單。例如：以“發(fā)熱查因”為主線帶教“感染性心內(nèi)膜炎”，將邀請(qǐng)超聲科老師講解感染性心內(nèi)膜炎的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)；檢驗(yàn)科老師講解血培養(yǎng)等有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的分析；影像學(xué)老師指導(dǎo)胸片、CT 等閱片；心臟外科老師講解感染性心內(nèi)膜炎的手術(shù)指征和圍手術(shù)期的治療等；內(nèi)科主帶教老師將引導(dǎo)學(xué)生從“發(fā)熱”這一常見(jiàn)癥狀，通過(guò)病史詢(xún)問(wèn)、體格檢查、綜合超聲心動(dòng)圖、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查等資料，推導(dǎo)出感染性心內(nèi)膜炎的診斷，根據(jù)患者的實(shí)際情況出發(fā)作出合理的診療計(jì)劃，幫助學(xué)生逐步建立綜合的臨床思維。當(dāng)然，在各位帶教老師聯(lián)合講解之前，主帶教老師會(huì)先將學(xué)生分為若干個(gè)學(xué)習(xí)小組，把MDT 病例討論摘要提前發(fā)給同學(xué)們，引導(dǎo)各組學(xué)生以“發(fā)熱查因”入手，向標(biāo)準(zhǔn)化患者或病房真實(shí)住院患者充分采集病史和體格檢查，并利用網(wǎng)絡(luò)資源搜索相關(guān)資料和文獻(xiàn)。在聯(lián)合帶教老師開(kāi)展的MDT 病例討論會(huì)上，首先由各組學(xué)生代表發(fā)言，接著各帶教老師針對(duì)該病例的專(zhuān)科問(wèn)題進(jìn)行講解分析，期間學(xué)生們可以自由提問(wèn)和發(fā)言，最后由主帶教老師根據(jù)大家討論的意見(jiàn)，總結(jié)出該病例的最終診斷和最佳的治療方案。MDT 教學(xué)模式試行至今，不僅開(kāi)拓了學(xué)生的視野，也提升了他們的臨床綜合能力。

4 MDT 教學(xué)中存在的問(wèn)題

盡管諸多研究顯示出MDT 模式在臨床教學(xué)中的優(yōu)勢(shì)[7-10]，但目前畢竟仍處于初步探索階段，對(duì)于教學(xué)雙方來(lái)說(shuō)都是全新的嘗試和挑戰(zhàn)，在具體實(shí)踐過(guò)程中不免出現(xiàn)各種問(wèn)題，如（1）帶教老師經(jīng)驗(yàn)不足。教師需要從既往的一人帶教轉(zhuǎn)變?yōu)槎嗳寺?lián)合帶教，教學(xué)內(nèi)容所涉及的學(xué)科較多，如何分配時(shí)間、安排順序等，教師們都沒(méi)有太多的經(jīng)驗(yàn)。（2）學(xué)生的學(xué)習(xí)能力參差不齊。團(tuán)隊(duì)的人員組合、任務(wù)分配和測(cè)評(píng)方式，也很大程度會(huì)影響學(xué)生的學(xué)習(xí)效率和積極性。（3）缺乏規(guī)范性教材，以教師自編材料為主，無(wú)法保證教學(xué)質(zhì)量的同質(zhì)化。（4）教學(xué)評(píng)價(jià)體系不健全。

5 完善MDT 教學(xué)模式的幾點(diǎn)建議

5.1 轉(zhuǎn)變教學(xué)理念，加強(qiáng)教師培訓(xùn)和教學(xué)方法的學(xué)習(xí)推廣

MDT 為導(dǎo)向的教學(xué)需要教師打破各學(xué)科之間的界限。教師除了需要轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的教育理念之外，還應(yīng)具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和深厚的臨床交叉學(xué)科知識(shí)。然而，目前的現(xiàn)狀是師資力量短缺和薄弱。建議定期開(kāi)展院內(nèi)和院際之間的交叉學(xué)科知識(shí)培訓(xùn)和教師經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，加強(qiáng)學(xué)科間的交流與合作，提高教師的教學(xué)水平，使他們能夠把醫(yī)學(xué)知識(shí)縱橫貫通。

5.2 因材施教、合理分組、以強(qiáng)帶弱

MDT 教學(xué)應(yīng)以學(xué)生為中心，因材施教。在學(xué)生分組時(shí)注意把學(xué)習(xí)好的、學(xué)習(xí)主動(dòng)性強(qiáng)的學(xué)生和學(xué)習(xí)成績(jī)相對(duì)較差的被動(dòng)的同學(xué)分散到各組之中，以強(qiáng)帶弱。此外，MDT 教學(xué)模式能夠順利開(kāi)展，還需要學(xué)生具備扎實(shí)的基礎(chǔ)理論知識(shí)，能夠在教師的引導(dǎo)下通過(guò)網(wǎng)絡(luò)等現(xiàn)代化手段查閱文獻(xiàn)資料；有獨(dú)立思考、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的能力，才能更好的發(fā)揮MDT 教學(xué)模式的優(yōu)勢(shì)。建議在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論課階段就開(kāi)始引入PBL、TBL 教學(xué)模式[11]，讓醫(yī)學(xué)生們習(xí)慣于自主學(xué)習(xí)和討論，這將有利于臨床教學(xué)階段MDT 模式的順利開(kāi)展。

5.3 編寫(xiě)統(tǒng)一規(guī)范的MDT 教材

MDT 教材的編寫(xiě)質(zhì)量直接影響教學(xué)效果及學(xué)生討論的方向和深度。建議教育主管部門(mén)組織相關(guān)專(zhuān)業(yè)和學(xué)科領(lǐng)域的專(zhuān)家編寫(xiě)高質(zhì)量的教材，規(guī)范MDT 的教學(xué)模式，確保教學(xué)質(zhì)量的同質(zhì)化。教師根據(jù)典型案例，圍繞臨床問(wèn)題，對(duì)疾病的發(fā)病特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、輔助檢查以及治療預(yù)后等層層遞進(jìn)設(shè)置問(wèn)題，幫助學(xué)生形成完整的知識(shí)體系。

5.4 建立科學(xué)的MDT 教學(xué)評(píng)價(jià)體系

科學(xué)的評(píng)價(jià)體系是MDT 教學(xué)模式得以長(zhǎng)久發(fā)展的關(guān)鍵。MDT教學(xué)模式是近年來(lái)才逐漸發(fā)展起來(lái)的新的教學(xué)模式，國(guó)內(nèi)外目前并無(wú)適用的教學(xué)評(píng)價(jià)體系。建議教育主管部門(mén)組織有關(guān)專(zhuān)家，在充分調(diào)研的基礎(chǔ)上建立科學(xué)適用的MDT 教學(xué)評(píng)價(jià)體系。學(xué)生、教師和MDT 教學(xué)模式本身進(jìn)行綜合的評(píng)價(jià)。

6 MDT 教學(xué)模式在本科見(jiàn)習(xí)中應(yīng)用的前景

MDT 教學(xué)模式，既是當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的趨勢(shì)，也是當(dāng)今大數(shù)據(jù)時(shí)代對(duì)資源整合的要求[12]。隨著信息化的發(fā)展，學(xué)生獲取知識(shí)的渠道越來(lái)越廣泛，傳統(tǒng)教學(xué)模式難以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。在今后的見(jiàn)習(xí)教學(xué)實(shí)踐中我們會(huì)不斷調(diào)整和完善MDT 教學(xué)模式，以滿足社會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的要求。