神經(jīng)科青年醫(yī)師眩暈/頭暈診治能力的培養(yǎng)

李紅亮 李天富 黃光

眩暈/頭暈是臨床最常見的癥狀之一，涉及神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻咽喉科、神經(jīng)外科、骨科、眼科、內(nèi)科及精神心理科等多個(gè)學(xué)科，而神經(jīng)科是頭暈/眩暈患者首診最多的科室，神經(jīng)科醫(yī)生承擔(dān)了大部分眩暈/頭暈患者的診治工作，這就要求神經(jīng)科醫(yī)師不僅要掌握神經(jīng)科常見多見的中樞性眩暈/頭暈，而且要掌握其他科室疾病所導(dǎo)致的眩暈/頭暈。調(diào)查顯示[1]，神經(jīng)科住院醫(yī)師和主治醫(yī)師組掌握程度低于副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師組，說明低年資住院醫(yī)師和主治醫(yī)師的頭暈/眩暈相關(guān)知識比較缺乏。因此，神經(jīng)科青年醫(yī)師只有具備較全面的眩暈/頭暈相關(guān)知識、建立正確的眩暈/頭暈診治思維，才能提高診斷正確率[2]，避免誤診、漏診和誤治。

1 具備前庭系統(tǒng)解剖和功能的基礎(chǔ)知識

前庭系統(tǒng)可感知并傳入靜止時(shí)的頭部位置和運(yùn)動(dòng)時(shí)的頭動(dòng)信號，并將這些信號經(jīng)前庭外周通路上傳至前庭神經(jīng)核、脊髓、小腦、自主神經(jīng)系統(tǒng)、眼動(dòng)神經(jīng)核及前庭中樞皮層，從而形成對自身靜止和運(yùn)動(dòng)的感知，用以調(diào)節(jié)眼球運(yùn)動(dòng)和自身姿勢，并在前庭中樞產(chǎn)生空間記憶和定位定向等高級認(rèn)知功能。前庭系統(tǒng)平衡信息傳導(dǎo)通路的受損可能導(dǎo)致眩暈/頭暈，故掌握和理解前庭系統(tǒng)傳導(dǎo)通路的解剖和功能有利于眩暈/頭暈的診治。比如，耳和內(nèi)耳解剖及外周前庭系統(tǒng)組成；前庭迷路生理；前庭神經(jīng)向前庭神經(jīng)核的投射及前庭神經(jīng)核向脊髓、小腦、顱神經(jīng)核、丘腦和大腦皮層的投射；信號整合與速度儲(chǔ)存機(jī)制；視覺、平衡覺、聽覺、自主神經(jīng)系統(tǒng)和本體感覺系統(tǒng)的交互作用；正常眼動(dòng)的功能和機(jī)制，前庭-眼動(dòng)反射消除與抑制、眼球偏斜反應(yīng)；前庭系統(tǒng)通過前庭-脊髓反射對姿勢控制；前庭可塑性、適應(yīng)、習(xí)服、感覺替代和前庭代償?shù)闹袠袡C(jī)制等；前庭系統(tǒng)的七條傳導(dǎo)通路：前庭-眼動(dòng)通路、前庭-脊髓通路、前庭-網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)通路、前庭-自主神經(jīng)通路、前庭小腦通路、視覺-前庭-本體感覺和前庭-大腦皮層通路，以發(fā)揮前庭系統(tǒng)的視覺穩(wěn)定、姿勢控制、身體平衡、動(dòng)作協(xié)調(diào)、保護(hù)機(jī)制和空間定向功能。

2 理解頭暈/眩暈的概念

目前，眩暈/頭暈的定義和分類方案有兩種，第一種是1972年美國學(xué)者Drachaman 和Hart[3]在把頭暈分類為眩暈、暈厥前、失衡和頭昏，即頭暈包括眩暈，而且該種分類方法對病因有一定的提示作用。比如，眩暈是指患者對沒有運(yùn)動(dòng)的周圍物體或自身產(chǎn)生了運(yùn)動(dòng)感，提示前庭系統(tǒng)功能障礙，暈厥前是指將要喪失卻還沒有喪失意識的感覺，常提示心血管系統(tǒng)疾病，失衡是指身體不穩(wěn)定感，常提示神經(jīng)肌肉疾病或小腦疾病，頭昏是指間斷的或持續(xù)的大腦不清晰感、頭昏腦脹、頭部發(fā)緊感等，提示高血壓、精神因素、失眠等病因。但這種分類方法對于病因的提示有時(shí)是不準(zhǔn)確、不科學(xué)的。第二種是Barany 協(xié)會(huì)于2009 年將前庭癥狀分為眩暈、頭暈、姿勢性癥狀和前庭-視覺癥狀[4]，此分類中眩暈被定義為一種運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺，即自身沒有運(yùn)動(dòng)卻感到自身運(yùn)動(dòng)的感覺或者自身的實(shí)際運(yùn)動(dòng)和所感知的運(yùn)動(dòng)不符，頭暈是指空間定向能力受損，沒有運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺，不包括現(xiàn)實(shí)感喪失和思維遲鈍、混亂等，姿勢性癥狀是指與維持姿勢穩(wěn)定有關(guān)的平衡癥狀，前庭-視覺癥狀是由前庭病變或視覺與前庭系統(tǒng)相互作用所引起的視覺癥狀。此種前庭癥狀的分類側(cè)重于前庭系統(tǒng)的解剖通路和功能，比如前庭視覺癥狀對應(yīng)前庭-眼動(dòng)通路，姿勢性癥狀對應(yīng)前庭-脊髓通路，所以，這種前庭癥狀的分類方法對判斷前庭系統(tǒng)損害的通路或病變部位有一定的指導(dǎo)意義。

3 熟悉眩暈/頭暈的分類和疾病譜

根據(jù)解剖定位和病因，眩暈/ 頭暈可分為前庭周圍性眩暈、前庭中樞性眩暈、精神心理性頭暈、全身疾病相關(guān)頭暈和病因不明性頭暈[4]。前庭周圍性眩暈指前庭神經(jīng)末梢感受器、前庭神經(jīng)或前庭神經(jīng)節(jié)病變引起的眩暈，主要包括良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）[5]、梅尼埃病（meniere disease，MD）、前庭神經(jīng)炎（vestibular neuronitis，VN）、突聾伴眩暈、前庭陣發(fā)癥（vestibular paroxysmia，VP）和雙側(cè)前庭疾病等。前庭中樞性眩暈指累及腦橋延髓部腦干前庭神經(jīng)核及其聯(lián)系小腦、腦干、丘腦和皮層的同側(cè)和對側(cè)上行路徑所致的眩暈，見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管性、炎癥性、腫瘤或神經(jīng)變性病，前庭性偏頭痛（vestibular migraine，VM）也屬于此類，少見原因包括癲癇性眩暈和發(fā)作性共濟(jì)失調(diào)等。精神心理性頭暈尚無明確的定義，既往包括姿勢性恐懼性眩暈、視覺性眩暈和慢性主觀性頭暈，2015 年國際前庭疾病分類將三者統(tǒng)稱為持續(xù)性姿勢性-感知性頭暈（persistent postural-perceptual dizziness，PPPD）[6]。全身疾病相關(guān)頭暈的常見病因包括直立性低血壓、藥源性眩暈、暈動(dòng)病、貧血和低血糖等。對病因不明頭暈的患者應(yīng)仔細(xì)追問病史、詳細(xì)全面地體檢及必要的輔助檢查仍不能診斷者密切隨訪或試驗(yàn)性治療，了解其發(fā)展變化和轉(zhuǎn)歸。

2009 年Barany 學(xué)會(huì)提出了三種前庭綜合征：發(fā)作性前庭綜合征（episodic vestibular syndrome，EVS）、急性前庭綜合征（acute vestibular syndrome，AVS）和慢性前庭綜合征（chronic vestibular syndrome，CVS）[4]，該分類方法以癥狀出現(xiàn)的緩急為基礎(chǔ)，對建立正確的眩暈/頭暈臨床診斷思路、縮小鑒別診斷范圍有一定指導(dǎo)意義。其中，EVS 主要包括BPPV、MD、VM、驚厥發(fā)作、低血糖以及短暫性腦缺血發(fā)作引起的中樞或外周前庭系統(tǒng)結(jié)構(gòu)損害，少見的發(fā)作性中樞性眩暈包括大腦半球病變的中樞性眩暈、癲癇性眩暈和發(fā)作性共濟(jì)失調(diào)2 型。AVS 主要包括VN、急性迷路炎、脫髓鞘疾病或卒中所引起的中樞或外周前庭系統(tǒng)結(jié)構(gòu)損害、突聾伴眩暈和耳部炎癥等。CVS 包括不能代償?shù)膯蝹?cè)前庭疾病、慢性雙側(cè)前庭疾病、小腦變性疾病及以前庭癥狀為突出表現(xiàn)的精神心理疾病。

4 提高病史采集和查體技能

經(jīng)過詳細(xì)而全面的病史采集，70%的患者可以初步明確診斷方向，這需要如實(shí)地記錄眩暈/ 頭暈出現(xiàn)形式、性質(zhì)、急緩、持續(xù)的時(shí)間長短、發(fā)生時(shí)間、誘發(fā)因素、伴隨癥狀和出現(xiàn)的頻率等，是眩暈/ 頭暈定性診斷的重要依據(jù)。急診室的急性眩暈患者需優(yōu)先鑒別前庭神經(jīng)炎和腦卒中，先做簡要的神經(jīng)系統(tǒng)查體，顱神經(jīng)、小腦和步態(tài)檢查尤為重要，常規(guī)神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常時(shí)特定的床旁眼動(dòng)檢查有助于快速鑒別中樞性和周圍性AVS，防止惡性眩暈的漏診，包括HINTS（頭脈沖試、驗(yàn)眼球震顫、反向偏斜試驗(yàn)）、平穩(wěn)跟蹤試驗(yàn)、掃視試驗(yàn)、固視抑制、前庭-眼動(dòng)反射取消等。對門診初次就診或住院的眩暈患者應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)查體：如雙側(cè)肱動(dòng)脈血壓和臥、立位血壓，心臟聽診有無雜音，眩暈主觀感覺評估，神經(jīng)系統(tǒng)及聽力檢查，眼部檢查（動(dòng)態(tài)視敏度、眼位檢查、眼偏斜反應(yīng)），眼震檢查（自發(fā)性眼震和誘發(fā)性眼震），眼動(dòng)檢查（平滑跟蹤、掃視），頭動(dòng)檢查（頭脈沖試驗(yàn)、搖頭眼震），姿勢步態(tài)檢查（Romberg 試驗(yàn)、原地踏步試驗(yàn)）和變位檢查（Dix-Hallpike 或Side-lying 試驗(yàn)、頭滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)）等。

5 合理選擇眩暈/頭暈相關(guān)輔助檢查

詳細(xì)而全面的病史問診和床邊查體可以對眩暈/頭暈的定位診斷有個(gè)初步印象，對有針對性地選擇合理而必要的輔助檢查來驗(yàn)證初步定位診斷和進(jìn)一步定性診斷的確診和鑒別有一定指導(dǎo)作用，可避免大撒網(wǎng)式病因篩查和醫(yī)療資源的浪費(fèi)?？蛇x的輔助檢查包括：（1）影像學(xué)檢查：內(nèi)耳乳突/顳骨巖部CT、內(nèi)耳迷路MRI、頭顱MRI/CT[7]。（2）聽力學(xué)檢查：聽力閾檢查、中耳功能分析、耳蝸電圖和聽覺誘發(fā)電位等。（3）前庭功能檢查：分別用于評價(jià)半規(guī)管（冷熱試驗(yàn)、搖頭眼震、轉(zhuǎn)椅和頭脈沖試驗(yàn)）、耳石器功能（頸源性和眼源性前庭誘發(fā)肌源電位）和平衡功能（靜態(tài)姿勢圖和動(dòng)態(tài)姿勢圖）[8]。（4）實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖、甲狀腺功能、心肌酶、電解質(zhì)、藥物濃度等。（5）其他檢查：腦電圖、心理評價(jià)及眼底檢查等。

6 牢記眩暈/頭暈相關(guān)疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

牢記眩暈/頭暈相關(guān)疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)才能根據(jù)病史、查體及輔助檢查做出正確的診斷。目前，Barany 學(xué)會(huì)發(fā)布了VM、MD、BBPV 和PPPD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，我國也對這些疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了更新或發(fā)表了相關(guān)共識，可根據(jù)這些標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行正確的診斷和鑒別診斷。例如，2015 年Barany 協(xié)會(huì)發(fā)布的PPPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）頭暈/不穩(wěn)感/非旋轉(zhuǎn)性眩暈持續(xù)3 個(gè)月以上，每月發(fā)作超過15 天；（2）癥狀的出現(xiàn)可無特定的觸發(fā)因素，但在直立姿勢、置身于復(fù)雜的視覺環(huán)境和主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)三種情況時(shí)可加重；（3）可由EVS、AVS、CVS、其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病、內(nèi)科疾病或心理焦慮引起；（4）癥狀導(dǎo)致明顯的焦慮或功能障礙；（5）癥狀不能由其他原因解釋。

7 培養(yǎng)正確的眩暈/頭暈疾病臨床診斷思維

通過眩暈病史、查體、必要輔助檢查等收集盡可能詳盡的臨床資料之后進(jìn)行綜合分析是臨床診斷眩暈/頭暈的正確思路[9]。首先進(jìn)行定位診斷，結(jié)合臨床癥狀、體征和輔助檢查判斷病變是累及前庭系統(tǒng)還是非前庭系統(tǒng)，若累及前庭系統(tǒng)還要鑒別是前庭中樞性還是前庭周圍性。其次進(jìn)行定性診斷，根據(jù)病史提供的疾病發(fā)展過程及輔助檢查等信息，如果累及前庭系統(tǒng)要確定是哪種具體的前庭綜合征，然后在這種綜合征中經(jīng)過鑒別診斷篩選出具體的某種疾病，如果是非前庭性疾病，要考慮內(nèi)科、骨科、眼科等其他科室的疾病。例如，急診室的急性眩暈患者，根據(jù)起病時(shí)間和發(fā)作形式考慮前庭系統(tǒng)病變?yōu)锳VS 或EVS，而中AVS 需要鑒別前庭周圍性疾?。╒N、MD、突發(fā)性聾伴眩暈）和前庭中樞性疾?。╒M、后循環(huán)缺血），要重視血管源中樞性孤立性眩暈的識別。如果判斷為是EVS，要鑒別的常見發(fā)作性前庭周圍性疾病包括MD、VM 和BPPV，發(fā)作性前庭中樞性疾病以后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作常見，而鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征和扭轉(zhuǎn)性椎動(dòng)脈綜合征也要注意鑒別。

8 掌握眩暈/頭暈相關(guān)疾病的防治

8.1 急性期對癥治療

如果眩暈/頭暈急性發(fā)作期癥狀持續(xù)時(shí)間長且伴有明顯而痛苦的惡心、嘔吐，可給予前庭抑制劑緩解癥狀，急性期過后及時(shí)停藥以促進(jìn)前庭中樞代償機(jī)制的形成，為前庭康復(fù)做準(zhǔn)備。

8.2 病因治療及預(yù)防措施：

BPPV 最有效的治療方法是手法復(fù)位[10-11]，對于伴有骨質(zhì)疏松或頻發(fā)的BPPV 患者補(bǔ)充維生素D 或可顯著降低耳石復(fù)位后的復(fù)發(fā)。VN 和突聾伴眩暈早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，VP 可用卡馬西平或奧卡西平治療，急性腦梗死應(yīng)給予溶栓或抗栓，鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征和扭轉(zhuǎn)性椎動(dòng)脈綜合征給予神經(jīng)介入或外科治療，PPPD 需要心理治療、前庭康復(fù)及必要的藥物治療，頻發(fā)VM 的預(yù)防可服用β-受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑或托吡酯等。

8.3 前庭康復(fù)

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，前庭康復(fù)對前庭疾病伴有前庭功能低下患者獲益大于危害，能減輕前庭癥狀，改善日常活動(dòng)能力，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)，適用于急性、亞急性、慢性單側(cè)和雙側(cè)外周前庭功能低下的周圍前庭疾病及中樞前庭疾病[12]。比如，VN 急性期后盡早前庭康復(fù)能促進(jìn)前庭中樞代償?shù)慕?，前庭康?fù)可改善VM 患者頭痛、減少失能、減輕焦慮和抑郁，改善病灶位于小腦或腦干的多發(fā)性硬化患者的頭暈、平衡功能、疲勞癥狀和生活質(zhì)量[12]。

9 掌握國內(nèi)外新理念、新進(jìn)展不斷提高眩暈/頭暈的診治水平

了解國內(nèi)外前庭相關(guān)疾病的新理念和新進(jìn)展，有利于把握眩暈領(lǐng)域發(fā)展趨勢，快速掌握這些最新研究成果，并及時(shí)運(yùn)用到臨床實(shí)踐上來。譬如，近期Barany 協(xié)會(huì)推出了老年性前庭?。╬resbyvesti bulopathy，PVP）概念，特征是在雙側(cè)前庭功能輕度損傷的情況下患者出現(xiàn)不穩(wěn)感、步態(tài)障礙和/或反復(fù)跌倒，而雙側(cè)前庭病變的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果在正常值和閾值之間[13]。

總之，神經(jīng)科年輕醫(yī)生應(yīng)該在掌握前庭系統(tǒng)相關(guān)解剖和功能的基礎(chǔ)上，準(zhǔn)確理解頭暈/眩暈的含義，牢記其分類、疾病譜和診斷標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)接診這些患者時(shí)，只有經(jīng)過病史采集、查體和輔助檢獲得完整而詳實(shí)的臨床資料，在嚴(yán)密而正確的分析、鑒別后才能對眩暈/頭暈做出正確的疾病診斷，對患者的正確治療和改善預(yù)后方面有決定性作用。對于仍不能確定診斷的眩暈/頭暈患者要及時(shí)請上級醫(yī)師給予指導(dǎo)或相關(guān)科室會(huì)診，并積極學(xué)習(xí)國內(nèi)外新理念、新進(jìn)展和新成果，從而不斷提高診治眩暈/頭暈的能力，減少誤診、漏診和誤治。