關(guān)于臨床病理專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的幾點(diǎn)思考

錢尤雯

臨床實(shí)踐中，病理?？漆t(yī)師擔(dān)負(fù)著對(duì)疾病準(zhǔn)確診斷，對(duì)治療及預(yù)后進(jìn)行判定的重要使命，醫(yī)學(xué)界也將病理診斷作為疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，為患者的診斷、治療及預(yù)后提供保障[1]。由于病理診斷對(duì)患者的影響較大，所以在病理?？迫瞬排囵B(yǎng)方面也成為關(guān)注的重點(diǎn)。對(duì)病理?？漆t(yī)師的培養(yǎng)是一個(gè)長(zhǎng)期的過程，非朝夕就能完成，需要長(zhǎng)時(shí)間的積累，才能成為合格的病理?？漆t(yī)師[2]。醫(yī)學(xué)教育中，病理?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)屬于特有的階段，是全日制醫(yī)學(xué)教育及臨床病理全科醫(yī)師培訓(xùn)完成后，畢業(yè)生到指定的培訓(xùn)醫(yī)院接受臨床技能、職業(yè)技能培訓(xùn)的重要階段。本文主要結(jié)合近幾年病理?？漆t(yī)師培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分析，在病理?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方面結(jié)合學(xué)科特點(diǎn)談幾點(diǎn)體會(huì)。

1 病理科工作概述

1.1 病理科工作性質(zhì)

病理學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)中具有較強(qiáng)的實(shí)踐性，屬于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)科之一，也稱為外科病理學(xué)或診斷病理學(xué)。病理診斷從患者機(jī)體獲得細(xì)胞、體液、組織及器官等入手，包含細(xì)胞學(xué)、外科病理學(xué)、尸體解剖等，通過細(xì)胞病變特征、鏡下觀察組織結(jié)構(gòu)及病變器官的改變等，得到病理診斷結(jié)果。截至當(dāng)前，在疾病診斷中，病理診斷被視為權(quán)威診斷，被譽(yù)為“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。因病理診斷主要通過尸體解剖或活體組織檢查，對(duì)臨床醫(yī)師無(wú)法做出的回答做出死亡原因分析、確切診斷等，因此國(guó)外研究也將病理醫(yī)師稱為“醫(yī)生的醫(yī)生”[4]。病理科的嚴(yán)謹(jǐn)性與重要性，決定了在病理診斷人才培養(yǎng)方面的價(jià)值。

1.2 病理科工作特點(diǎn)

（1）責(zé)任心要求高。“三查七對(duì)”是病理科特別強(qiáng)調(diào)的規(guī)章制度，從標(biāo)本接收開始，要求對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)都要進(jìn)行準(zhǔn)確的核查，包含信息、取材、編號(hào)、記錄、登記、浸蠟、脫水、制片、閱片、核對(duì)、打印及報(bào)告派送等環(huán)節(jié)。要求病理醫(yī)師各個(gè)環(huán)節(jié)都要細(xì)心對(duì)待，保證閱片準(zhǔn)確無(wú)誤，這就需要不斷提高病理?？漆t(yī)師的診斷水平，才能降低醫(yī)療糾紛事故的發(fā)生。

（2）廣泛的知識(shí)面。與病理學(xué)相關(guān)的學(xué)科非常多，如外科、內(nèi)科、兒科、婦科等，所以對(duì)于病理學(xué)醫(yī)師而言，需了解多個(gè)學(xué)科[5]。在臨床活檢工作中，面對(duì)的疾病類型多種多樣，需鑒別診斷大量的疑難病癥，要求病理?？漆t(yī)師對(duì)每種疾病都要全面認(rèn)識(shí)，尤其需要對(duì)本專科的良惡性疾病診斷積累豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

（3）人才培養(yǎng)周期長(zhǎng)。病理科工作強(qiáng)度大、接觸疾病種類多，所以對(duì)于從事病理診斷的醫(yī)師而言，要求全身心投入到工作中，不計(jì)個(gè)人得失，對(duì)自身病理基本功扎實(shí)錘煉。以往在?？漆t(yī)師培訓(xùn)機(jī)制缺乏時(shí)，病理?？漆t(yī)師培訓(xùn)以自學(xué)為主，形式也比較隨意，既無(wú)帶教老師，也沒有統(tǒng)一的考核內(nèi)容。這一方面，還需借鑒國(guó)外先進(jìn)的病理專科醫(yī)師培訓(xùn)體系。

2 制定培訓(xùn)方案

2.1 病理專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施的必要性

當(dāng)前，在臨床病理方面一直處于人才匱乏的狀態(tài)，由于早期病理學(xué)科屬于基礎(chǔ)學(xué)科，無(wú)學(xué)位研究生培養(yǎng)資質(zhì)，而病理專業(yè)畢業(yè)的學(xué)生又缺乏病理診斷臨床培訓(xùn)，導(dǎo)致其工作后難以適應(yīng)病理診斷工作[6]。目前對(duì)于?？漆t(yī)師實(shí)施規(guī)范化培訓(xùn)，有效的解決了病理科標(biāo)準(zhǔn)不一、小規(guī)模分散培養(yǎng)人才模式的不足，在病理?？漆t(yī)師培養(yǎng)方面形成了統(tǒng)一的體系，為病理學(xué)科儲(chǔ)備后備力量。此外，規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)施，有助于促進(jìn)病理醫(yī)師培養(yǎng)更具規(guī)范性。?？漆t(yī)師通過在病理科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，通過對(duì)病理科標(biāo)本取材、閱片、病理技術(shù)等知識(shí)的學(xué)習(xí)，在培養(yǎng)模式上采用系統(tǒng)性、漸進(jìn)式的方式，實(shí)現(xiàn)培訓(xùn)期間內(nèi)，專科醫(yī)師能夠達(dá)到舉一反三、獨(dú)立診斷的能力。同時(shí)，因病理診斷的過程是病理醫(yī)師根據(jù)患者病史、病理形態(tài)改變、影像學(xué)等依據(jù)，對(duì)患者可能存在的疾病進(jìn)行診斷鑒別的過程，所以在規(guī)范化培訓(xùn)中，?？漆t(yī)師的思維能力也會(huì)得到鍛煉，分析和解決問題的能力二道提升，臨床邏輯思維能力更加的系統(tǒng)、縝密。

2.2 培訓(xùn)目標(biāo)的制定

對(duì)病理?？漆t(yī)師進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，目的是使其掌握病理學(xué)理論知識(shí)及技能，在細(xì)胞學(xué)、多發(fā)病及常見病活檢及免疫組化診斷中能夠獨(dú)立完成，對(duì)尸體解剖能夠完成操作及初檢，達(dá)到診斷疾病的能力。要求?？漆t(yī)師具備一定的臨床教學(xué)及科研能力，對(duì)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)病理學(xué)知識(shí)有了解，將其培養(yǎng)成有發(fā)展?jié)摿Α⒏咚刭|(zhì)的?？漆t(yī)師，使病理學(xué)隊(duì)伍得到補(bǔ)充。

2.3 培訓(xùn)方案及內(nèi)容制定

由科室協(xié)調(diào)及指派教學(xué)助理負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)與安排?？漆t(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)。以在崗培訓(xùn)方式為主，即將參加培訓(xùn)的學(xué)員分為不同的組別，依次在B 超室、病理制片室、影像科、病理診斷室、細(xì)胞室及免疫組化室內(nèi)輪轉(zhuǎn)，依據(jù)規(guī)范化培訓(xùn)制度合理安排輪轉(zhuǎn)計(jì)劃[7]。作為一線醫(yī)師，?？埔?guī)培醫(yī)師參與臨床工作，參與指導(dǎo)病理科取材、診斷等工作。針對(duì)不同階段的專科規(guī)培醫(yī)師，針對(duì)性的制定考核體系。

在理論知識(shí)講座方面，由科室統(tǒng)一安排與制定，包含各學(xué)科診斷進(jìn)展及病理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)等。針對(duì)不同階段?？埔?guī)培醫(yī)師，每半學(xué)年舉辦相應(yīng)的講座，涉及學(xué)科包含神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、皮膚組織系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)等內(nèi)容，全面的對(duì)?？漆t(yī)師進(jìn)行分階段、分批次的培養(yǎng)[8]。為受訓(xùn)醫(yī)師推薦學(xué)習(xí)的網(wǎng)站及書籍，鼓勵(lì)其對(duì)不同學(xué)科及病理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)進(jìn)行系統(tǒng)的學(xué)習(xí)。結(jié)合實(shí)際情況，由帶教教師組織完成講座，指定受訓(xùn)醫(yī)師完成讀書報(bào)告會(huì)，受訓(xùn)醫(yī)師對(duì)自己學(xué)科的臨床知識(shí)及科研文獻(xiàn)進(jìn)行學(xué)習(xí)，在報(bào)告會(huì)上與其它受訓(xùn)醫(yī)師進(jìn)行分享，促使所有受訓(xùn)醫(yī)師在思考能力、邏輯能力及表達(dá)能力方面得到提升。

在帶教教師方面，由科室統(tǒng)一為參與規(guī)范化專科培訓(xùn)的醫(yī)師指定，向規(guī)培醫(yī)師講解活檢、取材、尸檢復(fù)片的理論知識(shí)、方式及經(jīng)驗(yàn)，日常工作中，要求專科規(guī)培醫(yī)師不斷擴(kuò)展自己的知識(shí)面，對(duì)自身的綜合能力、各項(xiàng)職業(yè)技能進(jìn)行培養(yǎng)。確保每一位參與規(guī)范化培訓(xùn)的臨床病理?？漆t(yī)師都能“有人帶、有人教”，對(duì)規(guī)培醫(yī)師在工作中遇到的問題、提出的問題能夠得到及時(shí)的解決。

3 臨床病理?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的措施

3.1 提高帶教教師的水平

帶教教師水平對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)的效果有直接的影響，主要從以下幾個(gè)方面提升帶教教師的水平。首先，提高帶教教師的積極性，可采取一定的激勵(lì)措施對(duì)優(yōu)秀帶教教師進(jìn)行鼓勵(lì)，如通過年度優(yōu)秀帶教教師評(píng)比活動(dòng)的開展，給予優(yōu)秀帶教教師一定的精神獎(jiǎng)勵(lì)及物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，并要求其以宣講的形式把自己的帶教經(jīng)驗(yàn)分享給大家，激勵(lì)更多的帶教教師能夠在帶教工作中投入更多的熱情和精力。其次，定期培訓(xùn)。定期培訓(xùn)是帶教教師水平提升的主要方式，如可開展院內(nèi)定期培訓(xùn)，各院間相互交流學(xué)習(xí)等形式，使帶教教師的責(zé)任心及帶教水平均得到提高。對(duì)于?？漆t(yī)師而言，可采取“導(dǎo)師制度”，指定“專人專教”，從“醫(yī)、教、研”等方面對(duì)專科醫(yī)師進(jìn)行全面的輔導(dǎo)和培訓(xùn)，使病理專科醫(yī)師的綜合能力得到提升[9]。再者要定期組織教學(xué)督導(dǎo)。病理科內(nèi)部、醫(yī)院醫(yī)教部定期組織教學(xué)督導(dǎo)，采用科室主任、住院醫(yī)師、教學(xué)助理評(píng)價(jià)的方式對(duì)帶教教師日常帶教情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)帶教工作定期進(jìn)行總結(jié)，對(duì)帶教中存在的問題及原因進(jìn)行分析，提出解決的措施，使帶教工作水平不斷提升。

3.2 專科醫(yī)師重視疾病認(rèn)知的整體觀

在制定臨床病理?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)措施中，除使帶教教師責(zé)任心及帶教水平提升以外，還需要對(duì)?？漆t(yī)師在疾病認(rèn)知的扎實(shí)性、系統(tǒng)性及整體性方面進(jìn)行培訓(xùn)，具體措施如下：（1）要求專科醫(yī)師到自己學(xué)校開設(shè)的病理學(xué)基礎(chǔ)課程、組織胚胎學(xué)基礎(chǔ)課程等課堂中跟班聽課，參與到病理學(xué)實(shí)習(xí)課教學(xué)中，對(duì)本科生病理學(xué)實(shí)習(xí)的步驟與帶教教師一起進(jìn)行指導(dǎo)，從而使自身的病理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)得到提升。（2）參與到科室病理檢驗(yàn)工作中，本科室如果有尸體解剖工作，?？漆t(yī)師應(yīng)參與到各個(gè)環(huán)節(jié)工作中，對(duì)尸檢所涉及到的身體各系統(tǒng)的病理學(xué)、組織學(xué)、解剖學(xué)及病理生理學(xué)等知識(shí)在實(shí)踐中進(jìn)行學(xué)習(xí)，通過在日常工作中不斷的積累，了解大體解剖中從組織標(biāo)本取材到發(fā)病機(jī)制思考、病理診斷分析及死亡原因分析的所有過程，一方面整個(gè)流程下來，有助于?？漆t(yī)師對(duì)臨床知識(shí)及醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的復(fù)習(xí)，另一方面對(duì)其系統(tǒng)、全面的思維能力有培養(yǎng)作用。

3.3 加強(qiáng)病理專科醫(yī)師的輪轉(zhuǎn)

對(duì)于病理醫(yī)師而言，由于很難與患者直接接觸，所以對(duì)某些疾病失去了了解和觀察的機(jī)會(huì)，為了達(dá)到深入認(rèn)識(shí)疾病的目的，就需要病理醫(yī)師以半脫產(chǎn)的形式在外科、內(nèi)科、婦產(chǎn)科及兒科等科室之間輪轉(zhuǎn)，在疾病診斷與治療中，都參與進(jìn)來[10]。只有深入到臨床一線工作中，病理?？漆t(yī)師的綜合能力才能全面提升。需要注意的是，病理?？漆t(yī)師在規(guī)范化培訓(xùn)過程中，以半脫產(chǎn)的方式進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，以不影響本科室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)為前提，在此基礎(chǔ)上，對(duì)相關(guān)科室的臨床知識(shí)及病理工作進(jìn)行學(xué)習(xí)，對(duì)自身知識(shí)結(jié)構(gòu)、知識(shí)體系才能不斷的鞏固與完善。

3.4 建立有針對(duì)性、特色的病理科第二課堂

創(chuàng)新在病理?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中不可缺少，以往以臨床病理帶教為基礎(chǔ)的培訓(xùn)模式，已經(jīng)難以適應(yīng)當(dāng)前培訓(xùn)目標(biāo)、內(nèi)容的需求，需要進(jìn)行改革創(chuàng)新，創(chuàng)新的內(nèi)容之一就是對(duì)病理?？漆t(yī)師科研能力的培養(yǎng)[11]。醫(yī)學(xué)英語(yǔ)及醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)在病理科研工作中也具有重要價(jià)值，因此可與英語(yǔ)教研室、統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室關(guān)聯(lián)，開設(shè)第二課堂。隨著當(dāng)前科學(xué)技術(shù)、醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，醫(yī)學(xué)人才只有具備強(qiáng)大的創(chuàng)造力、科研能力，才能與科技的高速發(fā)展相適應(yīng)，所以在病理?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，需要重視對(duì)其綜合能力的培養(yǎng)[12]。

4 結(jié)語(yǔ)

除上述臨床病理?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的幾點(diǎn)建議外，在培養(yǎng)過程中，還需要杜絕輕培養(yǎng)、重使用的問題，應(yīng)花費(fèi)更多的時(shí)間和精力對(duì)培養(yǎng)機(jī)制進(jìn)行探索。只有將培養(yǎng)與使用有機(jī)的結(jié)合在一起，配合帶教教師“引導(dǎo)式”教學(xué)模式的應(yīng)用，病理?？漆t(yī)師才能在病理工作中逐漸形成自己的疾病診斷結(jié)構(gòu)體系，病理知識(shí)學(xué)習(xí)才能更全面，為成為一名合格的病理?？漆t(yī)師奠定基礎(chǔ)。