李吉彥教授對陽虛盜汗的獨特見解※

趙慧燕 李 薇 高奎亮 李吉彥*

（1 遼寧省大連市普蘭店區(qū)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)科，遼寧 大連 116200；2 大連市中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)科，遼寧 大連 116013；3 大連醫(yī)科大學中西醫(yī)結合研究院，遼寧 大連 116044）

在臨床上，汗證常有自汗、盜汗之分，是指汗出異常的證候?！氨I汗”名出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》，可由虛火擾津、陰液不足、逼津外泄作汗，或心液不藏、心神不寧、心血不足而成盜汗，其特點是寐則汗出，寤則汗收。歷代醫(yī)學家多將盜汗歸為虛火內擾、陰血虧虛、逼津外泄。《醫(yī)學正傳·汗證》［1］云：“若夫自汗與盜汗者，病似而實不同也。其自汗者，無時而激激然出，動則為甚，屬陽虛，胃氣之所司也；盜汗者，寢中而通身如浴，覺來方知，屬陰虛，營血之所主也。大抵自汗宜補陽調衛(wèi)，盜汗宜補陰降火?！钡⒉皇撬斜I汗均為陰虛所致，也有部分為陽虛所致，使用溫陽益氣的方法效果顯著。如《靈樞·本臟證》［2］中有云：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合者也……衛(wèi)氣和則分肉解利，皮膚調柔，腠理致密矣。”因此，衛(wèi)氣也就是陽氣，主要作用是協(xié)調汗孔的開閉，陽氣不足者衛(wèi)氣也會虛弱，衛(wèi)氣旺盛則盜汗不發(fā)。夜間衛(wèi)氣入于陰分，表陽不足，汗液自出，清晨腠理能固，衛(wèi)氣出表，汗液自止?！毒霸廊珪ず棺C》［3］提到：“若睡中盜汗而無火者，宜參苓散、獨參湯主之；若陽氣俱虛者，宜參附湯、大建中湯之類主之。若氣虛火衰之甚者，宜大補元煎、六味回陽飲之類主之。”《諸病源候論卷三·虛勞盜汗候證》［4］曰“盜汗者，因眠睡而身體流汗也，此由陽虛所致?！币虼?，盜汗并不都是陰血虧虛，屬陽虛者亦有之。

李吉彥教授作為全國第三批名老中醫(yī)學術經驗優(yōu)秀繼承人，遼寧省名老中醫(yī)藥專家傳承工作室指導老師，遼寧省名中醫(yī)學術繼承老師，遼寧省名中醫(yī)，遼寧省高層次人才項目成員，大連市第一、二、三批省名中醫(yī)學術經驗指導老師，大連市名中醫(yī)，大連市優(yōu)秀專家、市政府特帖專家，大連市中醫(yī)醫(yī)院科研教學副院長，師從國醫(yī)大師唐祖宣、李佃貴。一直從事著內科臨床工作30余年，臨床擅用經方治療內科疑難雜癥，尤其對脾胃疾病效果顯著。

李吉彥教授不但對脾胃病的治療頗有造詣外，而且對內科雜病辨證見解獨特，通過深入研究和巧妙用藥，收到較好療效。李師認為并非所有的盜汗都屬于陰虛，屬血虛者有之，屬氣虛者有之，屬陽虛者有之，屬濕盛者有之，并強調雖然在臨床上陽虛盜汗并不多見，但卻真實存在，故不能忽視其存在?，F將李吉彥治療陽虛盜汗2例驗案進行歸納分析，報道如下。

1 醫(yī)案分析

案1王某，男，45歲，公務員。2016年8月16日因盜汗6月有余，加劇伴疲乏7天，前來我院就診。自訴6月以來，晚間寐后汗出，以肩頸部為主，醒后方止，晨起四肢稍冷、頭稍沉，曾服用知柏地黃丸、六味地黃丸、玉屏風散和當歸六黃湯等藥物無效。7天來，盜汗程度加重，次數增加，汗后全身發(fā)涼，皮膚濕冷粘手，白天困倦乏力嗜臥，精神欠佳，工作無法集中精力。觀其神疲氣短，面色白，舌淡胖邊有齒痕、苔薄白，脈沉細。屬陽氣虛衰，陰寒內盛，桂枝加附子湯合黃芪桂枝湯主之。黃芪100 g，赤白芍各15 g，桂枝10 g，炒白術10 g，炮附片20 g（先煎），細辛5 g，黨參15 g，土茯苓20 g，防風15 g，羌獨活各20 g，葛根20 g，生甘草10 g，海風藤15 g，青風藤15 g，白芥子10 g，片姜黃15 g，浮小麥35 g，川芎10 g。姜棗引，服用7劑，盜汗減輕，睡眠改善。繼服原方7劑，盜汗停止，已恢復正常工作。

按語：盜汗由陰虛所致較為多見，但不應忽略陽虛所致之證。出現陽虛之證者投以滋陰養(yǎng)血之藥不僅無功反而可能有害。李師分析，該患者符合《傷寒論》第20條原文：“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之?！狈街懈⌒←溑潼S芪益氣固表斂汗；細辛、海風藤、青風藤、白芥子、片姜黃祛風濕止痹痛；附片、桂枝、生姜扶陽固表止汗；防風、葛根達表解??；白芍配桂枝調和營衛(wèi)；白術、黨參、土茯苓健脾；川芎、赤芍活血化瘀。

案2譚某，男性，68歲，農民。于2015年6月12日來我院就診，以“反復寐時汗出3年余，加劇7天”為主訴?；颊邽檗r村婦女，自2012年5月以來常在入睡后全身汗出，曾服大量滋陰養(yǎng)血斂汗之劑，證候未見明顯好轉。近7天癥狀加劇，入睡后周身汗出淋漓，刻下癥見面色白，伴神疲乏力、肢寒畏冷，夜尿多。其舌淡、苔白、脈沉細。辨屬心腎陽虛，表疏不固，桂枝加附子湯合生脈散主之：炮附片10 g（先煎），黨參15 g，桂枝10 g，炒白芍15 g，麥冬10 g，蘇梗15 g，五味子5 g，浮小麥35 g，連翹10 g，防風15 g，生龍牡各50 g（先煎），山萸肉5 g，炙甘草5 g，生熟地黃各15 g，姜棗引。

按語：李師認為該患者常年家事繁忙，勞傷衛(wèi)陽，久病傷及心腎所致。所見肢寒畏冷，面色白，神疲氣短，夜尿多，脈沉細均是陽虛之征，溫陽固表可愈之?！秱摗罚?］第64條原文“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心、心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”。方中附片、生姜、桂枝扶陽固表止汗；桂枝配甘草可溫補心陽；防風、浮小麥固表；生龍牡斂汗安神；生脈散益氣滋陰；山萸肉、生熟地黃滋養(yǎng)腎精。

案3張某，女，26歲。隆冬之時因咳嗽，伴畏寒肢冷無汗，服清熱化痰、解表散寒藥后好轉，但盜汗不止。于2016年5月28日來我院就診，自訴睡覺時汗出如雨，每夜內衣濕透，醒則自止，曾服用當歸六黃湯無效。觀癥見：形體肥胖，聲低懶言，面色 白，畏風，口干喜熱飲，便溏，舌質紅，苔薄黃，脈沉細。辨其為虛火上灼、陽氣虧虛所致，陽虛盜汗，方投玉屏風散合桂枝加附子湯化裁：炒白術50 g，防風15 g，炙黃芪30 g，桂枝15 g，炙甘草12 g，生姜15 g，大棗20 g，附片20 g（先煎），白芍15 g，人參15 g。服用7劑后盜汗止，諸癥皆愈。

按語： 《景岳全書·汗證》［3］曰： “若睡中盜汗而無火者，宜參苓散、獨參湯主之；若陽氣俱虛者，宜參附湯、大建中湯之類主之。若氣虛火衰之甚者，宜大補元煎、六味回陽飲之類主之?！比藚⒀a氣助玉屏風散益氣固表；附片溫陽；炒白術既可益氣斂汗又可健脾除濕；桂枝調和營衛(wèi)。諸藥合用，使陰平陽秘，盜汗得解。

2 臨證經驗

“盜汗”出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》，歷代醫(yī)家多將其病機概括為陰血虧虛、虛火內擾、逼津外泄，如《醫(yī)略六書·汗病》指出：“盜汗屬陰虛……因陰氣空虛，睡時衛(wèi)氣乘虛陷入，則表無護衛(wèi)而營中之火獨旺于外，蒸藤汗出；醒則衛(wèi)氣行陽而氣固于表，其汗乃止。多見于虛勞之人?！薄夺t(yī)學正傳·汗癥》云：“盜汗者，寐中而通身如浴，覺來方知，屬陰虛，營血所主也……宜補陰降火”［1］。朱丹溪對汗證的病理屬性做了概括，認為盜汗當屬血虛、陰虛?，F代歷版教材亦均將盜汗歸于陰血虛，如周仲瑛主編的《中醫(yī)內科學》中就指出“盜汗多屬陰虛內熱”，在“分證論治”中將盜汗辨為“心血不足”和“陰虛火旺”兩型。

李師從醫(yī)數十載，發(fā)現盜汗并非均屬陰虛。以陽虛論治盜汗者亦不少見，如《素問》云：“陽者，衛(wèi)外而為固也?！标柼搫t衛(wèi)外不利，故睡時汗出，醒后陽氣漸復則汗止也?！吨T病源候論》認為：“盜汗者，因睡眠而身體流汗也，此由陽虛所致。”清代名醫(yī)鄭欽安于《醫(yī)理真?zhèn)鳌分性唬骸耙狗帜岁枤鉂摬刂畷r，然而夜分實陰盛之候，陰盛可以逼陽于外，陽浮外亡，血液隨之，故汗之，曰盜汗?！标U述了盜汗發(fā)生是由于陽氣虧耗日久，津液失固，心液不能內藏而外泄所致。因此，臨證時若拘泥于舊法，未能細致辨證，而一味滋陰降火、養(yǎng)血斂汗，不去扶陽益氣，則難成其效。而王肯堂在《證治準繩》中指出：“衛(wèi)與陽一體也，陽衰則衛(wèi)虛，所虛之衛(wèi)行陰，當瞑目之時，更無以固其表，故腠理開津液泄而為汗，迨寤則目張，其行陰之氣復散于表，則汗止矣?！笔置鞔_地闡述了陽虛盜汗的機理。李師認為，衛(wèi)陽虛弱，不能衛(wèi)外，自身衛(wèi)氣虛弱者，陰液不能固護于內，陽虛盜汗的病因是血行外泄而盜汗，醒后衛(wèi)陽復出于表，陰陽內外協(xié)調，則汗止。

陽虛所致盜汗，治當溫陽益氣為法。氣與陽本屬同類，但程度不同，氣虛病情輕淺，陽虛病情較深。因此，兩者治療時宜區(qū)別對待，否則就有可能出現病輕藥重（僅有氣虛而陽虛不甚，卻運用補陽之藥）或病重藥輕（陽虛較甚卻僅用補氣之藥）之誤。下面分2種證型來進行論述。氣虛所導致的盜汗主要責之肺脾，治療應以補益肺脾為法。具體用藥時，還應該根據肺虛與脾虛的不同分而治之，如李中梓在《醫(yī)宗必讀》中云：“肺虛者益其皮毛，脾虛者壯其中氣”，肺虛當以補肺湯化裁治療。方中人參、黃芪大補肺脾元氣，固表實衛(wèi)，為主藥；熟地黃滋養(yǎng)腎水，腎水足則上滋肺陰，肺陰充則能滋養(yǎng)肺氣，間接增強肺氣益衛(wèi)固表的功效，同時肺氣足則腎陰充，實寓金水相生之意；五味子酸溫，具有收斂固澀、益氣生津的功效，能助人參、黃芪固表止汗，為輔藥；紫菀辛能潤肺，溫能補虛，為佐使藥。陽虛所致盜汗，治宜溫陽固表。陽與氣本屬同類，陽虛是氣虛的進一步發(fā)展和加重，故可在前面闡述的益氣方基礎上加用附片、肉桂等溫壯真陽之藥，就可獲溫陽益氣之功效，以達到陽旺氣充衛(wèi)固而汗止之目的。李師認為，陽虛盜汗的治療應溫陽固表，斂汗扶正，以達到扶正祛邪，清收并用之效。在臨床治療中常用桂枝加附子湯合黃芪桂枝湯或桂枝加附子湯合桂枝甘龍牡湯和生脈散加減，并結合《傷寒論》［5］第20條原文“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之?！薄秱摗罚?］第64條原文“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心、心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”?？梢姡顜熤委熽柼摫I汗多以經方立論，并善用附子。

附子始載于《神農本草經》［6］，是一味傳統(tǒng)中草藥，其味辛苦，有毒，性辛、大熱，具有補火助陽，回陽救逆，散寒止痛之功效?！秱摗罚?］中使用附子的方十余個。在《本草匯言》［7］中：“回陽氣，散陰寒，逐冷痰，凡陽虛陰極之候，肺腎無證者服之有起死之殊功?！崩顜熤赋?，附子雖有毒，但其功較著，臨證當視其證者巧妙用之，只要嚴謹配伍，并按要求煎煮，就會有事半功倍之效。

他認為，陽虛陰寒非附子不能勝任也。在治療中，需要兼顧陰虛盜汗、陽虛自汗之常法的同時不能拘泥于一己之見，需要全局考慮。在臨床治療中，根據病情隨證加減。常在方中用桂枝、附子、生姜扶陽，固表止汗，重用大劑量的浮小麥和黃芪，益氣固表斂汗，方中可用白術調和營衛(wèi)，可佐防風、葛根解表達肌，用細辛、青風藤、海風藤等袪風止痹；氣滯血瘀者，可用赤芍活血化瘀；脾虛卓著者，用黨參、白術、土茯苓以健脾氣；汗出卓著、伴有心神不安、夜寐欠佳者可加生龍骨牡蠣斂汗安神；腎精不足者，可用熟地黃、山萸肉增養(yǎng)腎精；氣陰兩虛者，可合用生脈散益氣養(yǎng)陰［8-15］。

李師認為，審因辨證，謹守病機是治療盜汗的關鍵，如《景岳金書·汗證》［3］有載：“所以自汗盜汗，亦各有陰陽之證，不得謂自汗必屬陽虛，盜汗必屬陰虛也?！北I汗實質上是疾病過程中的一個特殊癥狀，是由于陽氣虧耗日久無法固護陰液，致使心液（汗為心之液）不能內藏而外泄，如果一味滋陰養(yǎng)血，不去溫陽益氣，則不僅無功，反而有害。

因此，在臨床治療盜汗時，應視其陰陽屬性，然后施治，就能收到預期效果。同時兼顧考慮固表斂汗以及臟腑之間的相互關系，正邪兼顧，標本兼用，其中至要者，常觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。