1例巨大馬德龍綜合癥護(hù)理體會(huì)

青莎莎

（德陽(yáng)市人民醫(yī)院，四川 德陽(yáng) 618000）

0 引言

馬德龍綜合癥又稱良性對(duì)稱性脂肪瘤病，是一種比較少見的脂肪代謝障礙引發(fā)的脂肪組織彌漫性、對(duì)稱性沉積于頸肩部皮下淺筋膜間隙和（或）深筋膜間隙的疾病，患病患者會(huì)出現(xiàn)頸部畸形、日?；顒?dòng)受到限制、氣管受到壓迫導(dǎo)致呼吸困難。該疾病是耳鼻喉科比較少見的疾病，治療采取以手術(shù)治療為主的綜合治療。一些患者會(huì)同時(shí)伴有高膽固醇血癥、高尿酸血癥、高血壓、肝病、甲狀腺功能減退等疾病或癥狀，這些疾病的出現(xiàn)和飲酒過度有著密不可分的聯(lián)系[1]。目前對(duì)于馬德龍病的發(fā)病機(jī)制還不明確，有研究認(rèn)為其與線粒體基因突變可能有一定的關(guān)聯(lián)[2]。還有研究稱其和幾種遺傳性疾病有關(guān)，有可能屬于常染色體顯性遺傳病[3]。這類病員病程較長(zhǎng)，傷口愈合緩慢，臨床處理比較棘手，對(duì)患者的生理、心理以及家庭都有著巨大的影響。本院于2018 年5月收治1 例馬德龍綜合癥患者，該患者病程長(zhǎng)，半年時(shí)間經(jīng)歷2次手術(shù)，術(shù)后管道較多，出現(xiàn)大出血。所以需要護(hù)士花費(fèi)大量精力護(hù)理，需要密切地觀察病情變化，密切觀察傷口及管道情況，及時(shí)記錄傷口恢復(fù)情況，長(zhǎng)期進(jìn)行心理護(hù)理，促進(jìn)傷口愈合。通過醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的不懈努力，最終病員康復(fù)出院?，F(xiàn)將該病例護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者羅××，男，50歲，患者于2018 年5月因發(fā)現(xiàn)雙側(cè)頸部、項(xiàng)部及背部巨大脂肪瘤3年入院。5月份行“頸前部脂肪瘤切除、區(qū)域性頸淋巴結(jié)清掃及面神經(jīng)解剖術(shù)”。術(shù)后好轉(zhuǎn)出院，10月份患者為切除項(xiàng)部及背部包塊，遂再次住院，于10月22日全麻下行雙側(cè)頸部、項(xiàng)部及背部巨大脂肪瘤切除術(shù)、區(qū)域性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中見雙側(cè)頸部胸鎖乳突肌、外側(cè)頸闊肌深方有廣泛脂肪對(duì)稱性堆積，上至下頜骨下緣平面，外側(cè)至斜方肌前緣，深達(dá)胸鎖乳突及帶狀肌淺面；項(xiàng)部皮下與肌層之間可見無(wú)邊界脂肪組織；背部背闊肌與肌層之間可見無(wú)邊界脂肪組織；各區(qū)脂肪與周圍組織無(wú)明顯邊界；各區(qū)分別切除約20×20×10cm脂肪組織。術(shù)后右側(cè)頸部及左側(cè)頸部放置負(fù)壓引流管各一根，項(xiàng)背部放置負(fù)壓引流管一根，共三根引流管。手術(shù)當(dāng)晚，病員項(xiàng)背部血漿引流管引流出約300mL鮮血，醫(yī)生立即給予加壓包扎，病員出血止。術(shù)后病員左側(cè)血漿引流管漏氣，術(shù)后第一日給予更換為持續(xù)床旁負(fù)壓引流，病員10月29日自行取下頸部管道與持續(xù)負(fù)壓連接處，自行下床活動(dòng)。后經(jīng)妥善處理，于當(dāng)日拔除血漿引流管。給予輸入頭孢唑林鈉抗感染治療，給予輸入氯諾昔康鎮(zhèn)痛治療，矛頭蝮蛇血凝酶止血治療。持續(xù)負(fù)壓吸引及換藥。病員經(jīng)治療于10月30日順利出院。出院2周后經(jīng)持續(xù)換藥及間斷拆線，病員恢復(fù)良好。

2 護(hù)理

2.1 出血的觀察護(hù)理

2.1.1 傷口的觀察

病員手術(shù)范圍廣，創(chuàng)面大，空腔大，術(shù)后亦有可能發(fā)生出血，要密切觀察病員生命體征，防止休克發(fā)生。術(shù)后應(yīng)該密切觀察頸部切口的滲血、滲液情況，局部有無(wú)紅腫。敷料滲血，及時(shí)更換。觀察局部有無(wú)血腫，防止血腫壓迫氣道，防止呼吸困難。正常情況下，術(shù)后敷料會(huì)有少量滲血，如果在較短的時(shí)間內(nèi)敷料被浸濕，應(yīng)提高警惕。頸部血腫的觀察:一般在術(shù)后12-24h內(nèi)發(fā)生，病人的頸部變粗，皮膚青紫，有腫脹感，進(jìn)行性呼吸困難，胸悶及典型的三凹癥[4]。出現(xiàn)上述癥狀的病人應(yīng)立即通知醫(yī)生檢查切口情況。給予吸氧，加強(qiáng)護(hù)理，嚴(yán)格臥床休息，取平臥位，并限制頸部活動(dòng)。頸部?jī)蓚?cè)及背后的觀察:有些病人的敷料滲血不多，但會(huì)從頸部?jī)蓚?cè)流向背后，這類情況往往不容易發(fā)現(xiàn)，如發(fā)現(xiàn)該癥狀，說明切口內(nèi)出血較多，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生緊急處理。

2.1.2 緊急救治

病員手術(shù)范圍在頸部區(qū)域，由于術(shù)中結(jié)扎及空腔較大等多方面原因，病員24h內(nèi)術(shù)后出現(xiàn)大出血。頸動(dòng)脈出血前多數(shù)患者無(wú)明顯癥狀，一旦發(fā)生，立即止血非常重要[5]。在緊急救治方面，我們護(hù)士應(yīng)該積極配合好醫(yī)生，及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行搶救。在搶救時(shí)要對(duì)患者的失血量進(jìn)行準(zhǔn)確的估算，依據(jù)為負(fù)壓吸引裝置吸出的血量以及棉墊、紗布、床單的稱重等，從而有利于進(jìn)一步的診療[6]。

2.1.3 迅速建立靜脈通道

患者出現(xiàn)頸動(dòng)脈大出血，需要立即建立多條靜脈通道，以能夠?qū)ρ萘窟M(jìn)行有效的補(bǔ)充，從而穩(wěn)定血壓，使身體內(nèi)重要器官的損害得以減輕[7]。對(duì)于此類高?；颊撸谑中g(shù)后應(yīng)置留置針于大血管，以有利于在搶救時(shí)可以及時(shí)將患者的靜脈通道開放，進(jìn)行血容量的快速補(bǔ)充。本病例中，在患者發(fā)生出血情況后，及時(shí)對(duì)其進(jìn)行液體的輸注；及時(shí)對(duì)動(dòng)、靜脈血標(biāo)本進(jìn)行采集并送檢，進(jìn)行交叉配血。對(duì)其實(shí)施1000mL葡萄糖氯化鈉注射液、羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液500mL、氨甲環(huán)酸注射液100mL快速輸注。

2.2 管道護(hù)理

2.2.1 管道安置的目的

病員手術(shù)范圍廣，創(chuàng)面大，空腔大，所以安置較多血漿引流管。有效地安置管道，可有效地排除滲液及壞死組織。有效地預(yù)防血液、滲出液在體腔內(nèi)的蓄積，預(yù)防感染、組織壞死?？捎行У卮偈故中g(shù)野死腔縮小或閉合。

2.2.2 管道持續(xù)負(fù)壓吸引的護(hù)理

病員管道特別多，我們應(yīng)該多加強(qiáng)管道的觀察。保持負(fù)壓引流通暢有效，密切關(guān)注管道的引流情況，有無(wú)突然出血加劇的情況。出血病員的管道溫度與正常少量出血是有區(qū)別的。正常溫度是微溫的，而出血病員溫度偏高一點(diǎn)。所以我們也可以用手感知管道的溫度來(lái)觀察出血情況。

2.2.3 防止管道逆行感染的護(hù)理

在防止管道逆行感染方面，首先應(yīng)使引流管保持暢通，將其妥善固定在患者的病床邊，注意不要出現(xiàn)打折、扭曲、受壓或脫出等情況。護(hù)士要對(duì)引流管的位置、引流液的顏色、氣味、性狀及引流液的量進(jìn)行密切觀察并詳細(xì)記錄。仔細(xì)觀察是否存在血性液體被吸出，如果引流液的顏色呈現(xiàn)為鮮紅色，表明發(fā)生了活動(dòng)性出血，此時(shí)需要立即將吸引停止，及時(shí)將情況匯報(bào)給醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生對(duì)出血的原因進(jìn)行分析和查找，并進(jìn)行妥善處理[8]。要加強(qiáng)病房巡視，對(duì)患者的病情進(jìn)行密切觀察和監(jiān)測(cè)，及時(shí)將引流瓶中的液體進(jìn)行傾倒，以防引流液返流而導(dǎo)致逆行感染的發(fā)生。在對(duì)負(fù)壓引流瓶進(jìn)行更換時(shí)要先將引流管上的夾子關(guān)閉，并用止血鉗將引流管夾閉，不要讓引流液逆行流入到引流管內(nèi)，在關(guān)閉負(fù)壓源后應(yīng)對(duì)引流瓶進(jìn)行更換，安裝新的負(fù)壓引流瓶后要注意保持良好的密閉性[9]。更換完畢后，應(yīng)對(duì)負(fù)壓進(jìn)行重新調(diào)節(jié)。操作結(jié)束后觀察負(fù)壓在正常范圍內(nèi)是否引流通暢。

2.2.4 管道固定的護(hù)理

護(hù)理管理的主要內(nèi)容是保證患者安全，護(hù)理不良事件是患者安全管理中的一項(xiàng)重要內(nèi)容，而管道護(hù)理方面的不良事件會(huì)增加患者的痛苦，對(duì)治療效果也會(huì)帶來(lái)不利影響。病員10月29日自行取下頸部管道與持續(xù)負(fù)壓連接處，自行下床活動(dòng)，極有可能發(fā)生逆行感染。

要從根本上解決非計(jì)劃拔管問題，首先要做的就是對(duì)全員進(jìn)行管道固定知識(shí)的培訓(xùn)。其次，對(duì)于一些臨床應(yīng)用方面的知識(shí)，如進(jìn)行管道固定時(shí)膠帶的選擇、皮膚的評(píng)估、操作的基本流程等也要加強(qiáng)培訓(xùn)；另外，要對(duì)護(hù)士進(jìn)行有組織有計(jì)劃的培訓(xùn)，以不斷豐富其相關(guān)知識(shí)，提高操作能力；同時(shí)在臨床護(hù)理工作中要對(duì)管道固定的評(píng)估、監(jiān)測(cè)以及防治體系進(jìn)行建立和完善，使之更加規(guī)范。管道如果固定不牢固，會(huì)提高非計(jì)劃拔管率，而這正是衡量護(hù)理質(zhì)量的一個(gè)重要指標(biāo)，管道固定是整個(gè)質(zhì)量控制中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。另外，在臨床護(hù)理實(shí)踐中，應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理流程并使用統(tǒng)一的管道護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)[10]。

2.3 心理護(hù)理

患者半年多的治療，經(jīng)歷了2次手術(shù)，每日的換藥，術(shù)后的大出血都使患者身體承受著巨大的痛苦，心理上更是難以承受。加之術(shù)后管道較多，持續(xù)床旁負(fù)壓吸引更是限制了病員的活動(dòng)，郁悶情緒難以排解，患者非常焦慮。鑒于此情況我們采取了三步:第一步，翻閱大量的咽瘺愈合的案例，與病人和家屬一起閱讀。第二步，和家屬溝通。第三步，和患者溝通。

3 小結(jié)

通過該病例的護(hù)理，體會(huì)到了心理護(hù)理對(duì)疾病的重要性，特別是對(duì)于較長(zhǎng)病程的患者尤為重要。根據(jù)患者不同心理狀態(tài)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，有利于緩解患者的心理情緒，使之能積極配合治療。積極樂觀的心態(tài)，才是戰(zhàn)勝疾病的關(guān)鍵。而精心的護(hù)理對(duì)提高馬德龍綜合癥手術(shù)成功率和患者的生活質(zhì)量,促進(jìn)傷口愈合起著重要的作用。