西醫(yī)院校中醫(yī)學(xué)辨證體系教學(xué)模式改革的探索※

李曉晨 張 杰

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中醫(yī)科，遼寧 沈陽 110001）

辨證體系是中醫(yī)學(xué)的核心內(nèi)容，突出體現(xiàn)了中醫(yī)特色，是最具代表性的中醫(yī)課程之一，與臨床聯(lián)系最為緊密。西醫(yī)院校的中醫(yī)學(xué)教學(xué)，應(yīng)當(dāng)把辨證體系作為教學(xué)的重點(diǎn)內(nèi)容，以滿足西醫(yī)臨床醫(yī)生對于中醫(yī)的實(shí)用性要求。但由于受到教學(xué)時(shí)數(shù)、課程內(nèi)容以及同學(xué)主觀學(xué)習(xí)興趣等多種因素的影響，該部分教學(xué)始終未能達(dá)到預(yù)期效果。近兩年，我教研室通過教學(xué)改革，將辨證體系的教學(xué)模式，由傳統(tǒng)的講義為導(dǎo)向（lecturebased learning，LBL）教學(xué)模式，逐步轉(zhuǎn)化為LBL聯(lián)合問題為導(dǎo)向（problem-based learning，PBL）與案例為導(dǎo)向（case-based learning，CBL）結(jié)合的教學(xué)模式，教學(xué)效果取得一定的進(jìn)步。

中醫(yī)辨證體系與臨床聯(lián)系最為緊密，它是中醫(yī)診斷學(xué)和方劑學(xué)、針灸學(xué)等章節(jié)的橋梁，也是將來最有可能被西醫(yī)院醫(yī)生所使用的中醫(yī)知識，因此，它有極強(qiáng)的臨床意義［1］。目前西醫(yī)院校中醫(yī)學(xué)，由于受到教學(xué)學(xué)時(shí)的限制，學(xué)生們很難將中醫(yī)辨證實(shí)際應(yīng)用于臨床。而傳統(tǒng)的LBL教學(xué)法，也使此部分教學(xué)相對枯燥，不能激發(fā)學(xué)生的興趣，教學(xué)成效與臨床應(yīng)用距離較遠(yuǎn)，同學(xué)們對中醫(yī)辨證的認(rèn)識僅僅停留在考試的卷面上，不能第一時(shí)間加以應(yīng)用。正是在這種情況下，才使我們更加堅(jiān)定了使用PBL與CBL相結(jié)合的教學(xué)方法，即利用課堂理論授課時(shí)間，將八綱辨證、臟腑辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證等內(nèi)容講解清楚。沒有在理論教學(xué)部分加入過多的PBL教學(xué)方式，主要是因?yàn)槲麽t(yī)院校的學(xué)生中醫(yī)知識基礎(chǔ)較為薄弱，對于剛剛接觸中醫(yī)的同學(xué)來說，講解清楚是首要任務(wù)。而我們把PBL和CBL教學(xué)安排到臨床實(shí)習(xí)階段，充分利用臨床實(shí)習(xí)，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提高教學(xué)成效［2］。經(jīng)過近兩個(gè)學(xué)年的實(shí)踐，我們發(fā)現(xiàn)其教學(xué)效果明顯改善，提高了教學(xué)效率，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，更為重要的是培養(yǎng)了學(xué)生們的中醫(yī)思維，讓學(xué)生“能用”“會用”中醫(yī)進(jìn)行簡單辨證，處理臨床病證，為將來實(shí)際臨床工作服務(wù)。

1 聯(lián)合模式教學(xué)過程

1.1 理論授課 由于西醫(yī)院校學(xué)生中醫(yī)基礎(chǔ)知識薄弱，所在中醫(yī)辨證體系的理論課，仍然采取傳統(tǒng)的LBL教學(xué)方式，教師將八綱辨證、臟腑辨證以及六經(jīng)辨證等知識梳理清楚，簡潔明了地講解，盡量讓學(xué)生理解、掌握基礎(chǔ)知識。我們?nèi)匀话呀虒W(xué)重點(diǎn)放在八綱辨證和臟腑辨證，對于六經(jīng)辨證以及衛(wèi)氣營血辨證，只要求理解即可。

1.2 案例分析 將隨后的實(shí)習(xí)課以PBL與CBL聯(lián)合的教學(xué)模式進(jìn)行，課時(shí)為8～10學(xué)時(shí)，其中八綱辨證4學(xué)時(shí)，臟腑辨證4～6學(xué)時(shí)。我教研室已經(jīng)根據(jù)教材以及我中醫(yī)科病房常見病種以及證型制作案例庫，其中證型以臟腑辨證和八綱辨證相結(jié)合，臟腑涉及肝、心、脾、肺、腎以及經(jīng)脈肢體等，西醫(yī)病種包括常見疾病以及我科特色?？萍膊?，如潰瘍性結(jié)腸炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、缺血性腦血管病、冠心病、2型糖尿病、慢性阻塞性肺病、面神經(jīng)炎、突發(fā)性耳聾等，這既是常見病，也是能夠發(fā)揮中醫(yī)特長的疾病。

在案例提供的信息中，我們充分考慮西醫(yī)院校學(xué)生的特點(diǎn)，比如在病癥的描述上，盡量回避完全的中醫(yī)語言，而更傾向于普通日常語言的描述，比如“畏寒肢冷”，描述為“怕冷，手腳涼”等；另外配以大量的面色、舌象、體態(tài)等圖片，并做到典型化、標(biāo)準(zhǔn)化，突出視診，而相對弱化脈診，以便學(xué)生們可以更直觀獲取四診信息，提高學(xué)習(xí)中醫(yī)辨證的信心。在PBL及CBL教學(xué)模式中，案例與問題的設(shè)置非常關(guān)鍵，在這里始終把提高同學(xué)的中醫(yī)辨證能力作為核心內(nèi)容，如四診的內(nèi)容與證型之間的關(guān)聯(lián)性，以及相似疾病或證型的鑒別點(diǎn)等，讓同學(xué)能夠明明白白地辨證［3］。在每次帶教前確定當(dāng)天病房有哪些病種患者，并在之前征得患者同意，如病房現(xiàn)有潰瘍性結(jié)腸炎患者、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，那么就將泄瀉與痹證作為此次帶教的重點(diǎn)病種。如潰瘍性結(jié)腸炎患者，即診斷為泄瀉，依表現(xiàn)分為脾陽虛型、腎陽虛型、大腸濕熱型等；冠心病，穩(wěn)定性心絞痛患者，即診斷為胸痹，辨證分為瘀血內(nèi)阻型、痰濁阻絡(luò)型、心陽虛衰型；高血壓患者，可診斷為眩暈或頭痛，辨證分為肝火上炎型、肝陽上亢型、肝陰虛型等……將上述病例制作成案例庫。以潰瘍性結(jié)腸炎、脾陽虛弱的泄瀉為例，在問題設(shè)置上，首先對于患者的主訴和現(xiàn)病史進(jìn)行描述，這里著重描述的是患者中醫(yī)伴隨癥狀，如患者怕冷、形體比較瘦削、平時(shí)喜歡吃熱的食物和飲品……然后讓學(xué)生們以小組為單位初步判斷患者的虛實(shí)、寒熱。在這里，教師會適當(dāng)引導(dǎo)，如哪些表現(xiàn)可以幫助你判斷患者是熱證還是寒證？而寒又分為實(shí)與虛，那么這位患者是虛證還是實(shí)證？又是哪些信息讓你判斷出了虛證或?qū)嵶C？然后再引入臟腑辨證，對教材中的常見證型進(jìn)行分析。另外，通過小便情況、腰部的癥狀以及有無下肢浮腫等來鑒別脾胃虛寒與脾腎陽虛兩者的區(qū)別，最后給予完整的證型，給出治療方案。

1.3 實(shí)際接診 接下來便是以小組為單位，開展實(shí)際接診，帶著之前典型案例歸納與分析的結(jié)果，來到中醫(yī)科病房，患者的床旁，實(shí)踐接觸患者。通過望聞問切重新收集四診資料，與之前標(biāo)準(zhǔn)化案例中的信息進(jìn)行比較，有哪些內(nèi)容與之前的標(biāo)準(zhǔn)化案例不同，而哪些信息需要進(jìn)一步詢問或診查，有哪些存在矛盾等。尤其對于癥與脈、癥與舌象相佐時(shí)，如患者可能既有喜歡熱的食物，但又有一些黃色的苔，這與標(biāo)準(zhǔn)化案例有所不同，此時(shí)就需要教師進(jìn)一步講解，在臨床辨證中對脈癥進(jìn)行取舍。另外，通過實(shí)際接觸患者，切實(shí)體會中醫(yī)四診收集信息、概括證型的過程，如舌紫暗、有瘀斑、肌膚甲錯(cuò)、以及腹部抵觸感等，收集后如何歸納；哪些癥狀可以確定臟腑，哪些癥狀可以判斷虛實(shí)，哪些又可以作為相似證的鑒別點(diǎn)……正是通過實(shí)際進(jìn)行四診采集和歸納，才更好地發(fā)揮PBL和CBL教學(xué)模式的優(yōu)勢。最后帶教教師提出開放性問題，學(xué)生們以小組為單位回答，教師進(jìn)行評價(jià)。

1.4 教學(xué)中的細(xì)節(jié) 在典型案例的設(shè)置以及標(biāo)準(zhǔn)答案中，我們在某種程度上弱化了西醫(yī)診斷，以避免學(xué)生們形成某方劑治某病的慣性思維，而相對突出中醫(yī)診斷，包括中醫(yī)病名以及證型名稱。比如診斷前庭功能障礙所致眩暈患者，突出其眩暈的中醫(yī)診斷，即表現(xiàn)為視物旋轉(zhuǎn)，如坐舟船，并在PBL和CBL教學(xué)模式下，將中醫(yī)診斷相似的病例同時(shí)給出，如頭痛、厥證等，讓學(xué)生認(rèn)識到，眩暈是患者主癥，造成上述疾病的西醫(yī)疾病有很多，但中醫(yī)辨證所歸納出的證型才是指導(dǎo)中醫(yī)用藥的關(guān)鍵。如果證型相同，那么就可以用同一類的方藥，無論是美尼埃癥還是腦缺血。這也是對同病異治和異病同治的鞏固和學(xué)習(xí)，完善課堂知識。另外，對于病種及證型的選擇，以及教師統(tǒng)籌把握課堂的能力上，均應(yīng)該在課前準(zhǔn)備完善。

2 采用聯(lián)合教學(xué)模式的體會

中醫(yī)學(xué)在西醫(yī)院校的教學(xué)當(dāng)中角色比較特殊，一方面它的理論基礎(chǔ)不同于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，更重要的是二者的思維方式也大相徑庭，因此，在教學(xué)中存在很多問題。傳統(tǒng)教學(xué)多采用“灌輸式”“填鴨式”，其缺點(diǎn)顯而易見。因此，如何提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、改善教學(xué)效率、培養(yǎng)中醫(yī)思維，學(xué)以致用是目前中醫(yī)學(xué)教學(xué)的改革方向。正是在這種要求下，LBL聯(lián)合PBL和CBL教學(xué)模式改革應(yīng)運(yùn)而生［4］。PBL教學(xué)法是1969年由美國的神經(jīng)病學(xué)教授巴洛斯在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)，是以建構(gòu)主義理論為指導(dǎo)的、以學(xué)生為中心的教學(xué)方法，是基于現(xiàn)實(shí)問題的以學(xué)生為中心的教育形式。而CBL教學(xué)法最早起源于希臘，后在1870年由哈佛教授蘭德爾推廣使用，其核心是“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)法，是圍繞一定教學(xué)目標(biāo)把現(xiàn)實(shí)世界中真實(shí)的情景加以典型化處理，形成供學(xué)生思考分析和決斷的案例，通過獨(dú)立研究、相互討論的方式來提高學(xué)生分析問題和解決問題能力的一種教學(xué)方法?？梢钥闯?，盡管2種教學(xué)模式的教學(xué)方法不同，但有很多共同之處，CBL教學(xué)模式在某種程度可以看作是一種特殊的PBL教學(xué)，因此在教學(xué)中不必刻意的將其割裂開。而以案例為主導(dǎo)的教學(xué)模式，可以最大限度的激發(fā)學(xué)生們學(xué)習(xí)的興趣，讓他們真正以中醫(yī)者的思維接觸病人，將“要我學(xué)”變成“我要學(xué)”，后續(xù)的教學(xué)效果自然水到渠成。

在此次教學(xué)改革中，除上述教學(xué)模式外，更重要的是與病房病人真實(shí)的接觸，讓書本上、課件中的病人來到身邊，形成了更加直觀的CBL教學(xué)模式，教學(xué)內(nèi)容更鮮活，也更接近于實(shí)際臨床情況，所謂“紙上得來終覺淺，絕知此事要躬行”。這種教學(xué)模式在某種程度上與中醫(yī)傳統(tǒng)的“師帶徒”模式極為相似，更能突出中醫(yī)辨證特色，發(fā)揮醫(yī)者與患者互動的教學(xué)優(yōu)勢。此外，我們將實(shí)習(xí)課中的成績計(jì)入期末總成績中，所占比例為10%～15%。實(shí)習(xí)課考試題以主觀題為主，設(shè)置開放性的問題，答案不拘一格，關(guān)鍵在于突出中醫(yī)辨證的思維［5］。另外，我們并未將成績提高與否作為此次教學(xué)改革的考查指標(biāo)，這在客觀上強(qiáng)化了學(xué)生們的實(shí)習(xí)參與度，激發(fā)他們主動學(xué)習(xí)的動力，突出了著重培養(yǎng)中醫(yī)思維和辨證能力的主旨，避免學(xué)生陷入以往學(xué)習(xí)中的“唯成績論”的傳統(tǒng)評價(jià)模式［6］；同時(shí)也使教學(xué)團(tuán)隊(duì)更加重視對中醫(yī)辨證思維的培養(yǎng)，對臨床的指導(dǎo)，使教師在主觀上認(rèn)識到，教學(xué)的目標(biāo)是培養(yǎng)思維，學(xué)以致用，而非成績的高低。

3 結(jié)語

作為與臨床聯(lián)系最為緊密的中醫(yī)知識，辨證體系部分應(yīng)該作為中醫(yī)學(xué)教學(xué)重點(diǎn)內(nèi)容，而傳統(tǒng)教學(xué)模式很多時(shí)候僅在學(xué)生腦海中留有“學(xué)過”的表淺印象，與臨床明顯脫節(jié)。而通過近幾年的教學(xué)改革，LBL聯(lián)合PLB與CBL教學(xué)模式充分體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)“來源臨床，見長療效”的特點(diǎn)，把課堂還給學(xué)生，將學(xué)生交給患者，這也與中醫(yī)學(xué)的核心理念一脈相承。中醫(yī)學(xué)來源于實(shí)踐，更強(qiáng)調(diào)應(yīng)用的個(gè)體化，因此，每個(gè)鮮活的案例，是學(xué)生接觸中醫(yī)、學(xué)習(xí)中醫(yī)、理解中醫(yī)和應(yīng)用中醫(yī)的先導(dǎo)。通過我們的教學(xué)改革以及實(shí)踐，此聯(lián)合教學(xué)模式值得在西醫(yī)院校中推廣。