表現(xiàn)為純磨玻璃密度的浸潤性肺腺癌的影像特征研究進展

孫夢，王振光

(青島大學附屬醫(yī)院PET/CT中心，青島大學醫(yī)學部，山東 青島 266100)

0 引言

肺磨玻璃結(jié)節(jié)(ground-glass nodule，GGN)根據(jù)成分分類可以分成純磨玻璃結(jié)節(jié)(pure groundglass nodule, pGGN)及混合磨玻璃結(jié)節(jié)(mixed ground-glass nodule, mGGN)。2017 Fleischner學會建議[1]依據(jù)GGN的大小、數(shù)量、密度等形成不同的處置方法。

2011年美國胸科學會(American Thoracic Society, ATS)和國際肺癌研究會(International Association for the Study of Lung Cancer,IASLC)以及歐洲呼吸協(xié)會(European Respiratory Society, ERS)對肺腺癌的病理學進行了新的分類，即浸潤前病變、侵襲性肺腺癌(invasive adenocarcinoma, IA)、微小浸潤性腺癌(minimally vinvasive adenocarcinoma, MIA)、浸潤癌的其他類型4類，這當中的浸潤前病變又分為肺部原位癌(adenocarcinoma in situ, AIS)以及肺部不典型腺瘤樣增生(atypical adenomatous hyperplasia,AAH)[2]。AAH、AIS和MIA多表現(xiàn)為pGGN[3]。近年來，隨著多層螺旋CT技術(shù)(multisliecs helieal CT,MSCT)和18F-脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描結(jié)合計算機斷層掃描(18F-FDG PET/CT)的廣泛應用，肺GGN的檢出增多，臨床上表現(xiàn)為pGGN的浸潤癌也在增多[3]。本文旨在總結(jié)表現(xiàn)為pGGN的浸潤癌形態(tài)和18F-FDG PET代謝特征，以期從影像特征方面鑒別肺pGGN的侵襲性，為臨床制定診療方案提供依據(jù)。

1 形態(tài)

結(jié)節(jié)的大小與惡變程度呈正相關(guān)[5]，它是確定進一步診治方案的一個主要因素[1]。腫瘤大小是單因素分析IA獨立預測因子[6]。IA的直徑和體積往往都比MIA要大，MIA結(jié)節(jié)的直徑明顯大于良性病變及浸潤前病變(包括AAH和AIS)[7]。Lee等[8]研究結(jié)果表明，直徑<5mm的pGGN均為良性結(jié)節(jié)，以pGGN直徑>10mm來區(qū)分病變的侵襲性特異度接近100%。但馮平勇等[9]認為表現(xiàn)為pGGN的MIA和IA病變大小差異無統(tǒng)計學意義。腫瘤體積與IA的存在顯著相關(guān)，IA和MIA之間的直徑差異并不顯著，但體積差異很大。Liu等[10]學者收集近百例pGGN，通過ROC曲線分析確定以1125mm3為界值區(qū)分AAH-MIA和IA組腫瘤體積(AUC：0.809；敏感性：71.43%；特異性：84.54%)。應用腫瘤體積開區(qū)分pGGN中的MIA及IA更客觀。

實驗結(jié)果顯示，磨玻璃密度肺腺癌CT值的高低由腫瘤細胞侵入正常肺組織引起肌成纖維細胞基質(zhì)增厚的程度決定。表現(xiàn)為pGGN的肺腺癌的亞組之間CT值存在明顯差異[11]。區(qū)分AAH與MIA的CT臨界值是-600 HU，區(qū)分AIS-MIA與IA的臨界CT值為-192 HU[12]。即CT值越高，pGGN侵襲性越大。

Liu等[13]對105例病理確診的pGGN各種征象進行了統(tǒng)計，結(jié)果表明毛刺征、支氣管擴張的出現(xiàn)率浸潤性病變較浸潤前病變明顯升高，而胸膜尾征、分葉、小泡征、肺癌血管集束征、充氣支氣管征這些征象在鑒別侵襲性方面差異無統(tǒng)計學意義。但絕大多數(shù)研究表明分葉征、空氣支氣管征、血管集束征仍以IA多見，且深分葉征多發(fā)生于IA[9]。

對pGGN體積倍增時間(volume doubling time,VDT)的研究結(jié)果顯示：VDT與腫瘤大小、病理類型相關(guān)。體積較小、長徑<5mm的pGGN(一般為AAH)的VDT比AIS或MIA的VDT更長[14]。

2 代謝

有研究結(jié)果顯示表現(xiàn)為pGGN的肺腺癌最大標準攝取值(maximum standardized up-take value,SUVmax)是鑒別浸潤性病變與浸潤前病變的獨立預測因子，但在多因素回歸分析上失去診斷意義[15]。Heyneman等[16]研究發(fā)現(xiàn)表現(xiàn)為pGGN的肺腺癌18F-FDG PET/CT敏感性約為38%，即SUVmax對鑒別pGGN良惡性及侵襲性無明確價值。可能由于以往多采取單閾值(SUVmax≥2.5)來鑒別診斷有關(guān)。而浸潤前病變腫瘤細胞含量少、代謝活性較低，因此大部分≤10mm的pGGN臨床上多采用了CT定期隨訪觀察。導致以往實驗中浸潤前病變組病例數(shù)偏少，未找到明確的SUVmax界值來判斷pGGN侵襲性[17]。英國胸科協(xié)會最新指南建議對于<10mm的pGGN，可以通過降低SUVmax閾值來鑒別結(jié)節(jié)良惡性及侵襲性。對于無或低18F-FDG攝取的病灶，CT在形態(tài)學上的特征在鑒別病變良惡性上更重要[18]。有研究結(jié)果顯示，單發(fā)pGGN大小和代謝率顯著高于多發(fā)pGGN。這可能與多發(fā)pGGN在AAH、AIS與MIA在中的發(fā)生率較IA高，且結(jié)節(jié)體積較小、磨玻璃密度比例高有關(guān)[19]。影響確定表現(xiàn)為pGGN的肺腺癌侵襲性的SUVmax臨界值比較大的為肺本底的SUVmax攝取。以往試驗結(jié)果表明，同一組肺部本底的SUVmax表現(xiàn)比較高的，其病灶SUVmax也較高。因而病灶比對側(cè)正常肺部本底的SUVmax值(T/N)可以減少肺本底的代謝產(chǎn)生的影響。葛歡等[15]收集了51例病例(52例病灶)通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)T/N值>1.62可作為鑒別pGGN侵襲性的臨界值點。

3 總結(jié)與展望

綜上所述，腫瘤體積>1125mm3,T/N值>1.62均可作為鑒別pGGN侵襲性的臨界值點。若在GGN動態(tài)隨訪過程中，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)實性成分增加，結(jié)節(jié)體積進行性增大，SUVmax逐漸增高，可以認為其侵襲性也逐漸增高。