品質(zhì)管理圈在降低兒童重癥監(jiān)護(hù)病房噪音分貝值中的應(yīng)用

重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）患者病情均較為復(fù)雜，其病情變化相對較快，所以會(huì)在其有限的空間內(nèi)，放置較多監(jiān)護(hù)儀器，且該科室還具有人員密度大的、搶救頻率高的特點(diǎn)，加之頻繁的侵入性操作，患者又屬于兒童，耐受能力較低，極易哭鬧，故此ICU內(nèi)噪音不可避免，患兒的哭吵聲，噪聲污染不可避免，臨床需采取有效方法，實(shí)施科學(xué)干預(yù)[1]。兒童各器官、功能尚未發(fā)育完全，加之噪音的干擾，不僅會(huì)對其治療、預(yù)后效果產(chǎn)生影響，還會(huì)影響其康復(fù)后期生理、心理的健康發(fā)育[2]。既往有研究顯示，品管圈管理模式在醫(yī)療行業(yè)以體現(xiàn)出較大優(yōu)勢，可改善護(hù)理質(zhì)量及患者的滿意度[3]。中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院一直著力推進(jìn)以QCC為主要方法的精細(xì)化管理實(shí)踐，推動(dòng)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)、發(fā)展。品質(zhì)管理圈（臨床簡稱：品管圈），該操作時(shí)由同一部門、科室人員自發(fā)組織、并成立的護(hù)理小組，小組內(nèi)成員將各種統(tǒng)計(jì)手法作為臨床操作工具，對自己工作場所（即：兒童ICU）的護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行分析、討論，商討出有效解決方法，以提升該場所護(hù)理、服務(wù)質(zhì)量[4]。2018年4月1日—9月30日，我科開展了以“降低兒童重癥監(jiān)護(hù)病房噪音分貝值”為主題的品質(zhì)管理圈活動(dòng)，現(xiàn)將具體措施、實(shí)施方法做如下匯總，供臨床工作者參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

品管圈小組（n=8）：主管護(hù)師2名，護(hù)師3名，護(hù)士3名。其中，本科學(xué)歷5名，大專學(xué)歷3名；30歲以上成員5人，20～30歲成員3人，平均年齡為（29.0±0.3）歲。

1.2 方法

由全科22名護(hù)士自愿報(bào)名參加，最終選出8名護(hù)士組成，經(jīng)投票選出圈長1名，負(fù)責(zé)安排、統(tǒng)籌這次工作；護(hù)士長為本次活動(dòng)副圈長及輔導(dǎo)員，負(fù)責(zé)對本次活動(dòng)、實(shí)施進(jìn)行全程監(jiān)督、指導(dǎo)；所有成員需清除該活動(dòng)每組環(huán)節(jié)及實(shí)施步驟及各自需負(fù)責(zé)的環(huán)節(jié)及具體內(nèi)容。

1.3 圈名及寓意

共征集“愛心圈”“呵護(hù)圈”“平穩(wěn)圈”“聆聽圈”等7個(gè)候選圈名，由8名圈員投票，經(jīng)兩輪投票后選出最高得票“聆聽圈”作為此次品質(zhì)管理圈活動(dòng)的圈名，寓意著護(hù)士用愛心、耐心、細(xì)心、責(zé)任心給患兒營造一個(gè)安靜舒適的環(huán)境，通過降低兒童重癥監(jiān)護(hù)病房的噪音分貝值，保護(hù)患兒的聽力，促進(jìn)患兒身心健康。

1.4 活動(dòng)計(jì)劃安排

按照戴明循環(huán)（plan-do-check-action，PDCA）的實(shí)施步驟，對本次活動(dòng)的主題、現(xiàn)狀、目標(biāo)、問題、對策、實(shí)施、檢討、效果、流程改進(jìn)制度確立，該過程需所以人員參與。時(shí)間：2018年4月1日—9月30日。每1～2周開展品質(zhì)管理圈活動(dòng)1次，每次活動(dòng)在1小時(shí)左右，每月召開1次圈會(huì)。

2 過程

2.1 選題

由圈員主動(dòng)提出、組織頭腦風(fēng)暴式討論，羅列出日常工作中常見問題：如降低危重癥患兒轉(zhuǎn)運(yùn)意外事件發(fā)生率、降低危重癥患兒非計(jì)劃性拔管發(fā)生率、降低兒童重癥監(jiān)護(hù)病房的噪音分貝值、降低中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter，CVC）堵管率、提高危重癥患兒口服藥劑量準(zhǔn)確率等，依據(jù)各工作實(shí)施的重要性、迫切性及操作實(shí)施可行性為活動(dòng)原則，對影響實(shí)施效果的各種問題進(jìn)行有效解決[5]，最終確立以“降低兒童重癥監(jiān)護(hù)病房的噪音分貝值”為此次品質(zhì)管理圈的活動(dòng)主題。

2.2 現(xiàn)狀把握

國際噪音協(xié)會(huì)規(guī)定：日間噪音應(yīng)低于45 dB，夜間噪音應(yīng)低于20 dB。而世界衛(wèi)生組織（WHO）規(guī)定：白天病房較理想的聲音強(qiáng)度應(yīng)控制在35～45 dB。有實(shí)驗(yàn)研究顯示，將聽力正常小鼠噪音暴露后，其腦干誘發(fā)電位發(fā)生明顯閾移，解剖發(fā)現(xiàn)下丘神經(jīng)元的自發(fā)運(yùn)動(dòng)明顯減弱，造成聽力受損[6]。在相關(guān)人員的研究報(bào)告中提到，持續(xù)的環(huán)境噪聲對影響人體正常神經(jīng)活動(dòng)及情緒轉(zhuǎn)化，不僅影響機(jī)體功能恢復(fù)，還會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)過度緊張、焦慮、煩躁等情緒，長期處于此環(huán)境下，還會(huì)對其神經(jīng)、聽力等功能造成影響，出現(xiàn)神經(jīng)衰弱、聽力減退等問題，若孕婦長期處于高噪音情況下，還會(huì)出現(xiàn)胎兒畸形等問題[7]。2018年3月1日—4月1日我科采用數(shù)字式噪音儀對病房進(jìn)行噪音監(jiān)測，于2018年5月份統(tǒng)計(jì)兒童重癥監(jiān)護(hù)病房噪音平均值為62.3 dB，結(jié)果可見，我科噪音污染較為嚴(yán)重，對噪音的管理刻不容緩。同時(shí)有研究顯示，品質(zhì)管理圈活動(dòng)在降低ICU噪音分貝中效果顯著，病房的整體噪音分貝明顯下降，給患者提供了舒適的就醫(yī)環(huán)境[8]。

2.3 目標(biāo)設(shè)定

目標(biāo)值：現(xiàn)況-（現(xiàn)況×累計(jì)百分比×組員專業(yè)能力），對分析出的兩大主要原因分別確立其實(shí)施目標(biāo)值[即：現(xiàn)況-改善（現(xiàn)況×重點(diǎn)改善問題×組員專業(yè)能力）]。目標(biāo)值=62.3-（62.3×24%×36%）=56.9。

2.4 問題解析

召集小組成員于特定位置集合，引導(dǎo)其發(fā)表個(gè)人意見、想法，后從人、物、環(huán)境及臨床制度等方面分析誘發(fā)兒童重癥監(jiān)護(hù)病房噪音分貝值高的原因，結(jié)果找出各方面原因共計(jì)16條，繪制要因評定表評定出要因共6條，再通過數(shù)據(jù)采集、現(xiàn)場調(diào)查、驗(yàn)證和比較分析等方法，對要因進(jìn)行真因確認(rèn)，根據(jù)80/20原則最后確定以下四項(xiàng)真因，通過改善可降低重癥監(jiān)護(hù)病房噪音，分別是患兒缺乏安全感、護(hù)理人員侵入性操作、心電監(jiān)護(hù)儀的導(dǎo)聯(lián)線脫落、和聽覺疲勞。

2.5 對策、實(shí)施

就存在的問題或引發(fā)高噪音的問題進(jìn)行討論，并全員召開以“降低兒童重癥監(jiān)護(hù)病房噪音分貝值”為主題的探討會(huì)，參考各組員意見，對ICU整體活動(dòng)進(jìn)行評估，結(jié)合現(xiàn)階段醫(yī)院整體及組員專業(yè)能力，商討出合適策略，對各項(xiàng)策略實(shí)施的可行性進(jìn)行實(shí)際考核、評分，根據(jù)其具體可行性指數(shù)制定護(hù)理措施并實(shí)施。

2.5.1 盡量使患兒有安全感，減少哭鬧 患兒在入科時(shí)仔細(xì)詢問患兒家屬，盡量全面了解患兒的習(xí)慣性需求并記錄在患兒床頭卡上，讓家屬選擇患兒喜愛的玩具清潔后送進(jìn)病房陪伴患兒；護(hù)士長在排班上增加一個(gè)白班護(hù)士以協(xié)助學(xué)齡兒童和家屬視頻通話或電話通話等；對于學(xué)齡前兒童，由白班護(hù)士給患兒講故事或者看動(dòng)畫片，多陪伴患兒；對于幼兒，選擇顏色鮮艷的玩具給患兒玩耍；對于嬰兒，護(hù)士盡量予以哄、抱，采取襁褓式包裹或取俯臥位；對于意識(shí)不清，躁動(dòng)，躁狂等特殊患兒，可根據(jù)病情，遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜，每班進(jìn)行一次Ramsay鎮(zhèn)靜評分，鎮(zhèn)靜評分值在2～4分為宜，Ramsay鎮(zhèn)靜評分值有異常時(shí)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑予以處理。

2.5.2 減少因護(hù)理人員侵入性操作導(dǎo)致的哭鬧 在實(shí)施侵入性操作時(shí)由護(hù)士給予患兒10%葡萄糖注射液2 mL舌尖滴入；加強(qiáng)低年資護(hù)士靜脈留置針穿刺的培訓(xùn)，提升穿刺成功率，輪轉(zhuǎn)護(hù)士穿刺一針不成功時(shí)要尋求帶教老師的幫助，定科護(hù)士穿刺兩針不成功更換其他搭班同事進(jìn)行重新穿刺；盡量分散患兒注意力，靜脈穿刺時(shí)可播放動(dòng)畫片或古典音樂。

2.5.3 盡量避免心電監(jiān)護(hù)儀的導(dǎo)聯(lián)線脫落 盡量購置材質(zhì)柔軟的心電監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)線和血氧飽和度探頭，接頭處如有破損不能妥善固定時(shí)需加固彈力繃帶，每2小時(shí)更換一次。白班護(hù)士每天檢查一次心電監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)線和血氧飽和度探頭有無損壞，如有損壞需及時(shí)更換。如心電監(jiān)護(hù)儀的導(dǎo)聯(lián)線發(fā)生脫落時(shí)引起報(bào)警，護(hù)士需在10秒內(nèi)予以處理；根據(jù)患兒病情程度，適當(dāng)減少血壓監(jiān)測的頻次并及時(shí)調(diào)節(jié)心電監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警參數(shù)設(shè)置；護(hù)士給患兒進(jìn)行如吸痰、翻身、扣背等操作時(shí)可將心電監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警設(shè)置為靜音兩分鐘；對于能配合的患兒詳細(xì)告知其心電監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)線和血氧飽和度探頭的監(jiān)護(hù)作用，取得患兒配合。

2.5.4 降低因噪音導(dǎo)致的醫(yī)護(hù)人員聽覺疲勞 兒童重癥監(jiān)護(hù)病房顯眼位置處張貼“請保持安靜”的提示標(biāo)志，患兒家屬于入院宣教時(shí)在探視卡上寫“靜”，可明顯增強(qiáng)家屬時(shí)刻保持安靜的意識(shí)；在探視時(shí)護(hù)理人員需明確告知家屬，進(jìn)入病區(qū)需時(shí)刻保持安靜，限制臨床探視次數(shù)，告知家屬探視過多會(huì)影響患者睡眠，降低其恢復(fù)效率；設(shè)置3個(gè)“安靜時(shí)間段”（3：30—4：30、10：00—11：00、13：00—14：00），在“安靜時(shí)間段”中盡量減少醫(yī)護(hù)人員走動(dòng)，除必要的治療和護(hù)理外，不打擾患兒休息；針對兒童重癥監(jiān)護(hù)病房的全體醫(yī)護(hù)人員設(shè)置“靜音守則”，一周兩次于晨會(huì)宣讀“靜音守則”，確保人人知曉；每天白班用數(shù)字式噪音儀記錄8：30護(hù)士交接班和9∶00醫(yī)生查房說話及護(hù)士在執(zhí)行治療時(shí)說話的分貝值，對于分貝值高于57 db[9]的噪音源要提醒其降低音量。護(hù)士長不定期監(jiān)督、檢查病房噪音情況；護(hù)理人員在10秒內(nèi)處理報(bào)警音，與績效獎(jiǎng)金掛鉤。

3 結(jié)果

以“降低兒童重癥監(jiān)護(hù)病房噪音分貝值”為主題的品質(zhì)管理圈活動(dòng)實(shí)施后，兒童重癥監(jiān)護(hù)病房的噪音分貝值較活動(dòng)前有所降低，由活動(dòng)開展前的62.3 dB下降到活動(dòng)后開展后的58.5 dB，目標(biāo)達(dá)成率為70.73%，進(jìn)步率為6.09%。此次品質(zhì)管理圈活動(dòng)達(dá)成了預(yù)期目標(biāo)，并且取得了一系列無形成果，實(shí)際提高兒童重癥監(jiān)護(hù)病房的安靜程度，所有參與人員的各方面能力均有明顯提升。

4 討論

（1）品管圈通過活動(dòng)的組織、實(shí)施等，不僅充分調(diào)動(dòng)兒童ICU護(hù)理人員的工作積極性，還明顯提高其工作責(zé)任心，通過活動(dòng)組織，調(diào)動(dòng)各工作人員對臨床影響自身工作質(zhì)量的因素進(jìn)行分析，并通過組分討論制定合理解決方案，不僅可以提高工作人員團(tuán)隊(duì)意識(shí)，還可調(diào)動(dòng)其工作主動(dòng)性，從而有效解決病區(qū)噪音的問題[10]。該活動(dòng)以小組成員進(jìn)行頭腦風(fēng)暴法為前提，實(shí)現(xiàn)了全員參與，并且找出了影響科室護(hù)理質(zhì)量，誘發(fā)科室噪音的問題，后根據(jù)存在的問題，確立本次研究及探討主題，后通過各問題有待解決的可行性、重要性，確定首要、急需解決的問題，小組組長需協(xié)調(diào)各位組員，確保臨床工作的順利展開。

（2）品管圈的實(shí)施可有效提升護(hù)理人員科研意識(shí)。護(hù)理科研工作是促進(jìn)護(hù)理學(xué)科發(fā)展的重要部分，臨床多將提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量作為促進(jìn)護(hù)理學(xué)科發(fā)展的手段，但實(shí)際工作正式，而培養(yǎng)護(hù)理人員科研能力是推動(dòng)我國醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升的關(guān)鍵[11]。有研究表明護(hù)士的科研能力亟待提高[12]。本次活動(dòng)以降低兒童ICU病區(qū)噪音為目的，活動(dòng)的開展需從存在問題的緊迫度、可行性、組員專業(yè)能力及實(shí)施后可達(dá)到的預(yù)期效果等方面出發(fā)，從而明確本次研究的主題。待明確研究主題后需引導(dǎo)小組成員通過各種方法分析存在問題的解決方法，結(jié)合理論知識(shí)就存在問題結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況實(shí)施，在降低兒童重癥監(jiān)護(hù)病房噪音分貝值得到的同時(shí)，提高組內(nèi)成員工作團(tuán)結(jié)性的同時(shí)，促進(jìn)其護(hù)理科研意識(shí)的提升。

（3）本次品管圈活動(dòng)存在的問題。本次活動(dòng)從小組成立、問題分析、對策確立、實(shí)施、問題改進(jìn)等共經(jīng)6個(gè)月，雖然兒童重癥監(jiān)護(hù)病房噪音分貝值未達(dá)到設(shè)定目標(biāo)值（既：56.9 dB），但以有明顯改善，確本次實(shí)施以PDCA為原則，在后期活動(dòng)中，可就改進(jìn)存在的問題進(jìn)行再次討論，設(shè)定更加合理的改進(jìn)措施，實(shí)施臨床設(shè)定的改進(jìn)目標(biāo)。

綜上所述，兒童重癥監(jiān)護(hù)病房作為一個(gè)特殊工作、治療環(huán)境以及特定的服務(wù)群體，使監(jiān)護(hù)病房內(nèi)噪音污染較為嚴(yán)重。而噪音對患兒的危害較大，有研究表示[13-14]，噪音污染不但會(huì)影響新生兒睡眠質(zhì)量，嚴(yán)重影響其身體發(fā)育，還會(huì)威脅高危兒的生存，降低高危兒的生存質(zhì)量，而持續(xù)性噪音和間歇性噪音對兒童生長發(fā)育過程中的認(rèn)知、行為和語言方面均有不良影響。因此，對噪音有效的綜合管理成為我科此次品管活動(dòng)的重點(diǎn)。經(jīng)過此次活動(dòng)，不僅降低了兒童ICU噪音，還為患者提供舒適度更高的醫(yī)療環(huán)境，同時(shí)也給醫(yī)護(hù)人員創(chuàng)造了更為安靜的工作環(huán)境。在這次活動(dòng)中，圈員各自發(fā)揮所長，均付出了許多努力，最終獲得了較為理想的結(jié)果，同時(shí)每個(gè)人也有了自己的收獲，且各組員實(shí)現(xiàn)自身工作價(jià)值。