小兒急性闌尾炎診療體會

葉林加，王茜，王蕾

（1.新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團第七師醫(yī)院，新疆 奎屯 833200；2.廣東省佛山市婦幼保健院，廣東 佛山 528000）

0 引言

急性闌尾炎是小兒腹部外科疾病中常見的急癥，小兒闌尾炎發(fā)病率雖較成人低，但小兒網(wǎng)膜發(fā)育不健全，炎癥不易局限，病勢較成人嚴重，彌漫性腹膜炎的并發(fā)率和闌尾穿孔率高[1]，臨床癥狀及體征不典型，易發(fā)生誤診，處理不當導致病情加重[2-3]。所以小兒闌尾炎的早期診斷及治療尤為重要。2015年5月至2018年12月我院普通外科及兒科共收治小兒闌尾炎患者285例，現(xiàn)對其診斷及治療情況分析報道如下。

1 一般資料

選取2015年5月至2018年12月收治小兒急性闌尾炎患者285例，男149例，女136例，年齡2.1～14歲，平均（9.1±0.3）歲，病程6 h至10 d，平均1.3 d，住院天數(shù)平均6.2 d。其中267例采取手術(shù)治療，開腹手術(shù)158例，腹腔鏡手術(shù)109例，18例采取保守治療。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱37.8～40 ℃275例（96.49 %），轉(zhuǎn)移性右下腹部疼痛151例（52.98 %），全腹部疼痛32例（11.23 %），臍周疼痛22例（7.72 %），伴有惡心嘔吐132例（46.32 %），早期出現(xiàn)呼吸道感染癥狀78例（27.37 %），查體右下腹部固定點壓痛及腹肌緊張215例（75.44 %），腸鳴音減弱105例（36.84 %）。實驗室檢查：血常規(guī)示白細胞（10.0～25.0×109/L）高于正常的255例（89.47 %），腹部超聲提示腹腔大量積液或腹腔膿腫形成的58例（20.35 %）。發(fā)病12 h內(nèi)就診的38例，12～24 h就診的88例，24～48 h就診的120例，48～72 h就診的32例，3～7 d就診的6例，10 d就診的1例。臨床確定診斷在住院后12 h內(nèi)的55例，24 h內(nèi)的202例，24～48 h的27例，其中最晚的1例在住院后72 h確定診斷。

2 方法

267例行手術(shù)治療，其中158例行開腹手術(shù)切除闌尾組織，109例行腹腔鏡闌尾切除手術(shù)治療。術(shù)中214例選擇全身麻醉，53例選擇連硬麻醉。切口選擇132例行右下腹部闌尾斜切口長2～5 cm，26例行右側(cè)腹直肌旁切口長4～8 cm，109例腹腔鏡選擇臍與左側(cè)髂前上棘連線中外1/3處內(nèi)側(cè)2 cm和腹正中線恥骨上4 cm處。所有患兒均在術(shù)前半小時使用抗生素治療，根據(jù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔膿腫的病例均做膿液細菌培養(yǎng)，術(shù)后根據(jù)藥敏實驗調(diào)整抗生素使用。術(shù)中行腹腔鹽水沖洗的88例，術(shù)中置腹腔引流管的39例。所有手術(shù)后切除組織送病理檢查，根據(jù)病理結(jié)果分類，單純性闌尾炎127例，化膿性闌尾炎86例，壞疽穿孔及闌尾膿腫54例。18例患兒行保守治療，病情相對較輕，無并發(fā)癥，主要治療為使用抗生素及補液治療。

3 結(jié)果

其中267例采取手術(shù)治療方式，手術(shù)切口252例甲級愈合，10例乙級愈合，5例丙級愈合，平均住院時間6.3 d，術(shù)后并發(fā)癥切口感染5例，腹腔膿腫2例，門靜脈炎感染1例（患兒發(fā)病5 d后來院就診，高熱寒戰(zhàn)3 d，經(jīng)手術(shù)治療后出現(xiàn)皮膚黃染及膽紅素升高，抗感染治療7 d后治愈），中樞神經(jīng)感染1例（患兒發(fā)病10 d后來院就診，高熱寒戰(zhàn)7 d，彌漫性化膿性腹膜炎，經(jīng)手術(shù)治療后腹部癥狀愈，但中樞神經(jīng)感染，遺留失語癥），經(jīng)治療后除神經(jīng)感染病例遺留并發(fā)癥，其余均痊愈。18例采取保守治療方式，保守治療組使用抗生素時間5～7 d，住院時間平均7.3 d。

4 討論

急性闌尾炎是小兒常見的急腹癥，小兒闌尾淋巴組織豐富，闌尾腔相對較大，闌尾壁很薄，肌層組織少，發(fā)炎后淋巴水腫嚴重，可造成闌尾腔梗阻，血運障礙，故容易穿孔。由于小兒的大網(wǎng)膜發(fā)育不健全，局限炎癥病變的能力差，一旦穿孔即迅速發(fā)生彌漫性腹膜炎。加之小兒腹膜吸收力強，因此經(jīng)常出現(xiàn)嚴重中毒癥狀。小兒闌尾炎患者的臨床癥狀及體征不典型，容易發(fā)生誤診，有報告誤診率達50 %以上[4]，根據(jù)我院收治的患兒資料，在就診1 d內(nèi)確診的患者達90.17 %，仍有較多患兒在就診2 d內(nèi)確診，故小兒闌尾炎診斷困難。臨床特點：（1）早期出現(xiàn)高熱癥狀。小兒尚處于身體發(fā)育階段，體液免疫功能發(fā)育不足，補體缺乏和中性粒細胞吞噬作用差，再加之體溫調(diào)節(jié)功能尚不穩(wěn)定。因而發(fā)生闌尾炎，很容易出現(xiàn)高熱。（2）腹痛不典型，很少的患兒能表達出轉(zhuǎn)移性右下腹痛的過程，有些患兒開始沒有腹部疼痛，依靠患兒主訴往往會導致診斷錯誤，故主要靠查體來明確，右下腹固定壓痛及腹部肌肉緊張是小兒闌尾炎的重要體征。（3）腹脹和腸鳴音減弱，由于病程早期就有腹膜滲出，胃腸道功能受到抑制，因而腹脹和腸鳴音減弱的表現(xiàn)較突出。（4）病程較快，穿孔發(fā)生率高，穿孔后多形成彌漫性腹膜炎，臨床上多見有急性中毒癥狀的患兒。診斷要點：（1）診斷小兒急性闌尾炎首先要取得患兒的信賴和配合，盡量獲取詳細的病史資料，查體要仔細。（2）較大兒童可以描述腹痛發(fā)生的變化情況，較小兒童特別是嬰幼兒，不能正確地描述腹部疼痛的演變過程，因為腹腔炎性滲出迅速增加，腹痛程度和范圍也隨之很快加劇和擴大，故常無典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛。（3）檢查時自左下腹順序逆時針方向輕柔按壓，最后按壓右下腹，如有壓痛患兒必然立即拒按，同時面部有痛苦表情。嬰幼兒哭鬧時很難配合查體判斷，可待患兒安靜或者入睡后再重復檢查[5]?？傊?，檢查應當認真、輕柔、仔細，在檢查判斷不清時，可以同時按壓左、右下腹或右側(cè)上、下腹進行比較，方能判斷有無壓痛和肌肉緊張。（4）肛門指檢時也是一項重要的檢查，比較嚴重的患兒可發(fā)現(xiàn)直腸右前方有炎性浸潤和增厚，盆腔有膿腫時有明顯觸痛，并可觸及炎性包塊。（5）急性闌尾炎患兒的血常規(guī)檢查特異性較強，白細胞總數(shù)和中性粒細胞增多，有膿腫形成或彌漫性腹膜炎時則白細胞可達20×109/L以上，中性粒細胞比率可達到90 %左右。但也有個別闌尾炎患兒白細胞上升不明顯。（6）超聲檢查觀察患兒腹部，圖像依據(jù)不同病理改變會有不同的表現(xiàn)：部分患兒顯示闌尾腔的寬度增加；化膿性闌尾炎時闌尾呈“C”字形或“屈指”狀，各層不規(guī)則增厚，還能顯示出腹腔內(nèi)滲出液的多少及闌尾周圍腸管的蠕動情況；如形成闌尾周圍膿腫，可顯示膿腔的大小，同時超聲對某些異位闌尾也能做出正確診斷；闌尾穿孔者在超聲檢查下，闌尾壁環(huán)周增厚，鄰近區(qū)域積氣，周圍腸管呈麻痹狀態(tài)[6]。（7）CT檢查：目前CT檢查診斷闌尾炎敏感性及特異性均很高，陽性預測值95 %～97 %，準確率為94 %～100 %。闌尾炎CT征像表現(xiàn)為：闌尾增粗，壁增厚及闌尾周圍呈炎癥樣改變。由于CT檢查可掃描整個腹部，因此可鑒別出其他易相混淆的疾病，如炎性腸病、腸系膜淋巴結(jié)炎和非破裂的卵巢囊腫、盆腔炎性疾病和尿道結(jié)石等。但是腹部CT檢查會提高總住院費用，小兒配合度較差，可能使用鎮(zhèn)定藥物，還要充分考慮到輻射防護。大量研究在比較CT檢查與超聲檢查后均證實：CT在診斷闌尾炎中各方面都具有明顯優(yōu)勢[7]。目前最新的研究：CT聯(lián)合超聲檢查進一步提高診斷闌尾炎診斷準確性[8]。

因小兒闌尾炎的特殊性，炎癥不易包裹，迅速漫延引起腹膜炎，導致全身中毒癥狀。所以小兒闌尾炎應當早診斷、早治療，目前手術(shù)仍為治療小兒闌尾炎的主要辦法。部分患兒描述不清影響診斷，如果體征上表現(xiàn)出右下腹固定壓痛及腹肌緊張，即可作為診斷標準，如輔助檢查也支持診斷，盡早行手術(shù)治療。有些患兒中毒癥狀較重，一般情況差，積極完善術(shù)前準備，給予有效抗生素治療，糾正水電解質(zhì)失衡，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)患兒應在術(shù)前半小時內(nèi)使用抗生素，因闌尾炎多為需氧菌與壓氧菌混合感染，選用先鋒霉素聯(lián)合甲硝唑抗感染治療[9]。

手術(shù)方式的選擇目前存在較多的爭議，目前最為常見的手術(shù)方式：麥氏切口行闌尾切除術(shù)，腹直肌切口闌尾切除術(shù)，腹腔鏡闌尾切除術(shù)等。筆者認為選擇手術(shù)方式應當根據(jù)小兒的具體情況來定。開放性手術(shù)常選用麥氏切口，主要對于較為瘦小的患兒，切口一般在2～5 cm；但伴有彌漫性腹膜炎的穿孔闌尾炎，行右下腹腹直肌外緣切口更為理想[10]。行腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)越性明顯，其探查視野大，可避免漏診，所以對于診斷不明確但有開腹指征的小兒作為腹腔鏡手術(shù)的首選；對于女孩的闌尾炎，探查子宮或附件的應當選擇腹腔鏡手術(shù)；肥胖的闌尾炎患兒也優(yōu)先選擇腹腔鏡手術(shù)[11]。無論選擇哪種手術(shù)方式，切除闌尾后，都應當清除腹腔積膿，常規(guī)探查回腸末端及盆腔，對于較為局限的腹膜炎，膿性滲出較少，手術(shù)中吸盡膿液，不必行腹腔沖洗；有大量膿性滲液時，建議予腹腔鹽水沖洗[12]，可稀釋膿液，降低毒素吸收。闌尾壞疽、穿孔、腹腔積膿無法清除干凈時，建議在盆腔或右側(cè)髂窩置腹腔引流管。闌尾膿腫一般不做闌尾切除，但如果闌尾根部顯露滿意，可以切除。過度分離粘連尋找闌尾當為禁忌，因為炎癥組織脆弱，操作中易損傷腸壁，引起出血或腸瘺，造成感染加重。雖說手術(shù)治療在小兒闌尾炎中占主導地位，但非手術(shù)治療同樣也是可以選擇的，有學者認為抗生素治療作為兒童無并發(fā)癥闌尾炎的初始治療，成功率高，不增加并發(fā)癥的風險，是有效可行的治療方法，但抗生素治療的失敗風險明顯高于手術(shù)切除闌尾。尤其是糞石梗阻的闌尾炎，是保守治療失敗的主要原因[13]，所以單純性闌尾炎伴闌尾糞石的治療應選擇手術(shù)。保守治療并不排斥手術(shù)治療，我院在小兒內(nèi)科治療18例無并發(fā)癥的小兒闌尾炎患兒，均治愈，所以在一些合理的選擇下保守治療是一種安全有效的替代方案。

術(shù)后并發(fā)癥最常見的為切口感染，感染部位一般在皮下組織，也有發(fā)生在腹膜外至肌肉層之間。腹腔鏡手術(shù)切口污染率較低，可優(yōu)選腹腔鏡手術(shù)。開腹手術(shù)應當在術(shù)中加強切口保護，術(shù)中盡量不使用手進入腹腔，而使用器械。術(shù)中使用鹽水沖洗，在關(guān)閉腹膜后使用可用稀釋的碘伏鹽水沖洗切口，術(shù)后加強換藥，可疑切口下感染積液的患兒可擴開切口引流[14]。手術(shù)后腹腔膿腫形成主要是由于切除闌尾手術(shù)本身是有菌手術(shù)，再加上闌尾壞死、穿孔、腹膜炎等改變，對腹腔造成嚴重污染，術(shù)中膿液清洗不徹底，術(shù)后引流不通暢致腹腔膿腫形成。所以術(shù)中行沖洗及通暢的腹腔引流是預防的主要方法；術(shù)后對于腹痛不緩解、持續(xù)發(fā)熱的情況建議予以超聲檢查，因為超聲檢查對于確定腹腔膿腫大小、位置有價值，且無創(chuàng)傷性可反復多次觀察，可以超聲引導下穿刺抽膿，也可行置管沖洗引流，必要時行手術(shù)切開引流[15]。對于門靜脈炎及中樞神經(jīng)感染發(fā)生率較低，主要是未及時診斷以及未能控制感染引起的嚴重并發(fā)癥，治療主要是合理使用抗生素，愈后較差。

綜上所述，小兒急性闌尾炎診斷較困難，臨床癥狀重，若診斷治療不及時，則會帶來嚴重的并發(fā)癥，應當重視早期診斷。要做到早期準確診斷，在很大程度上依賴于醫(yī)生準確采集病史和體格檢查，影像學檢查雖能大大提高診斷準確率，但臨床醫(yī)師不能過分依賴影像學檢查，而要提高對此病特殊性的認識，做到全面詢問采集病史，反復多次、仔細耐心地進行體格檢查，結(jié)合實驗室檢查和影像學結(jié)果，全面綜合分析才能做出準確診斷。對少數(shù)仍不能明確診斷，又無其他依據(jù)排除闌尾炎者，應施行手術(shù)探查，陰性手術(shù)或闌尾誤切是可以接受的，因為剖腹誤切闌尾比闌尾炎延誤至穿孔、腹膜炎所造成的傷害輕得多。在臨床工作中，醫(yī)師應當根據(jù)小兒患者的實際情況，選擇合理化的治療方案和手術(shù)方式，促進小兒康復。