《傷寒論》對(duì)《金匱要略》課程的正負(fù)遷移作用及應(yīng)用

李成衛(wèi)

（北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，北京 100029）

學(xué)習(xí)遷移是指將某種學(xué)習(xí)對(duì)另一種學(xué)習(xí)產(chǎn)生的影響，即舊知識(shí)對(duì)正在學(xué)習(xí)的新知識(shí)所產(chǎn)生的影響。遷移有正負(fù)之分，當(dāng)某種學(xué)習(xí)對(duì)另一種學(xué)習(xí)產(chǎn)生正向的促進(jìn)作用時(shí)，這種遷移稱為正遷移。相反，當(dāng)不同學(xué)習(xí)之間產(chǎn)生負(fù)向的干擾或抑制時(shí)，這種遷移稱為負(fù)遷移。《金匱要略》與《傷寒論》聯(lián)系緊密，將有關(guān)知識(shí)進(jìn)行串聯(lián)與比較，消除負(fù)遷移、發(fā)揮正遷移的功效，提高該學(xué)科的教學(xué)效率。

1 《傷寒論》對(duì)《金匱要略》教學(xué)的正負(fù)遷移

1.1 正、負(fù)學(xué)習(xí)遷移的含義 學(xué)習(xí)遷移是教育心理學(xué)領(lǐng)域的一個(gè)重要概念，是指一種學(xué)習(xí)對(duì)另一種學(xué)習(xí)的影響。［1］學(xué)習(xí)遷移可以定義為通過教師的先行組織，讓學(xué)習(xí)者明白前項(xiàng)任務(wù)與后項(xiàng)任務(wù)之間的關(guān)聯(lián)，并讓學(xué)習(xí)者結(jié)合自身的學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，自行選擇學(xué)習(xí)策略，使其思維獲得有效轉(zhuǎn)換以及思維能力真正得到提高的一種影響［2］。影響有“正負(fù)零”之分。（1）正遷移：一種學(xué)習(xí)對(duì)另一種學(xué)習(xí)起到積極的促進(jìn)作用。例如學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)有利于學(xué)習(xí)物理，學(xué)習(xí)珠算有利于學(xué)習(xí)心算；（2）負(fù)遷移：兩種學(xué)習(xí)之間互相干擾、阻礙。例如漢語(yǔ)拼音的學(xué)習(xí)干擾英語(yǔ)音標(biāo)的學(xué)習(xí)，方言影響普通話的學(xué)習(xí)；（3）零遷移：兩種學(xué)習(xí)間不存在直接的互相影響。

1.2 《傷寒論》對(duì)《金匱要略》教學(xué)的正遷移 《金匱要略》是中醫(yī)學(xué)四部經(jīng)典課程之一，自我國(guó)創(chuàng)立高等教育以來，一直是我國(guó)高等中醫(yī)學(xué)教育的必修課程。作為連接中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程與臨床課程的橋梁課，《金匱要略》承載著雜病診治最早、最基本的知識(shí)，更為重要的是，該課程承擔(dān)著以原文為范本展示、訓(xùn)練學(xué)生掌握雜病辨證論治原則、方法與技巧的教學(xué)任務(wù)，對(duì)中醫(yī)專業(yè)本科教學(xué)、臨床工作人員的臨床技能的培養(yǎng)與提高發(fā)揮著重要作用。

從遷移角度分析《金匱要略》課程，其與《傷寒論》的關(guān)系最為密切。二者為漢代醫(yī)家張仲景所著《傷寒雜病論》不同傳本的節(jié)本，又同為中醫(yī)學(xué)四部經(jīng)典課程。前者以六經(jīng)辨治傷寒（外感?。?，后者以臟腑經(jīng)絡(luò)辨治雜病，二者有共同之處。無論是具體的理法方藥知識(shí)，還是辨證論治綜合的決策思維模式，后者均以前者為基礎(chǔ)，在教學(xué)次序上也是先講前者、后講后者。為此，解決好知識(shí)從前者到后者學(xué)習(xí)的遷移，是保障《金匱要略》教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵。

為促進(jìn)二者之間的正遷移，教師應(yīng)當(dāng)先行組織，讓學(xué)生明白當(dāng)下《金匱要略》具體的學(xué)習(xí)任務(wù)與《傷寒論》知識(shí)的相似性或關(guān)聯(lián)，并讓學(xué)生結(jié)合自身的學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，自行選擇學(xué)習(xí)策略，使其思維獲得有效轉(zhuǎn)換以及思維能力真正得到提高；學(xué)生應(yīng)當(dāng)積極思考，主動(dòng)學(xué)習(xí)，尋找類似的知識(shí)、并分析其異同等關(guān)系。

如《金匱要略》痙病的診治知識(shí)以《傷寒論》為基礎(chǔ)?！秱摗氛n程以外感疾病的診治為內(nèi)容、以六經(jīng)辨證論治體系為基本學(xué)科結(jié)構(gòu)，對(duì)傷寒六經(jīng)病各立主證治法，如“太陽(yáng)傷寒”用麻黃湯；“太陽(yáng)中風(fēng)”用桂枝湯；陽(yáng)明經(jīng)證用白虎湯；陽(yáng)明腑證用承氣湯；少陽(yáng)病用小柴胡湯……歸納總結(jié)了不同的病程階段和證候類型的證治經(jīng)驗(yàn)，為《金匱要略》中外感疾病提供了基礎(chǔ)知識(shí)。痙病見《金匱要略·痙濕暍病脈證第二》，系由外感風(fēng)寒引起，以項(xiàng)背強(qiáng)急，口噤不開，甚至角弓反張為主癥的疾病。其初發(fā)見太陽(yáng)表證，以有汗、無汗劃分剛痙、柔痙，與太陽(yáng)病劃分太陽(yáng)傷寒、太陽(yáng)中風(fēng)一致；痙病三個(gè)方證，栝樓桂枝湯證、葛根湯證病位在表，大承氣湯證病位在里，這與六經(jīng)辨證從太陽(yáng)病到陽(yáng)明病、由表入里的傳變是一致的；而且，三個(gè)方劑中，葛根湯、大承氣湯均為《傷寒論》核心、重點(diǎn)方劑。教師引導(dǎo)、促進(jìn)學(xué)生復(fù)習(xí)相關(guān)內(nèi)容，對(duì)于痙病的學(xué)習(xí)有積極意義。

1.3 《傷寒論》對(duì)《金匱要略》教學(xué)的負(fù)遷移 雖然二者同源于一部著作，近2000 年的流傳、研習(xí)、發(fā)揮、應(yīng)用，二者形成了不同的辨證論治體系，在現(xiàn)代中醫(yī)專業(yè)本科教學(xué)中承擔(dān)著不同的教學(xué)任務(wù)。若不能充分利用二者之間的共性，教師未能先行組織，展示其關(guān)聯(lián)；或者忽略二者差異，造成誤解，前者會(huì)對(duì)后者學(xué)習(xí)產(chǎn)生干擾或抑制的負(fù)遷移。

如痙病栝樓桂桂枝湯，原文未明確提出有汗還是無汗，注家及當(dāng)下多數(shù)教材選擇“以方測(cè)證”，由桂枝湯反推原文“太陽(yáng)病，其證備”，當(dāng)為太陽(yáng)中風(fēng)有汗的表虛證具備。這個(gè)簡(jiǎn)單的“遷移”掩蓋了原文的意義?！耙苑綔y(cè)證”并非絕對(duì)正確。典型情況下，方劑的治法結(jié)構(gòu)與病機(jī)結(jié)構(gòu)、病機(jī)結(jié)構(gòu)與臨床表現(xiàn)結(jié)構(gòu)相互對(duì)應(yīng)，故而“有是證，用是方”，方證相應(yīng)。如桂枝湯證的典型表現(xiàn)為太陽(yáng)中風(fēng)有汗的表虛證。而在非典型情況下，方劑的治法結(jié)構(gòu)與其病機(jī)及臨床表現(xiàn)結(jié)構(gòu)不同，“有是證，亦不用是方”，方證不相應(yīng)，用是方，也可以非是證。即用桂枝湯，也可以不是太陽(yáng)中風(fēng)有汗的表虛證。如《醫(yī)宗金鑒》解桂枝湯：“凡中風(fēng)、傷寒，脈浮弱，汗自出而表不解者，皆得而主之……然初起無汗，已用麻黃發(fā)汗，汗解后復(fù)煩，脈浮數(shù)者；與下后脈仍浮，氣上沖者；及下后下利止，而身痛不休者，經(jīng)中皆用此以解外。誠(chéng)以此時(shí)表雖未解，腠理已虛，邪不在皮毛，而在肌肉。且經(jīng)汗下，津液已傷，故脈證雖同麻黃，而主治當(dāng)屬桂枝也。粗工妄謂桂枝湯專治中風(fēng)，不治傷寒，使人疑而不用?！奔垂鹬髦斡袃煞N情況，一是典型的太陽(yáng)中風(fēng)有汗表虛證，另一是太陽(yáng)傷寒出現(xiàn)氣津、正氣不足的表現(xiàn)，雖然無汗，也用桂枝湯。桂枝湯有典型、非典型兩個(gè)適用證，方與證不是一一對(duì)應(yīng)關(guān)系，“以方測(cè)證”也就不成立。故而，簡(jiǎn)單沿用《傷寒論》典型知識(shí)，使得原文的原義被誤解、曲解，其臨床價(jià)值亦被降低，制造了認(rèn)知混亂，阻礙《金匱要略》的積極、主動(dòng)學(xué)習(xí)。

2 《金匱要略》 課程學(xué)習(xí)遷移應(yīng)用

《金匱要略》課程以臟腑經(jīng)絡(luò)辨證論治體系訓(xùn)練學(xué)生掌握診治疾病的原則、方法與技巧。首先，根據(jù)教學(xué)目標(biāo)，區(qū)分陳述性知識(shí)和程序性技能知識(shí)。第一，尋找從《傷寒論》舊知識(shí)到《金匱要略》新知識(shí)的聯(lián)系，完成知識(shí)的縱向遷移。運(yùn)用已有的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)去學(xué)習(xí)新的知識(shí)，從而形成新的知識(shí)結(jié)構(gòu)，這就是縱向遷移。第二，舉一反三，實(shí)現(xiàn)知識(shí)的橫向遷移，如類似的方劑治法結(jié)構(gòu)，類似的思維過程等。盡量提煉出普適的臨床決策模式。第三，重視學(xué)習(xí)方法的指導(dǎo)，促進(jìn)學(xué)習(xí)的遷移。對(duì)學(xué)習(xí)方法進(jìn)行有指導(dǎo)的練習(xí)，比無指導(dǎo)的反復(fù)練習(xí)更能影響遷移的效果。掌握學(xué)習(xí)方法，是提高學(xué)生學(xué)習(xí)能力的重要手段。

2.1 從《傷寒論》到《金匱要略》知識(shí)的正遷移 在教學(xué)過程中，應(yīng)當(dāng)充分利用學(xué)生已經(jīng)學(xué)過的《傷寒論》知識(shí)，強(qiáng)化知識(shí)從《傷寒論》到《金匱要略》的正遷移作用。如痙病栝樓桂枝湯與《傷寒論》桂枝加葛根湯證的病機(jī)、治法結(jié)構(gòu)相似，均為桂枝湯證基礎(chǔ)上見到津液不足、筋脈失養(yǎng)，治法也大致為散風(fēng)寒、和營(yíng)衛(wèi)、生津舒筋，只是二者主癥輕重不同。前者主癥“身體強(qiáng)，幾幾然”，全身筋脈失于津液濡養(yǎng)，臨床表現(xiàn)重于僅由太陽(yáng)經(jīng)氣不利、失于濡養(yǎng)而見“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”的后者。故而，前者用養(yǎng)陰生津作用更強(qiáng)的栝樓根（天花粉），而后者用略弱的葛根。也可以根據(jù)學(xué)生的掌握程度，聯(lián)系《傷寒論》的芍藥甘草湯。芍藥甘草湯見《傷寒論》第29 條，可酸甘化陰，主治津液不能濡養(yǎng)筋脈導(dǎo)致的“腳攣急”。曹穎甫《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》載：“四嫂（十一月十三日）足遇多行走時(shí)則腫痛，而色紫，始則右足，繼乃痛及左足。天寒不可向火，見火則痛劇。故雖甚惡寒，必得耐冷。然天氣過冷，則又痛。眠睡至浹晨，而腫痛止，至夜則痛如故。按歷節(jié)病足亦腫，但腫常不退，今有時(shí)退者，非歷節(jié)也。惟痛甚時(shí)筋攣，先用芍藥甘草湯以舒筋?！惫鹬旧戆炙?、甘草，與桂枝、生姜一同也可以治療筋脈拘攣，如太陽(yáng)病原本就有“頭項(xiàng)強(qiáng)痛”的主癥?？梢岳斫鉃?，太陽(yáng)中風(fēng)僅見“頭項(xiàng)強(qiáng)痛”，桂枝湯就可以治療；較為嚴(yán)重，見“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”，需要加葛根以生津舒筋的作用；更為嚴(yán)重，見到痙病的“身體強(qiáng)，幾幾然”時(shí)，就需要用栝樓根。

總之，從《傷寒論》 原有知識(shí)出發(fā)，逐步引申到《金匱要略》新知識(shí)，有利于學(xué)生完成學(xué)習(xí)的正遷移。

2.2 從《傷寒論》到《金匱要略》臨床技能的正遷移 在中醫(yī)專業(yè)本科教學(xué)體系中，《傷寒論》課程以六經(jīng)辨外感病為教學(xué)內(nèi)容，以訓(xùn)練學(xué)生整合理、法、方、藥知識(shí)，訓(xùn)練辨證論治臨床應(yīng)用技能為目的，為《金匱要略》等后續(xù)課程的基礎(chǔ)。在訓(xùn)練辨證論治臨床技能方面，《傷寒論》與《金匱要略》課程各有偏重。前者重主癥、病機(jī)分析及方證相應(yīng)的決策模式，而后者在此基礎(chǔ)上更提出“治未病”（包括防范疾病傳變、防范藥物損傷及間接治療等內(nèi)容［3］）、治療策略選擇等原則。二者本為一體而偏重不同，在教學(xué)時(shí)需要聯(lián)系、區(qū)分，以達(dá)到正遷移的作用。

臨床決策技能的正遷移，需要以問題為引導(dǎo)，引發(fā)思考，在原有思維定勢(shì)或模式基礎(chǔ)上引入、建立新的模式，并在課上反復(fù)重復(fù)、課后加強(qiáng)練習(xí)。如用《傷寒論》“主癥-病機(jī)-方證相應(yīng)”模式，痙病栝樓桂枝湯證當(dāng)為太陽(yáng)中風(fēng)表虛的桂枝湯證見筋脈失于津液濡養(yǎng)的“身體強(qiáng)，幾幾然”栝樓根證。依照這個(gè)思路解釋該方原文“太陽(yáng)病，其證備”當(dāng)為太陽(yáng)中風(fēng)、有汗表虛證當(dāng)備，見“身體強(qiáng)，幾幾然”，故用桂枝湯加栝樓根解肌祛風(fēng)、生津舒筋。如果把《金匱要略》治未病原則添加到這個(gè)模式中，對(duì)該方證及原文就會(huì)有更為深入的理解。

首先，分析《傷寒論》決策模式存在的問題，如方證相應(yīng)、以方測(cè)證，栝樓桂枝湯證當(dāng)為有汗的太陽(yáng)中風(fēng)證，而原文未明確說明有汗還是無汗，注家有的認(rèn)為有汗、有的認(rèn)為無汗。

第二，分析問題、解決問題。原文對(duì)于關(guān)鍵癥狀沒有明確說明有無，應(yīng)當(dāng)作沒有更為合理。一方面是關(guān)鍵癥狀應(yīng)當(dāng)說明，另一方面是原文給出的癥狀是有限的，而沒有給出的是無限的，不可隨意臆測(cè)、添加。如果肯定這條原文無汗，就必須解釋桂枝湯何以能治療無汗證?，F(xiàn)在一般的理解，太陽(yáng)病無汗、表實(shí)為太陽(yáng)傷寒麻黃湯證，而太陽(yáng)病有汗、表虛為太陽(yáng)傷寒桂枝湯證，故有“有汗用桂枝，無汗用麻黃”之說。其實(shí)未必。桂枝湯主治有兩種情況，一是典型的太陽(yáng)中風(fēng)有汗表虛證，另一是太陽(yáng)傷寒出現(xiàn)氣津、正氣不足的表現(xiàn)，雖然無汗，也用桂枝湯。只要確定栝樓桂枝湯原文提示了正氣或津液損傷、不足，就可以確定其為桂枝湯應(yīng)用的第二種情況。原文只說“太陽(yáng)病，其證備”，證即癥狀，未言脈備，故其后云：“脈反沉遲”?！秱摗返?0 條：“脈浮緊者，法當(dāng)身疼痛，宜以汗解之。假令尺中遲者，不可發(fā)汗。何以知然？以榮氣不足，血少故也?！憋@然，此條“脈反沉遲”為“榮氣不足，血少”，屬于不可用麻黃湯發(fā)汗、可以用桂枝湯解表的情況。

第三，由具體問題拓展為普適的模式?！懊}反沉遲”，提示不可用麻黃湯發(fā)汗、可以用桂枝湯解表，這是因?yàn)槁辄S湯發(fā)汗峻猛，在“榮氣不足，血少”情況下，導(dǎo)致發(fā)汗太過損傷陽(yáng)氣或陰液的風(fēng)險(xiǎn)過大，不如用相對(duì)柔和的桂枝湯發(fā)汗解表，更為穩(wěn)妥。也就是說，原文中栝樓桂枝湯證用桂枝湯的原因，不是典型的太陽(yáng)中風(fēng)有汗的表虛證，而是“脈反沉遲”的情況下，麻黃湯風(fēng)險(xiǎn)太大而不方便使用。怎么把風(fēng)險(xiǎn)因素整合到疾病診治的決策過程中去？《金匱要略》“治未病”理論包括這些內(nèi)容。該書第一篇第一條“上工治未病者何也”，其中，“治未病”的內(nèi)容包括防范疾病傳變、防范藥物損傷及間接治療等原則［3］。將這個(gè)原則整合到《傷寒論》“主癥-病機(jī)-方證相應(yīng)”模式中，再去掉“方證相應(yīng)”，就形成了更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臎Q策模式——“主癥-病機(jī)-未病-整合”的《金匱要略》模式。栝樓桂枝湯證的原文可以理解為：第一，“太陽(yáng)病，其證備”，提示疾病系外感風(fēng)寒、侵襲太陽(yáng)經(jīng)而成，典型證有太陽(yáng)傷寒麻黃湯證和太陽(yáng)中風(fēng)桂枝湯證2 種可能，這是疾病發(fā)生的總體病機(jī)。第二，“身體強(qiáng)，幾幾然”是本條主癥，也是診斷痙病的關(guān)鍵。其病機(jī)包含津液不足的因素，需要考慮應(yīng)用麻黃湯的風(fēng)險(xiǎn)，如果風(fēng)險(xiǎn)太大，即使無汗，也需要用桂枝湯替換麻黃湯。第三，“脈反沉遲，此為痙”，這是風(fēng)險(xiǎn)提示?！懊}反沉遲”提示麻黃湯風(fēng)險(xiǎn)太大，該條無論有汗無汗，均應(yīng)用桂枝湯?！按藶榀d”，不去區(qū)分剛痙、柔痙，再次提示本條無汗也用桂枝湯的特殊性和潛在的風(fēng)險(xiǎn)。第四，整合前面三步，最后的方劑為栝樓桂枝湯。

去除方證相應(yīng)的原因在于，方證相應(yīng)、以方測(cè)證的基礎(chǔ)是臨床表現(xiàn)、方劑的治法結(jié)構(gòu)均與證的病機(jī)結(jié)構(gòu)對(duì)應(yīng)。在這個(gè)分析過程中，《金匱要略》“治未病”即防范疾病傳變、防范藥物損傷及間接治療等原則被忽略；如果將“治未病”的這些原則加入其中，方劑結(jié)構(gòu)與病機(jī)或臨床表現(xiàn)就不再對(duì)應(yīng)，方證相應(yīng)僅可應(yīng)用于“治未病”原則可以忽略的典型證，而對(duì)于該原則不可以忽略的非典型證，以方測(cè)證就不能揭示原文思路。

3 防范從《傷寒論》到《金匱要略》的負(fù)遷移

學(xué)習(xí)遷移基于相似性［4］，而負(fù)遷移多由于將“相似性”誤解為“相同”?！秱摗放c《金匱要略》的相似性毋庸置疑，二者原本為一部著作，在后世醫(yī)家不斷注釋、闡發(fā)的過程中逐漸形成的兩門不同的學(xué)科，各自有不同的診治體系與教學(xué)任務(wù)。無論在理法方藥的具體知識(shí)，還是在疾病診治的決策模式上，二者在原著體系內(nèi)相同，而在現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)教學(xué)體系內(nèi)“相似”。在實(shí)際教學(xué)與研究中，兩門學(xué)科的差異多被忽略，這是知識(shí)從《傷寒論》到《金匱要略》出現(xiàn)負(fù)遷移的主要原因。其結(jié)果，要么使得《金匱要略》課程失去特色，要么使學(xué)生難辨是非、思維混亂。解決的策略，可以采用實(shí)例遷移學(xué)習(xí)方法［5］，將學(xué)生熟悉的《傷寒論》類似的知識(shí)放入《金匱要略》診治體系中分析，用后者的方法挖掘出新的知識(shí)，以展示二者之間的差異。

3.1 防范陳述性知識(shí)從《傷寒論》到《金匱要略》的負(fù)遷移 兩門課程有大量重復(fù)方劑與藥物。然而，同一方劑或藥物在不同辨證體系中，其病機(jī)、治法意義不同。如忽視2 個(gè)體系之間的差異，會(huì)導(dǎo)致知識(shí)的負(fù)遷移。如大承氣湯，為瀉下劑，寒下，具有峻下熱結(jié)之功效，在《傷寒論》六經(jīng)辨證中治療陽(yáng)明腑實(shí)證，在《金匱要略》痙病篇治療里實(shí)熱證痙病。有教材忽略兩個(gè)體系差異，用六經(jīng)辨證分析，認(rèn)為痙病該方證為陽(yáng)明痙病，這與原文不符。該條原文“痙為病，胸滿口噤，臥不著席，腳攣急，必齘齒，可與大承氣湯”，并無大承氣湯證的臨床表證。顯然，這里“以方測(cè)證”又被濫用。

如上方證相應(yīng)與不應(yīng)分析，大承氣湯的應(yīng)用也有典型與不典型之分。其典型證為陽(yáng)明腑實(shí)證，見“胃中有燥屎五六枚”，大便不通，脘腹痞滿，腹痛拒按，按之則硬，甚或潮熱譫語(yǔ)，手足濈然汗出，舌苔黃燥起刺，或焦黑燥裂，脈沉實(shí)；非典型證，也有“少陰三急下”等，陽(yáng)明腑實(shí)證不甚明顯，但里實(shí)燥熱已經(jīng)耗傷少陰陰液的危急重癥，大承氣湯急下存陰、留人治病，為權(quán)宜之計(jì)。痙病該方證亦為危急重癥。原文為一系列痙病重癥發(fā)病的敘述，如“臥不著席”，古人有“離席一掌亡”的記敘［6］。故知，痙病該方證與“少陰三急下”類似，并非一般的大承氣湯證。

3.2 防范技能性知識(shí)從《傷寒論》到《金匱要略》的負(fù)遷移 兩門課程的臨床決策模式不同。若忽略其差異，也會(huì)導(dǎo)致技能操作上的負(fù)遷移。如痙病第二個(gè)方劑葛根湯亦見于《傷寒論》條：31“太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無汗，惡風(fēng)，葛根湯主之?！备鸶鶞晒鹬勇辄S、葛根組成。用《傷寒論》“主癥-病機(jī)-方證相應(yīng)”模式分析，該方為“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”的葛根證，見于無汗的太陽(yáng)傷寒麻黃湯證，直接推導(dǎo)應(yīng)該用麻黃湯加葛根來治療，而不是葛根湯。清代醫(yī)家陳修園解釋沒有選擇麻黃湯的原因是“惡其太峻”，擔(dān)心麻黃湯作用峻猛、風(fēng)險(xiǎn)太大，所以用桂枝湯來代替。這與前面栝樓桂枝湯證無論有汗無汗均用桂枝湯、不用麻黃湯的道理是一致的。故而用《金匱要略》新的“主癥-病機(jī)-未病-整合”決策模式來分析這個(gè)原文會(huì)更順暢。第一步，“太陽(yáng)病”，說明疾病由外感風(fēng)寒而成。第二步，“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”，太陽(yáng)經(jīng)氣不利，一方面由風(fēng)寒邪氣阻閉，另一方面由筋脈失于津液濡養(yǎng)導(dǎo)致，可以用葛根散邪氣、生津液。第三步，“無汗，惡風(fēng)”見于“太陽(yáng)病”，提示用麻黃湯治療，而與津液不足的“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”同見，提示麻黃湯風(fēng)險(xiǎn)太大，可用桂枝湯替代麻黃；又考慮到桂枝湯發(fā)汗作用不足，故再加回麻黃。第四步，整合前三步，最后的處方為桂枝湯加麻黃、葛根，即葛根湯。

延續(xù)這個(gè)思路分析痙病葛根湯原文，以加強(qiáng)新模式的掌握。痙病葛根湯原文：“太陽(yáng)病，無汗而小便反少，氣上沖胸，口噤不得語(yǔ)，欲作剛痙，葛根湯主之?！钡谝徊?，“太陽(yáng)病，無汗而小便反少，氣上沖胸”提示全身病機(jī)為太陽(yáng)傷寒、營(yíng)衛(wèi)郁遏，典型情況為麻黃湯證。第二步，“口噤不得語(yǔ)”是主癥，也提示津液不足。陽(yáng)明經(jīng)環(huán)口唇，“口噤不得語(yǔ)”由陽(yáng)明經(jīng)失于津液濡養(yǎng)引起，可以用葛根散邪、升津，起陰氣、舒緩陽(yáng)明經(jīng)的筋脈。第三步，“口噤不得語(yǔ)，欲作剛痙”，一方面提示津液不足，應(yīng)用麻黃湯的風(fēng)險(xiǎn)較大，需要換為桂枝湯。另一方面，剛痙無汗，“小便反少，氣上沖胸”均提示營(yíng)衛(wèi)郁遏較為嚴(yán)重，桂枝湯發(fā)汗作用相對(duì)不足，需要將麻黃再加回來。第四步，整合前三步，麻黃湯易為桂枝湯再加麻黃、葛根，即葛根湯。

4 培養(yǎng)學(xué)生 《金匱要略》 學(xué)習(xí)遷移方式

4.1 指導(dǎo)學(xué)生善于將遷移運(yùn)用到《金匱要略》學(xué)習(xí)中 不同學(xué)習(xí)之間必然具有某種共同的要素或成分，才會(huì)促進(jìn)學(xué)習(xí)遷移的產(chǎn)生。因此，在《金匱要略》教學(xué)中，教師要善于發(fā)現(xiàn)學(xué)生已有知識(shí)和新知識(shí)間的共同要素，并利用這些共同要素促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)遷移的產(chǎn)生。除《傷寒論》外，《黃帝內(nèi)經(jīng)》《方劑學(xué)》《中藥學(xué)》等教材也是該課程學(xué)習(xí)中遷移的知識(shí)基礎(chǔ)。教師根據(jù)不同班級(jí)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力與學(xué)習(xí)程度，調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度，促進(jìn)積極、主動(dòng)的探索性思考，充分利用學(xué)生既有思維定勢(shì)，構(gòu)建新的思維定勢(shì)，完善其認(rèn)知結(jié)構(gòu)；利用學(xué)術(shù)史知識(shí)，構(gòu)建或復(fù)原《傷寒論》六經(jīng)辨證體系，幫助學(xué)生利用相似的情景追憶學(xué)習(xí)過的知識(shí)，并通過新舊內(nèi)容的對(duì)比解決學(xué)習(xí)中遇到的難題。當(dāng)然，教師控制學(xué)習(xí)內(nèi)容的難易程度與學(xué)習(xí)的節(jié)奏是其中的關(guān)鍵。學(xué)習(xí)內(nèi)容難度過大時(shí)，很難發(fā)生學(xué)習(xí)遷移，主要是因?yàn)閷W(xué)習(xí)者沒有相關(guān)知識(shí)基礎(chǔ)，即使在課程中老師聯(lián)系了有關(guān)知識(shí)，學(xué)習(xí)者也無法將其與現(xiàn)在所學(xué)知識(shí)進(jìn)行對(duì)比。相反，當(dāng)學(xué)習(xí)內(nèi)容的難度適合學(xué)習(xí)者時(shí)，學(xué)習(xí)遷移就容易發(fā)生。《金匱要略》課程教師可以考慮從熟悉《傷寒論》、注重類方、區(qū)分異同、結(jié)合《金匱》學(xué)家驗(yàn)案4 個(gè)方面入手，激發(fā)學(xué)生興趣，提升其學(xué)習(xí)效果。

4.2 新模式的刻意訓(xùn)練 為掌握新知識(shí)，尤其是新的臨床決策模式，促進(jìn)從《傷寒論》到《金匱要略》知識(shí)與技能的遷移，需要設(shè)計(jì)課后作業(yè)。如應(yīng)用《金匱要略》新的“主癥-病機(jī)-未病-整合”決策模式進(jìn)行原文分析，作為課后作業(yè)留給學(xué)生；內(nèi)容為《金匱要略》 新知識(shí)與《傷寒論》舊知識(shí)；微信群交作業(yè)，要求手寫，不接受電子本；每日重復(fù)寫一次、交一次，標(biāo)明日期，以完成刻意練習(xí)；最后統(tǒng)計(jì)、評(píng)判，計(jì)入該課程形成成績(jī)。

結(jié)語(yǔ)：總之，利用學(xué)習(xí)遷移理論進(jìn)行《金匱要略》課程教學(xué)設(shè)計(jì)，充分利用學(xué)生《傷寒論》課程已經(jīng)學(xué)習(xí)的知識(shí)及掌握的技能，促進(jìn)二者之間知識(shí)的正遷移，防范負(fù)遷移，構(gòu)建以學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)為核心的教學(xué)模式，不僅對(duì)提高該課程教學(xué)質(zhì)量，還是推動(dòng)《金匱要略》科學(xué)研究都有積極意義。