呼吸病學(xué)、結(jié)核病學(xué)

武漢市涂陽肺結(jié)核患者耐藥率及耐藥譜分析

周美蘭，陳梓，王堅杰，等

摘要：目的：耐藥結(jié)核病持續(xù)威脅著結(jié)核病控制工作已取得的進展，特別是耐多藥結(jié)核病（MDR-TB）。眾所周知，耐藥結(jié)核病的患病率與已治療的患者數(shù)量有關(guān)，治療失敗患者可能有更高的耐藥率。武漢市過去從未系統(tǒng)地開展新患者、復(fù)治涂陽（復(fù)發(fā)、返回和其他）、治療失敗患者（初治失敗、復(fù)治失敗和治療3月末痰涂片陽性的新患者）的痰培養(yǎng)和藥物敏感性試驗（簡稱“藥敏試驗”）調(diào)查研究，缺乏該類患者的耐藥確切數(shù)據(jù)。本文對上述3類患者進行痰培養(yǎng)、菌型鑒定和藥敏試驗，分析不同登記分類涂陽肺結(jié)核患者的耐藥（特別是MDR-TB）特點，了解耐藥的危險因素，為制定耐藥結(jié)核?。ㄌ貏e是MDR-TB）控制策略提供參考。方法：對痰涂片陽性的新患者、復(fù)治（復(fù)發(fā)、返回和其他）和治療失?。ǔ踔问?、復(fù)治失敗和治療3月末痰涂片陽性的新患者）3類患者收集2份痰標本進行培養(yǎng)，用比例法進行6種抗結(jié)核藥物[異煙肼（H，INH）、利福平（R，RFP）、乙胺丁醇（E，EMB）、鏈霉素（S）、卡那霉素（Km）、氧氟沙星（Ofx）]敏感性試驗。2006年12月至 2012年 3月進行痰培養(yǎng)的涂陽肺結(jié)核患者2110例，培養(yǎng)陽性1947例（92.3%）；經(jīng)藥物敏感性試驗和菌型鑒定，結(jié)核分枝桿菌感染1800例（92.5%）。結(jié)果：1800例結(jié)核分枝桿菌感染者中總耐藥794例（44.1%，794/1800），其中單耐藥結(jié)核?。⊿DR-TB）244例（13.6%，244/1800）、多耐藥結(jié)核?。≒DR-TB）155例（8.6%，155/1800）、耐多藥結(jié)核病395例（21.9%，395/1800），耐多藥結(jié)核病檢出率明顯高于單耐藥結(jié)核病和多耐藥結(jié)核?。é?＝43.4，χ2＝123.6，P＜0.01）。新患者、復(fù)治及治療失敗 3類患者單耐藥結(jié)核病檢出率分別為11.9%（57/480）、14.4%（159/1107）及 13.1%（28/213），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.33，P＝0.85）；3類患者多耐藥結(jié)核病檢出率分別為 5.4%（26/480）、9.8%（109/1107）及9.4%（20/213），復(fù)治與治療失敗多耐藥結(jié)核病檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.04，P＝0.84），但高于新患者（χ2＝8.53，P＝0.01）；3類患者耐多藥結(jié)核病檢出率分別為14.4%（69/480）、22.5%（249/1107）及36.2%（77/213），經(jīng)χ2檢驗，治療失敗患者耐多藥結(jié)核病檢出率高于復(fù)治和新患者（χ2＝17.92，χ2＝42.07，P＜0.01）。1800例結(jié)核分枝桿菌感染者中利福平、鏈霉素、乙胺丁醇、異煙肼、氧氟沙星、卡那霉素的耐藥率分別為 26.9%（485/1800）、26.9%（484/1800）、11.6%（209/1800）、10.4%（188/1800）、9.4%（169/1800）、1.5%（27/1800）。244例單耐藥結(jié)核病患者中異煙肼、鏈霉素、利福平、氧氟沙星、乙胺丁醇和卡那霉素的耐藥率分別為32.8%（80/244）、30.7%（75/244）、18.9%（46/244）、16.0%（39/244）、0.8%（2/244）和 0.8%（2/244）。155例多耐藥結(jié)核病患者有18種耐藥譜，其中耐異煙肼-鏈霉素（HS）和耐利福平-鏈霉素（RS）的比例最高，分別為47.7%（74/155）和12.9%（20/155）；21.9%（34/155）的患者至少耐3種藥物。395例耐多藥結(jié)核病患者有14種耐藥譜，耐異煙肼-利福平-鏈霉素（HRS）和耐異煙肼-利福平-乙胺丁醇-鏈霉素（HRES）比例最高，分別為33.7%（133/395）和18.0%（71/395）。耐多藥結(jié)核病耐3種以上藥物者336例（85.1%，336/395），其中廣泛耐藥結(jié)核?。╔DR-TB）16例（4.1%，16/395），耐多藥結(jié)核病并發(fā)氧氟沙星耐藥者106例（26.8%，106/395）。結(jié)論：武漢市涂陽肺結(jié)核患者耐藥檢出率高；耐多藥結(jié)核病檢出率明顯高于單耐藥結(jié)核病和多耐藥結(jié)核病；耐藥成因復(fù)雜，耐藥譜呈多樣性和復(fù)雜性，耐3種及以上抗結(jié)核藥物的患者比例較高，治療難度大，對結(jié)核病控制規(guī)劃構(gòu)成威脅?？刂颇退幗Y(jié)核病疫情已經(jīng)成為武漢市結(jié)核病防治規(guī)劃的重要內(nèi)容之一，對發(fā)現(xiàn)的耐多藥結(jié)核病實施免費治療政策，其中合理治療方案、規(guī)范化管理、社會支持和人文關(guān)懷策略是關(guān)鍵措施。

來源出版物：中國防癆雜志，2013，35(2):97-102

入選年份：2017

128例脊柱結(jié)核耐藥患者的臨床分析

秦世炳，董偉杰，蘭汀隆，等

摘要：目的：分析脊柱結(jié)核病灶中結(jié)核分枝桿菌的菌型和耐藥特點，探討脊柱結(jié)核發(fā)生耐藥的原因和處理方法。方法：搜集首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院 2005年1月至2012年1月確診為脊柱結(jié)核的住院患者1057例，回顧性分析其結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)結(jié)果、藥物敏感性試驗（藥敏試驗）結(jié)果、抗結(jié)核治療方案、手術(shù)方法和療效等。其中男性573例，女性484例，年齡1～85歲，平均（40.9±19.0）歲；其中96例通過穿刺，961例通過外科手術(shù)，獲得病灶中的膿液及干酪樣物，以無淀粉改良羅氏培養(yǎng)基進行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)，硝基苯甲酸（PNB）生長試驗、28℃生長試驗、耐熱觸媒試驗確定結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群，確定的結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群再進行噻吩-2-羧酸肼（TCH）培養(yǎng)基生長試驗、硝酸還原試驗和煙酸試驗確定菌種菌型，同時再以絕對濃度間接法進行藥敏試驗；對于耐藥脊柱結(jié)核患者根據(jù)藥敏試驗結(jié)果給予保持4種以上敏感的抗結(jié)核藥物的聯(lián)合應(yīng)用，療程不少于18個月，耐多藥結(jié)核?。∕DR-TB）患者的療程為24個月或以上。同時在抗結(jié)核藥物治療有效的基礎(chǔ)上，給予擇期行脊柱結(jié)核病灶徹底清除、植骨、內(nèi)固定手術(shù)。結(jié)果：在1057例脊柱結(jié)核患者中，結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性128例，陽性率約為12.1%，菌種菌型鑒定128例均為結(jié)核分枝桿菌。在128例結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性患者中，男性71例，女性57例，年齡5～80歲，平均（41.5±19.0）歲；初治患者 78例，復(fù)治患者 50例；耐兩種及以上抗結(jié)核藥物的患者 53例，約占培養(yǎng)陽性患者的41.1%；其中MDR-TB患者21例，約占培養(yǎng)陽性患者的 16.4%，且均為復(fù)治患者；耐藥以耐一線抗結(jié)核藥物異煙肼、利福平及鏈霉素最多，分別為22例、26例、27例，約占培養(yǎng)陽性患者的 17.2%，20.3%及21.0%；利福平、利福噴丁及鏈霉素的高濃度耐藥情況嚴重，分別為26例、20例、25例，占相應(yīng)藥物耐藥菌株中的 100%，76.9%，92.6%。所有脊柱結(jié)核患者在保持4種以上敏感的抗結(jié)核藥物聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，行脊柱結(jié)核病灶徹底清除、植骨、內(nèi)固定手術(shù)，并且抗結(jié)核藥物治療予以足夠的療程，均獲得臨床治愈。結(jié)論：脊柱結(jié)核病灶中結(jié)核分枝桿菌耐藥以一線抗結(jié)核藥物（異煙肼、利福平、鏈霉素、利福噴?。橹鳎投嗨幖怪Y(jié)核以復(fù)治患者為主，即以獲得性耐藥為主。因此盡早獲得脊柱結(jié)核患者的耐藥特點及藥敏試驗結(jié)果，選擇有效的抗結(jié)核治療方案并結(jié)合合理的手術(shù)方法是治愈結(jié)核病的關(guān)鍵，有助于預(yù)防耐多藥結(jié)核病的發(fā)生和發(fā)展。

來源出版物：中國防癆雜志，2013，35(5):299-304

入選年份：2017

一線抗結(jié)核藥物肝損害的研究現(xiàn)狀

賈忠，吳晶，馬建軍，等

摘要：藥物性肝損害是使用抗結(jié)核藥物過程中常見的不良反應(yīng)，不僅可以造成不規(guī)律抗結(jié)核治療，嚴重的可能直接導(dǎo)致患者死亡。這意味著治療失敗，并增加耐藥結(jié)核病的發(fā)生率。抗結(jié)核藥物異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇作為治療肺結(jié)核的一線抗結(jié)核藥物，單用或聯(lián)合應(yīng)用均會導(dǎo)致肝損害，發(fā)生率從2.5%～34.9%不等。單獨使用異煙肼治療10%～20%的患者在治療后2個月內(nèi)血清轉(zhuǎn)氨酶升高，但絕大多數(shù)停藥后能自行恢復(fù)。單獨使用利福平治療出現(xiàn)肝損害者約 1.1%且多發(fā)生于基礎(chǔ)肝病患者。乙胺丁醇的不良反應(yīng)主要為視力障礙和關(guān)節(jié)腫痛，引起轉(zhuǎn)氨酶升高者極少。臨床上乙胺丁醇一般不單獨使用，都是與利福平、異煙肼聯(lián)合使用。乙胺丁醇在聯(lián)合使用時有引發(fā)嚴重肝損害的風(fēng)險。異煙肼與利福平聯(lián)合應(yīng)用，肝損害發(fā)生率明顯高于兩藥單用。乙胺丁醇、異煙肼和利福平聯(lián)合應(yīng)用并不增加后兩者的肝損害發(fā)生率。國內(nèi)報道三藥聯(lián)用僅有2.7%的肝損害發(fā)生率，且發(fā)生肝損害的患者中有1/3伴有乙型肝炎病毒感染?？菇Y(jié)核藥物致肝損害機制相當復(fù)雜，有些尚不完全清楚。大多數(shù)對抗結(jié)核藥物劑量有依賴性，也有藥物超敏反應(yīng)引起。異煙肼代謝形成肼及單乙酰衍生物與其導(dǎo)致肝損害有關(guān)。特別是慢乙酰化者的肝損害發(fā)生率要高于快乙?；?。此外，異煙肼還具有肝藥酶抑制作用，使其他藥物體內(nèi)半衰期延長，反應(yīng)性代謝物不能及時清除。利福平可引起多種類型的超敏反應(yīng)。在間歇、大劑量用藥患者的血清中多數(shù)可測到利福平抗體。其中 Ⅳ型超敏反應(yīng)也可導(dǎo)致肝損害。吡嗪酰胺肝損害的作用機制尚不明確，其損害程度呈劑量依賴性。大多數(shù)研究認為主要危險因素有年齡、性別、營養(yǎng)狀況、嗜酒、慢乙?；z傳表型、肝病毒攜帶者及嚴重結(jié)核病患者。原則上，發(fā)生藥物性肝損害時應(yīng)立即停用相關(guān)藥物。但常規(guī)抗結(jié)核治療通常采用多藥聯(lián)合的方案，往往難以判斷是哪一種或幾種藥物引起的肝功能異常。另一方面，目前可供替換一線藥物的抗結(jié)核藥物很少。反復(fù)中斷正規(guī)抗結(jié)核治療可能會導(dǎo)致結(jié)核分枝桿菌產(chǎn)生耐藥。為能有效應(yīng)對可能出現(xiàn)的肝損傷，臨床醫(yī)生應(yīng)對如下幾點提高重視。首先，當出現(xiàn)肝功能異常時，應(yīng)加強患者的生化指標監(jiān)測，確定是否是一過性的異常。第二，確定監(jiān)測頻率和周期。目前常規(guī)監(jiān)測方法為：在開始抗結(jié)核治療的前個2月，每周或每2周檢查1次，以后再根據(jù)情況延長檢查間隔時間。主要觀測指標為谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素水平。第三，制定特殊人群如老年人、兒童的監(jiān)測方案。因此，建立肝功能監(jiān)測模式，評估誘發(fā)肝損害的危險因素，可提高醫(yī)生的防控意識，有效控制抗結(jié)核藥物引起的肝損害發(fā)生率。

來源出版物：中國防癆雜志，2013，35(6):468-471

入選年份：2017