軟堅(jiān)湯的臨床應(yīng)用舉隅

張明霞 王澤民 李艷娜

（1 北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腫瘤科，北京 100010；2 中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院腫瘤科，北京 100010；3 北京市朝陽區(qū)豆各莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科，北京 100010）

軟堅(jiān)湯為已故名醫(yī)施今墨老先生的經(jīng)驗(yàn)方［1］，施今墨先生早在20世紀(jì)20年代就常用軟堅(jiān)湯治療多種疾病，每每可取得較好的效果，后此方由孫一民老先生發(fā)揚(yáng)光大，臨床上用于治療胃柿石癥［2］、膽結(jié)石［3］、闌尾包塊及睪丸結(jié)核［1］等，效果顯著。余在臨床診療中，結(jié)合其方解，進(jìn)一步擴(kuò)大軟堅(jiān)湯應(yīng)用范圍，亦效若桴鼓?，F(xiàn)將其應(yīng)用舉隅總結(jié)如下，以饗同道。

1 軟堅(jiān)湯

軟堅(jiān)湯原方組成為瓦楞子30 g（醋煅），海浮石12 g（醋煅），杭白芍30 g（醋炒），柴胡9 g（醋炒），陳皮9 g，枳殼9 g，桔梗6 g，香附9 g，水煎服。

施老擅于應(yīng)用藥對，軟堅(jiān)湯即為典型。方中瓦楞子、海浮石為“施氏藥對”，同為軟堅(jiān)消頑痰要藥，兩藥同用，具有軟堅(jiān)散結(jié)、消積化癥之功；白芍酸斂，柔肝緩急，配合柴胡辛散，疏肝解郁，兩者相伍，可助散結(jié)，同時亦有行氣止痛之功。陳皮、枳殼、桔梗亦為一組藥，桔梗性升，枳殼性降，陳皮理氣，一升一降一理，相互配合，調(diào)理脾胃氣機(jī)升降，斡旋中州，加香附理氣寬中，功效更著。柴胡更有引經(jīng)作用，使藥效直達(dá)肝經(jīng)，全方配伍，對肝經(jīng)循行部位的腫塊、癥瘕均有奇效。

2 軟堅(jiān)湯的臨床應(yīng)用

2.1 乳腺增生結(jié)節(jié) 郝某，女，32歲。2017年8月29日初診，主訴：經(jīng)前乳房脹痛1年?；颊咦?年前開始月經(jīng)來潮前即出現(xiàn)乳房脹痛，持續(xù)3~7 d，待月經(jīng)結(jié)束后可緩解，未特殊重視，1個月前超聲檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)乳腺增生，右側(cè)乳腺外上象限2個低回聲結(jié)節(jié)（1.2 cm×1.2 cm×0.4 cm，0.5 cm×0.5 cm×0.4 cm），患者平素月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)量偏少，痛經(jīng)（＋）。脾氣急躁，二便調(diào)，眠欠佳，舌淡暗苔薄白，脈弦。中醫(yī)診斷為乳癖病，辨證為肝氣郁滯，血瘀痰阻，治以舒肝活血，軟堅(jiān)散結(jié)，全方如下：醋柴胡12 g，陳皮9 g，瓦楞子30 g，海浮石12 g，香附10 g，白芍15 g，法半夏9 g，茯苓10 g，桂枝10 g，炙甘草5 g，莪術(shù)20 g，三棱10 g，當(dāng)歸10 g，夏枯草15 g，瓜蔞15 g，蒲公英30 g，服用3周后患者月經(jīng)來潮，訴自覺痛經(jīng)較前有所減輕，月經(jīng)量有增加，繼續(xù)服用本方3個月，經(jīng)期停服，2018年1月8日復(fù)診，復(fù)查乳腺超聲：右側(cè)乳腺僅可見1個低回聲結(jié)節(jié)（0.5 cm×0.6 cm×0.5 cm）。

按語：現(xiàn)代人生活壓力的增大以及飲食習(xí)慣的改變，致使乳腺增生結(jié)節(jié)的發(fā)病率越來越多，其多好發(fā)于中青年育齡期女性。目前研究認(rèn)為，內(nèi)分泌功能紊亂是該病發(fā)生的主要誘因［4］。西醫(yī)通常認(rèn)為治療該病最有效的方法就是切除結(jié)節(jié)，避免乳腺增生結(jié)節(jié)進(jìn)一步發(fā)展誘發(fā)其他乳腺疾病。乳腺增生結(jié)節(jié)屬于中醫(yī) “乳癖”范疇，究其發(fā)生原因，多與肝氣郁結(jié)、脾虛失運(yùn)、氣滯血瘀有關(guān)，治療原則當(dāng)以疏肝理氣、軟堅(jiān)散結(jié)。本方守疏肝散結(jié)大法，在軟堅(jiān)湯基礎(chǔ)上加瓜蔞、蒲公英清熱解毒，消癥散結(jié)，三棱、莪術(shù)、當(dāng)歸活血化瘀，共奏疏肝理氣、活血散結(jié)之功，療效滿意，使患者免受手術(shù)之苦。

2.2 甲狀腺結(jié)節(jié) 李某，男，28歲。2017年1月16日初診，1個月前單位體檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)，大小25 mm×20 mm，T1-rads3級，未行手術(shù)治療，求診于中醫(yī)?；颊哐手谐Ｓ刑挡灰卓瘸?，晨起明顯，余無明顯不適，納可寐安，二便調(diào)。舌暗有瘀點(diǎn)、苔薄白，脈沉細(xì)?；颊邚氖禄ヂ?lián)網(wǎng)工作，平常工作較忙，常熬夜加班。來診后查甲功五項(xiàng)無異常。中醫(yī)診斷：癭病（痰瘀互結(jié)），治以疏肝活血，理氣化痰，全方如下：醋柴胡12 g，陳皮10 g，瓦楞子30 g，海浮石18 g，桔梗6 g，香附10 g，白芍15 g，枳殼10 g，法半夏9 g，浙貝母15 g，玄參15 g，桃仁10 g，紅花10 g，川芎10 g。同時囑患者起居有節(jié)，放松心情。

2017年2月3日復(fù)診：自覺咽中有痰減輕，訴咽干，加梔子10 g。后隨癥加減繼續(xù)服用，2017年4月17日復(fù)診：患者再次復(fù)查甲狀腺超聲：左側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)縮小，大小約10 mm×16 mm。

按語：甲狀腺結(jié)節(jié)是當(dāng)前臨床上常見的一種甲狀腺疾病，該病的發(fā)病率及檢出率逐年增加，其中良性居多，其發(fā)生多與遺傳及自身免疫環(huán)境有關(guān)?？蓺w屬于中醫(yī)學(xué)“癭病”范疇［5］。癭病的發(fā)生多與情志相關(guān)，早期多因情緒、起居等原因致 “氣郁”，最終導(dǎo)致 “血郁”和 “痰郁”，氣滯、痰凝、血瘀壅結(jié)頸前，發(fā)為癭病。治療疏肝解郁，化痰散結(jié)，活血化瘀。治療仍以軟堅(jiān)湯為主方，加浙貝母、玄參取消瘰丸之意，加大化痰散結(jié)之功，與瓦楞子和海浮石共同解決 “痰郁”，加桃仁、紅花、川芎加大活血化瘀之功解決 “血郁”。桔梗、枳殼、陳皮、香附疏肝理氣兼化痰，解決 “氣郁”，桔梗兼有引藥上浮達(dá)病所之功，最終效果良好。

2.3 肝惡性腫瘤 患者劉某，男，60歲，既往有乙型肝炎病史30余年，因右脅肋部隱痛1月余就診于望京醫(yī)院發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位（6 cm×8 cm），AFP升高，腹部增強(qiáng)CT提示肝癌可能性大，后行穿刺病理示肝細(xì)胞型肝癌。患者不愿行介入及手術(shù)治療，故轉(zhuǎn)求助于中醫(yī)?；颊?017年3月19日初診癥見：脅肋部隱痛不適，無黃疸，納差，大便時偏干，小便正常。西醫(yī)診斷：肝惡性腫瘤。中醫(yī)診斷：肝積。治療宜清熱解毒，疏肝散結(jié)。處方：醋柴胡12 g，陳皮10 g，瓦楞子30 g，海浮石15 g，桔梗6 g，香附10 g，白芍20 g，枳殼10 g，當(dāng)歸15 g，白花蛇舌草30 g，半枝蓮30 g，土茯苓30 g，鱉甲30 g（先煎），穿山甲6 g，焦三仙各10 g。后患者堅(jiān)持服藥，隨癥加減，2018年1月15日隨診：患者一般情況可，進(jìn)食好，無明顯不適，行腹部CT肝內(nèi)占位同前，未見明顯增大，未見轉(zhuǎn)移灶。

按語：肝癌多是由于臟腑氣血虧虛，加六淫邪毒、七情內(nèi)傷、飲食失宜或外傷等病因，造成血瘀、痰阻，再與外來毒邪相互膠結(jié)，日久積聚成塊。該患者是病理確診為肝癌的患者，未行手術(shù)及介入、化療等治療，正氣尚存于內(nèi)，治療上以清熱解毒、軟堅(jiān)散結(jié)抗腫瘤為主，在軟堅(jiān)湯基礎(chǔ)上加鱉甲、穿山甲大力消癥破結(jié)，加入焦三仙健脾和胃改善食欲，同時加入白花蛇舌草、半枝蓮、土茯苓等清熱解毒確有抗腫瘤療效之品。該患者服藥近1年，腫瘤未有進(jìn)一步發(fā)展。

3 總結(jié)

消法是中醫(yī)治療八法之一?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸皥?jiān)者軟之”“堅(jiān)者削之”“結(jié)者散之”。施老創(chuàng)建軟堅(jiān)湯，治療多種有形結(jié)聚之證，臨床上用該方治療乳腺、甲狀腺、肝臟各種良惡性腫瘤效果均佳。方中關(guān)鍵就是瓦楞子、海浮石這兩味藥物起到了決定性的作用。瓦楞子味咸，性平，歸肺、胃、肝經(jīng)，功效：消痰化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)，制酸止痛。海浮石味咸，性寒，歸肺、腎經(jīng)，功效：清肺火，化老痰，軟堅(jiān)。兩藥合用，有較好的化痰軟堅(jiān)之功。而這兩味藥在應(yīng)用時必須要用醋同煅，方可起到最佳療效，這是必須要注意的。另外，軟堅(jiān)湯還有香附、桔梗、枳殼等一派理氣藥物，柴胡更是作為肝經(jīng)引經(jīng)藥物，因此尤其對肝經(jīng)循行部位，如乳腺、甲狀腺、肝臟等部位的腫物結(jié)節(jié)效果明顯，異病同治，殊途同歸。臨床應(yīng)用軟堅(jiān)湯，治療乳腺結(jié)節(jié)時可加用夏枯草、瓜蔞、蒲公英，治療肝臟腫瘤可加用鱉甲、穿山甲、八月札，治療甲狀腺結(jié)節(jié)可加用桃仁、紅花、川芎。結(jié)合軟堅(jiān)湯方解，亦可辨證加減用于子宮、前列腺、睪丸等其他肝經(jīng)循行部位，此方面臨床經(jīng)驗(yàn)尚少，以后臨床中可進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)。