診斷學實驗教學改革的探索※

劉惠敏 劉樂平 彭 婷 劉平安 張國民*

（1 湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院臨床技能中心，湖南 長沙 410007；2 湖南中醫(yī)藥大學教務處，湖南 長沙 410007）

診斷學是醫(yī)學生學習臨床知識的入門課以及今后進入臨床至終身都要應用的重要課程，如何對現(xiàn)有的教學模式進行改革、激發(fā)學生自主學習的興趣是診斷學教學一直探討的問題［1］。診斷學包括問診、體格檢查、實驗室檢查、輔助檢查等，診斷學實驗教學尤為重要，是診斷學的核心部分。科學技術日新月異，教師傳授的傳統(tǒng)方法在臨床上極易被取代，而現(xiàn)在臨床上使用的新技術大多都需待到學生步入臨床后才能學習，這樣傳統(tǒng)的教學方法與臨床實際脫節(jié)，存在著諸多不足之處，因而教學效果欠佳［1］。筆者常年擔任診斷學教學工作，為了提升學生自主學習能力，提高教師課堂教學效果，創(chuàng)新教學模式，對診斷學實驗教學做出了以下分析以及思考。

1 傳統(tǒng)診斷實驗學教學的模式與弊端

診斷學是從基礎醫(yī)學過渡到臨床醫(yī)學的重要課程，此課程的學習關系到醫(yī)學生的職業(yè)規(guī)劃、行醫(yī)習慣與工作態(tài)度、職業(yè)素養(yǎng)的養(yǎng)成等，是各門臨床課程的重要基礎，但是現(xiàn)在傳統(tǒng)診斷實驗學教學仍以理論授課為主，重理論，輕實踐，與臨床脫節(jié)嚴重，并且實踐課時少，每組人數(shù)多，缺乏陽性體征病人，學生沒有直觀印象，普遍動手能力較弱，將理論與實踐結合的能力較差，與培養(yǎng)全面發(fā)展的現(xiàn)代醫(yī)學人才的要求相差較遠。我們應當保持原有扎實理論知識的基礎上，探索實踐教學新方法，以培養(yǎng)學生的動手能力、臨床思維能力為改革重要目標。

2 培養(yǎng)臨床思維能力是診斷學實驗教學的關鍵

診斷實驗學與臨床緊密聯(lián)系，是臨床醫(yī)生分析疾病最基礎的理論，是臨床醫(yī)生最重要的基本功之一。診斷學的診斷包括病種、急慢、病原、病因、輕重的診斷，因此臨床上每個過程都會聯(lián)系到診斷可能出現(xiàn)不同的病因導致相似的檢查結果，因此臨床醫(yī)生不能僅通過單一的檢查結果做出判斷，應該結學［3］。診斷學實驗提供的信息大多為離體后的生物現(xiàn)象和結果，臨床上合多項檢驗結果以及病人的實際情況進行綜合分析，這對臨床醫(yī)生提出了很高的要求［4］。因此，在教學階段，診斷學實驗對臨床思維的培養(yǎng)極為重要［5］。例如，大多數(shù)細菌感染會導致機體外周血中性粒細胞增加，但是極少數(shù)細菌并不會使中性粒細胞增加反而會使淋巴細胞增加。這是因為胞外寄生菌和胞內寄生菌各自的特殊性所致，胞外寄生菌使中性粒細胞增加，而胞內細胞導致淋巴細胞增加［6］。同時，臨床檢查是對離體標本進行檢查，藥物影響、飲食改變和作息等多個因素均會干擾到結果，有時結果范圍會波動較大［7］。診斷學實驗課具有其獨特性，在教學過程中不能讓學生對診斷指標死記硬背，應該培養(yǎng)他們的臨床思維，具體問題具體分析，教學過程中教師要把診斷的思路敘述清楚。

3 實用性與先進性相結合 現(xiàn)狀與前沿相結合

隨著科學技術的迅速發(fā)展，多媒體技術成為教學中不可或缺的手段。多媒體技術具有處理信息、儲存信息、呈現(xiàn)信息及快速播放等功能，極大的提高了教學效率［8］。廣泛應用多媒體課件，給學生最直觀的感受，加深了學生對知識點的理解和記憶，教學過程中教師也能傳遞更多信息，并且有更多精力指導個別有疑問的學生［9］。例如在講授“胸廓、肺及胸膜的檢查”時，作者增添了當前國內外有關的圖文資料，使學生對該檢查有了更深入的認識，不僅拓展了學生的知識面，也是一次良好的自我教育。當教學內容過于抽象時，通過播放立體三維圖形、視頻等，將抽象的概念可視化，有利于學生對難點內容的把握。通過先進的教學方法，學生接受了傳統(tǒng)課堂中感受不到的信息，顯著地提高了信息傳授的質量［10］。應用互聯(lián)網(wǎng)將多媒體教學融進診斷學實驗課程中，不斷促進深化診斷學實驗教學改革。

4 以器官-系統(tǒng)為導向的課程模式

臨床醫(yī)學教育的目的就是讓醫(yī)學生融會貫通基礎與臨床的問題，最終順利的走向臨床。1985年，哈佛醫(yī)學院施行了“新途徑”課程，旨在提升學生的終身自主學習能力，將臨床經(jīng)驗融入到基礎科學課程中。2006年，“新途徑”有了進一步的改進，在已有的基礎上，提供了更多更深入的學術項目的機會。自以器官-系統(tǒng)為導向［11］的課程模式提出以來，世界上很多醫(yī)學院都采用了該方法［12］，香港大學自1997年起開始就采用以器官-系統(tǒng)為導向的教學方法，使香港醫(yī)學教育進行了一次革命性的轉變。近年來，包括西安交通大學、第四軍醫(yī)大學及廣州醫(yī)科大學等也先后采取了這種方法［13］。本校診斷學教研室結合已有的教學經(jīng)驗及教學特色，將以器官-系統(tǒng)為導向的課程模式融入到PBL教學中。傳統(tǒng)的診斷學實驗教學是以學科為中心的教學，將各部分內容分塊，逐一介紹，缺少聯(lián)系。本教研室依據(jù)以器官-系統(tǒng)為導向的理念，將多個單獨的實驗診斷綜合為一個器官-系統(tǒng)的實驗診斷，例如將《風濕性疾病》《免疫缺陷病與免疫增殖病的實驗診斷及《變態(tài)反應性疾病的實驗診斷》綜合為免疫系統(tǒng)實驗診斷的教學，并且從一個風濕病病例切入，進行教學講解。通過將分散的模塊以一個整體來敘述，使學生對抽象的思維轉變到臨床思維上來，“獨學而無友，則孤陋而寡聞”，通過PBL小組教學，學生間相互討論，相互合作等方式共同提高。

5 教學方法上應用LBL和PBL雙軌教學模式

LBL（lecture-based learning） 即傳統(tǒng)講授式教學方法［14］，是以教師在課堂講授書本上的知識為主的填鴨式講課方式，教師一昧地按照教學大綱內容要求逐章講授教學，學生不能充分地思考，而是死記硬背，這種方式存在著許多弊端。PBL（problem-based learning） 即問題式學習方法，由美國教授Barrows于1969年首次提出，主要是以教師提出問題并做引導，學生為中心自主學習的教學方法，又稱為案例教學法［15］。PBL是在意識到LBL不足的基礎上提出的創(chuàng)新的方法，也是當前西方國家的醫(yī)學院校最常使用的方法［16］。PBL教學方法通常是教師準備病案以及問題作為課堂的開端，并提供一些與病案有關的相關書籍、資料和網(wǎng)址，讓5~6名同學組成一個學習小組，互相討論進行診斷，并結合教材中的相關理論自主學習疾病的病因、發(fā)病機制以及最新的研究進展，來解決教師提出的問題。這種方法不僅引導啟發(fā)學生思考、分析問題并且對之前學習的知識也進行復習，還能了解到關于該疾病的前沿信息。能全面的提高學生的學習能力，有效地掌握知識［17］。單純的PBL教學法也有局限的地方，有的學生由于習慣了傳統(tǒng)的教學方法，對新的模式有畏懼感，學生在自學的時候了解了關于疾病的全局，但難以掌握重點和難點，缺乏理論知識的系統(tǒng)學習，加上我國人口基數(shù)大、學生多，教師不能照顧到每一個學生，因此PBL與LBL雙軌教學是比較符合我國國情的教學方法［18］。目前許多歐美國家的醫(yī)學院在教學過程中不只是PBL教學法，還增授了許多書本內容，PBL與LBL雙軌教學是在通過教師的授課，學生打下良好基礎后，再以小組討論的形式來解決教師精心設計的案例。PBL聯(lián)合LBL雙軌教學模式已嘗試運用到婦產科學、皮膚性病學、兒科教學中，并取得了較好的效果，有調查問卷顯示，大部分學生認可雙軌教學模式，因此，我們在診斷學教學中也運用此方法，創(chuàng)新教學模式。

6 標準化病人 （SP）在教學與考核中的應用

標準化病人（standardized patient，SP） 又稱為模擬病人（simmulated patient），指經(jīng)過培訓后，非臨床醫(yī)療專業(yè)的輕癥患者或正常人，比較準確地表現(xiàn)各種疾病的臨床癥狀、體征，并準確描述病史，具有被檢查者、評估者和指導者三種功能，是現(xiàn)在國際流行的教學新方法，標準化病人直觀、形象，并且能夠很好地緩解目前臨床實踐資源匱乏的現(xiàn)狀，能夠公平、有效、真實、客觀地考核測試，有助于醫(yī)學生臨床思維能力的培養(yǎng)和鍛煉。

我們嘗試使用在實驗教學與考核中，應用SP結合PBL的教學模式，探索其科學性和可行性。向社會招募SP，選擇具有高中以上文化程度，溝通表達能力強、有奉獻精神的18~65歲成年人參加培訓。選擇急腹痛、嘔吐、咳嗽、痛經(jīng)等幾種常見內外婦兒病癥，由具備豐富臨床和教學經(jīng)驗的醫(yī)學專家，根據(jù)教學大綱編寫教學案例，同時制定統(tǒng)一的評分標準。聘請SP教育專家及臨床專家教授進行授課，反復演練劇本。培訓結束后對所有SP進行考核，考核合格者頒發(fā)證書。

將學生分為6個學習小組（每組8人），由學生對SP進行30分鐘病史詢問，SP按照劇本設計回答學生問題，然后組內討論，討論完畢，教師和SP總結指出學生的優(yōu)點和不足，指導學生如何與病人良好溝通，示范正確的問診方法和技巧，最后對一些共性問題和疑難問題進行總結歸納與分析。

在部分問診考核中嘗試應用SP，以SP對考生綜合表現(xiàn)的自身感受作為評分依據(jù)，總分10分，滿分有以下5點：（1）態(tài)度友好，讓病人感到舒服有安全感、值得信任；（2）認真傾聽病人陳訴，不隨意打斷；（3）耐心回答病人提問；（4）告知病人初步診斷和進一步要做的診療計劃；（5） 語言流暢通順，通俗易懂。4分為：（1）態(tài)度較差，難以讓人信任；（2） 能完成部分提問；（3）不關心病人及病人的提問；（4） 沒有告訴病人初步的診斷或進一步診療計劃；（5）語言不通順，難于聽懂。凡有態(tài)度惡劣、無法完成提問、完全無法令人信任等情況之一者均可判定為0分。

學生對SP在教學與考核中的應用表示極大的學習興趣，在問診技巧及醫(yī)患溝通能力等方面得到很大提高，增強了臨床思維能力?？傊?，SP+PBL的教學模式能調動學生學習的主動性和自覺性，大大提升問診實驗教學質量，在今后的教學中應廣泛應用下去。

7 考核方法的改革

基于診斷學實驗這門課是一門理論與實驗結合極為緊密的獨特性，我們摒棄一考定成績，多隨堂考，增加實驗操作比例。在以往的教學過程中，我們發(fā)現(xiàn)，保證考勤、要求課前預習，以及把握好課堂知識，這三點是學生學好診斷學實驗課程教師提高教學效果的必要因素。因此我們對診斷學的考核提出了多方面的要求，診斷學實驗占30分，其中考勤、課前預習及實驗操作各占10分，我們把課前預習的重點放在了理論上，只有課前掌握好了理論知識，才能更好的運用其于實驗操作中，要求每個同學在實驗之前詳細閱讀診斷學書以及實驗報告，并且每節(jié)課前寫一份預習提綱。平時分主要是參考實驗報告的完成情況和考勤情況，每次實驗完成后，都要求寫好實驗報告，強調書寫格式規(guī)范化，嚴格要求，對今后臨床生涯有積極的幫助。而實驗考核不能作為理論考試來對待，安排了專門的時間段進行考核，并結合了診斷學的特點，制定實驗考試的內容和方法以及評分規(guī)則，考前每位同學進行抽簽以保證考試內容不一樣，避免學生死記硬背，然后讓每位考生根據(jù)抽到的病例中的病史、癥狀、體征等各項資料綜合分析，將診斷結果寫下來。

具體做法是針對本科醫(yī)學生制訂診斷學技能操作標準，從中抽取一定數(shù)量、搭配合理的操作題目，制成題卡，令學生從50張考題卡中隨機抽取1張題卡，然后按照題卡上的題目進行實際操作，并口述操作要領，主考教師根據(jù)學生的實際操作、口述及醫(yī)德醫(yī)風規(guī)范情況等，按照評分標準進行現(xiàn)場評分，并當面向學生講明扣分的依據(jù)及應該注意的問題?？疾閮热莅ㄆ綍r實驗課堂提問、實驗操作技能掌握情況、實驗報告、出勤與課堂紀律、儀器使用維護情況等。最后將考試和考查成績結合起來，評出學生的臨床技能操作實驗課的總成績。總成績不及格者，給予一次考試補考機會，由于考核內容全面，涉及學生實驗和技能訓練的全過程，考核成績又偏重于操作能力，這就大大提高了學生學習的積極性和的主動性，學生親自動手的意識明顯增強，互教、互幫、互學的學習氛圍逐漸形成，從而促進了學生診斷學實驗操作技能水平的提高。

通過各個層次的考核，學生的觀察、分析和判斷能力都有了極大的提升，知識掌握的深度和廣度也有所提升。學生通過各個病例的分析，進行了有效的歸納，不懂的問題能夠及時解決，促進了學生的學習自主性。我們相信，在改革這條路上，隨著不斷地深入前進，考核方式的不斷改進，我們的教學成果會更充分、有效地展現(xiàn)出來。

學期末對51名學生對診斷學實驗教學方法改革進行了問卷調查，從自學能力、表達能力、創(chuàng)新能力、團隊協(xié)作能力、學習興趣五個方面，對學生的綜合能力進行了問卷調查。結果顯示大多數(shù)學生都認為自己的綜合能力有所提高，甚至顯著提高。見表1。

表1 對診斷學實驗教學方法改革問卷調查 [例(%)]

6 討論

圖1 診斷學實驗教學改革模式

通過分析傳統(tǒng)診斷實驗學教學的模式與弊端，針對診斷學實驗課臨床實踐與理論聯(lián)系極為緊密的獨特性，我們加強了學生的臨床思維培養(yǎng)，融入先進的多媒體教學，以器官-系統(tǒng)為導向、LBL和PBL雙軌教學、標準化病人在教學與考核中的應用、改善考核方法等改革（見圖1），有助于診斷實驗學的教學形式從傳統(tǒng)的條塊分割狀結構轉變?yōu)榱Ⅲw網(wǎng)狀體系，有利于提高學生對診斷學實驗課學習的主動性，提高分析和診斷疾病的能力［19］。合理的運用臨床病例，有效的結合基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學，對臨床醫(yī)學生的培養(yǎng)有著積極作用。新時期對醫(yī)學生的素質有著更高的要求，若醫(yī)學生缺乏臨床思維能力的訓練，缺乏主動探索研究精神、缺乏對現(xiàn)代信息傳媒工具的掌握，是難以適應未來信息型、學習型、知識經(jīng)濟型的社會。同時對醫(yī)學院校的教學要求也制訂了更高的標準，醫(yī)學院校要配合實施全面的素質教育，培養(yǎng)全面的醫(yī)學人才，以適應醫(yī)學迅速發(fā)展，促進社會和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。