從肝脾論治諸濕腫滿的臨證分析*

林莉娟 張金付*

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肝病科，福建 三明 365001）

1 中醫(yī)之脾

中醫(yī)的“脾”歸屬五臟，“胃”歸屬六腑。脾與胃互為表里而相互聯(lián)系。近代名醫(yī)惲鐵樵在《群經(jīng)見(jiàn)智錄》里說(shuō)：“內(nèi)經(jīng)言五行配以五臟，其來(lái)源于天之四時(shí)。臟有五，而時(shí)僅四，故以六月為長(zhǎng)夏，以配脾”［1］。長(zhǎng)夏是春夏與秋冬之交，在陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)里認(rèn)為，春夏屬陽(yáng)，秋冬屬陰，長(zhǎng)夏是陰陽(yáng)之交，而長(zhǎng)夏其主氣為濕，故脾與濕應(yīng)。

2 諸濕腫滿 皆屬于脾

在《素問(wèn)·至真要大論》里，其“病機(jī)十九條”中談及“諸濕腫滿，皆屬于脾”。即身體內(nèi)一切水液聚集之病都和脾相關(guān)。脾因在陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)中屬陰土，故其陽(yáng)氣易衰，陰氣易勝，水濕又為脾所運(yùn)化，故水濕之邪侵襲人體最容易傷及脾陽(yáng)。脾之陽(yáng)虛不但可引起內(nèi)生濕邪，同時(shí)也可為外濕所困?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽(yáng)，揆度以為常也?！奔粗杆涸谌梭w的代謝過(guò)程。假若脾的功能受損，水液代謝障礙，極易引起水濕停聚為害，這可從“脾為氣機(jī)升降之樞紐”這一特性加以解釋。氣機(jī)不順，水液運(yùn)行不暢，留而為邪。清代醫(yī)家黃元御在《四圣心源》中說(shuō)：“中氣者，陰陽(yáng)升降之樞紐，所謂土也。樞軸運(yùn)動(dòng)，清氣左旋，生而化火，濁氣右轉(zhuǎn)，降而化水”［2］。脾胃在五行學(xué)說(shuō)中屬土，在三焦理論中居中焦，脾之氣左升，胃之氣右降，脾主升清，胃主降濁，脾胃是全身氣機(jī)運(yùn)行的樞紐，若脾胃升降相宜則一身氣機(jī)順暢?！端貑?wèn)·刺禁論篇》曰：“肝生于左，肺藏于右，而脾為之使”。水液的運(yùn)行、輸布、排泄過(guò)程離不開(kāi)肺的調(diào)節(jié)和疏導(dǎo)，又因在人體位置中肺居上而膀胱居下，藉三焦而相互聯(lián)系共司行水之功［3］。若脾虛而其轉(zhuǎn)樞失常，則肺氣不能調(diào)暢三焦氣機(jī)，三焦水道不通，則水濕停而為邪。在氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)中，清陽(yáng)之氣隨脾氣上升而上輸，肝腎之氣亦伴隨脾氣上行。若脾虛不能升清，腎氣不能并之上行而滯留，膀胱失去腎的氣化，開(kāi)闔失司，則極容易引起水濕停聚。因而肺與膀胱對(duì)水濕的調(diào)節(jié)，又離不開(kāi)脾為氣機(jī)升降樞紐的特性，究其根本，諸濕腫滿，皆和脾有關(guān)。

3 諸濕引發(fā)腫滿

脾為濕土，喜燥惡濕，這是由脾和濕的本質(zhì)所決定的。脾本身為濕土，脾虛則極易生濕，而濕為陰邪?！捌湫灾貪徨?，易阻滯氣機(jī)，遏傷陽(yáng)氣，過(guò)濕則困脾，脾陽(yáng)受到遏制，水濕運(yùn)化功能障礙，發(fā)為身重腫滿等”［4］。脾虛不能運(yùn)化水濕，水濕停聚在皮膚則發(fā)身腫，水濕停聚于腹中則發(fā)而為滿，因此由“脾虛”而生“濕”，又由“諸濕”引發(fā)“腫滿”。所以“諸濕”是“腫滿”的主要病因，而“脾虛”為根本。

4 臨證分析

4.1 臌脹 臌脹是指腹部脹滿，腹壁青筋顯露的病癥，其機(jī)制為肝、脾、腎功能失調(diào)，氣滯、血瘀、水停于腹中。對(duì)于臌脹，北京名老中醫(yī)關(guān)幼波教授的醫(yī)案中有這樣一則案例［5］：患者張某某，男，35歲。初診日期：1992年4月10日。3年前開(kāi)始腹脹，身倦乏力，消瘦，下肢浮腫，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查肝脾腫大，有腹水，曾大吐血1次，診斷為肝硬化腹水伴上消化道出血。就診時(shí)癥見(jiàn)：兩脅脹滿、腹脹胸悶、納寐差、頭痛易怒、尿黃少。查體：身體消瘦，舌苔稍白質(zhì)暗紅，脈沉滑，肝于劍下三指，質(zhì)中偏硬，腹水征明顯，腹壁靜脈怒張，腹圍92 cm，下肢出現(xiàn)可凹性水腫。輔助檢查：麝香草酚濁度試驗(yàn)15單位，白球蛋白比2.7/3.2，谷丙轉(zhuǎn)氨酶560單位。結(jié)合以上病史、體征、輔助檢查，不難診斷此患者已是處于肝硬化失代償期，出現(xiàn)腹水，亦即中醫(yī)內(nèi)所指臌脹之病。關(guān)老辨證為脾氣虧虛、水瘀內(nèi)停，以麩炒白術(shù)、黨參、生黃芪健脾益氣為主；白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血柔肝；木香、香附、青皮疏肝行氣開(kāi)瘀；橘紅、杏仁、王不留行、澤蘭、牛膝、赤芍、紅花活血化瘀；厚樸、大腹皮寬中消脹；生姜、車前子溫脾行水；佐以茵陳、酒黃芩、蒲公英、敗醬草清熱利濕解毒。服1個(gè)月藥后腹圍減為80 cm，移動(dòng)性濁音消失。在按此方加減服用3個(gè)月后肝功能：轉(zhuǎn)氨酶正常，麝香草酚濁度試驗(yàn)12單位，白球蛋白比值3.8/2.35。前后共治1年，腹水消退，肝大消失，病情穩(wěn)定。關(guān)老此方中扶正為主，利水為輔，以無(wú)形之氣勝有形之水。此案例讓我們認(rèn)識(shí)到只要辨證得當(dāng)，恰如其分的運(yùn)用“諸濕腫滿，皆屬于脾”的理論，臌脹之病也可從脾論治。

4.2 水腫 水腫是指體內(nèi)水液潴留，泛溢肌膚的病癥，其發(fā)病機(jī)制為肺、脾、腎、三焦功能障礙引起水液代謝的失調(diào)。正如《景岳全書(shū)·腫脹》篇所指：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之?。凰ㄎ吠?，故其制在脾；今脾虛則土不制水而反克”［6］。劉渡舟醫(yī)案中有這樣一則關(guān)于水腫的案例［7］：患者王女士，41歲。初診日期：1993年1月29日。平素因工作原因長(zhǎng)久保持站立，現(xiàn)雙腿出現(xiàn)水腫，以左下肢更為嚴(yán)重，指凹征明顯，兩腿酸軟無(wú)力，伴有自汗、短氣、乏力、帶下量多，小便頻數(shù)量少。查體：神色萎靡，面色 白，舌淡胖、邊有齒痕、苔白潤(rùn)，脈象浮而無(wú)力。劉老先生辯此證為氣虛夾濕，水濕客于肌腠，予防己黃芪湯加減益氣固表，利水消腫。方中黃芪、白術(shù)、茯苓健脾祛濕、益氣固表；防己祛風(fēng)行水、利濕消腫；生姜、大棗、炙甘草顧護(hù)脾胃等。服藥兩周后，患者雙下肢水腫消退，氣力較前增加。擬上方加黨參，又服用一周，水腫全部消退，亦不乏力，舌脈恢復(fù)正常，病情緩解。本醫(yī)案下肢水腫伴有汗出、氣短、身重、脈浮等，呈現(xiàn)出一派“風(fēng)水表虛”癥侯，是由肺脾氣虛，衛(wèi)氣不固，濕邪內(nèi)犯所致。而防己黃芪湯其作用在于健脾益氣固表，滲利水濕。水腫兼濕滯宜燥濕行氣，其治在脾［8］。清代醫(yī)家張秉成亦指出：“脾旺則運(yùn)化行而清濁分，其清者為氣為血，為津?yàn)橐?，濁者，則為汗為溺，而分消矣，則知治水當(dāng)以實(shí)脾為首務(wù)也”［9］。

4.3 濕邪 人體感受外界濕氣或者脾虛由內(nèi)生濕皆可導(dǎo)致濕邪為患。臨床上常見(jiàn)的濕邪為病，皆可從脾而治。近代北京名醫(yī)施今墨先生的臨床案例中有這樣一則［10］：患者朱某某，男，69歲。病已年余，大便溏泄，每日便次少則一、二次，多則五、六次，近來(lái)飯后自覺(jué)腹脹，腹部喜暖，余無(wú)不適，舌淡、苔白，六脈均沉軟。施老辨此證是脾胃虛寒之泄瀉。證由患者年高脾胃素虛，不能運(yùn)化水濕，水濕匯聚于腸道而成泄瀉；谷食不能得脾胃運(yùn)化，故食后自覺(jué)腹脹；久瀉傷及脾陽(yáng)，故腹部喜暖；舌淡，苔白，六脈沉軟皆其征。其主藥以山藥、黨參、蒼術(shù)炭、白術(shù)炭健脾祛濕，輔以干姜炭溫運(yùn)脾陽(yáng)，蠶砂和胃化濁，厚樸寬中下氣，茯苓滲濕止泄，血余炭利尿?qū)駨男”愣?，加用御米殼配伍以上中藥炭化?lái)加強(qiáng)澀腸止泄之力。服藥四劑后，大便次數(shù)較前明顯減少，日1次，仍溏。再以此方加減服用四劑后，溏泄緩解。此病人由脾虛生內(nèi)濕引起泄瀉，予健脾祛濕之法行之有效。研究證明對(duì)脾虛濕盛泄瀉患者采用健脾滲濕治療后，腸道中腸桿菌、腸球菌、乳桿菌及雙歧桿菌水平恢復(fù)至正常水平［11］。

5 小結(jié)

濕邪、水腫、臌脹之病等皆和脾有關(guān)，或因脾虛引起，或因邪氣困脾所致，或相兼導(dǎo)致。當(dāng)然，中醫(yī)理論注重整體觀念、辨證施治。針對(duì)不同疾病原因，其通過(guò)不同的發(fā)病機(jī)制，產(chǎn)生了不同的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)有不同的治療方法。因此，臨床上治療臌脹、水腫、濕邪等水濕停聚之邪要么從脾出發(fā)去治療，要么兼以考慮脾，健脾祛濕之法較為常用，既解決內(nèi)憂，又解決外患，這就是“病機(jī)十九條”里所講“諸濕腫滿，皆屬于脾”的恰當(dāng)運(yùn)用。然而諸濕腫滿之病可能與脾有關(guān)，但不一定全由脾決定其發(fā)病與否，其他臟腑受病，繼而影響脾也會(huì)產(chǎn)生這些病。臨床上要注意辨別臟腑病位，辨證施治，這正是中醫(yī)特色所在，不局限于固定的思維，單一的發(fā)病模式。

“諸濕腫滿，皆屬于脾”解釋了一切水濕停聚之邪都和脾有關(guān)，或由脾引起，或是病變過(guò)程中影響至脾，所以臨床治療中遇見(jiàn)水濕之邪要首先從脾入手。脾旺能運(yùn)化水飲，脾虛則水濕停聚。臨床上祛濕在用發(fā)散或者通利之時(shí)要常不忘加入健脾（此健脾包含溫陽(yáng)健脾，升陽(yáng)理脾，補(bǔ)益脾氣，運(yùn)脾健脾，芳香醒脾等法）以此才能達(dá)到事半功倍的效果。當(dāng)然，更為重要的是要把握中醫(yī)辨證論治的思維。